王玉敏　巴提拉　李進(jìn)平

[摘要] 該文探討糖化血紅蛋白的常見檢測(cè)技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制管理。對(duì)常見的檢測(cè)技術(shù)包括離子交換層析技術(shù)、電泳法、親和層析技術(shù)、免疫法、均相酶法和現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)檢驗(yàn)6種方法。進(jìn)行介紹，并提出實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理控制方法，主要包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室工作人員專業(yè)化相關(guān)培訓(xùn)、建立檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程、明確質(zhì)量管理的具體要求、構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化管理平臺(tái)等。

[關(guān)鍵詞] 糖化血紅蛋白;檢測(cè)技術(shù);質(zhì)量控制;管理

[中圖分類號(hào)] R446.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）02（c）-0079-02

慢性高血糖癥是糖尿病的主要臨床癥狀，長(zhǎng)期機(jī)體處于血糖高的狀態(tài)會(huì)造成患者的機(jī)體功能受到損害、臟器功能障礙甚至多種器官的衰竭[1]。糖尿病死亡率已躍升為我國疾病死亡的第3大死亡原因，我國目前糖尿病患者人數(shù)約4千萬且患病人數(shù)呈上升趨勢(shì)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)通過控制糖化血紅蛋白水平可以間接地治療糖尿病[3]，同時(shí)降低多種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率，如：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等。現(xiàn)今糖化血紅蛋白的檢測(cè)已經(jīng)作為鑒定糖尿病的一種方法，如何進(jìn)行正確的檢測(cè)，需要有嚴(yán)格的質(zhì)量控制管理方法?，F(xiàn)對(duì)我國常見的幾種糖化血紅蛋檢測(cè)方法以及質(zhì)量控制管理方法進(jìn)行如下報(bào)道。

1? 糖化血紅蛋白的常見檢測(cè)方法

離子交換層析技術(shù)。這種方法主要通過電荷的差異對(duì)糖化血紅蛋白進(jìn)行分析。利用緩沖液將糖化血紅蛋白所帶的陽離子置換出來，再根據(jù)峰值下的面積計(jì)算糖化血紅蛋白占總血紅蛋白的比例。這種方法受溫度、pH值、血脂、膽紅素等外界因素的干擾。通過近幾年在檢測(cè)技術(shù)方面的不斷提高，在精確度方面已經(jīng)取得了很大的改善，但是在非特異性方面還是存在一些問題，如仍然會(huì)受到氨基甲?；⒀t蛋白變異體和乙?；t蛋白的影響。目前已經(jīng)將高通量的高效液相色譜法和低壓系統(tǒng)HPLC法引入到臨床。現(xiàn)在臨床上存在幾種常見的檢測(cè)方法：①離子交換層析法。離子交換層析法已經(jīng)成為美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃的實(shí)驗(yàn)室參考方法。②電泳法。這種方法在上世紀(jì)80年代就已經(jīng)出現(xiàn)了，原理也是通過電荷的不同將糖化血紅蛋白與非糖化血紅蛋白進(jìn)行分離。與離子交換層析技術(shù)相比，這種方法不受pH以及溫度等影響且精密度較高。但是這種方法對(duì)樣本量的要求比較高，且分析時(shí)間較長(zhǎng)，因此在臨床上已經(jīng)很少使用。③親和層析技術(shù)。這種方法主要是針對(duì)結(jié)構(gòu)的不同進(jìn)行分析。這種方法主要是利用糖化血紅蛋白的離子與硼酸陰離子的特殊反應(yīng)而設(shè)計(jì)的，這種檢測(cè)的結(jié)果是“總”糖化血紅蛋白，這種方法不受溫度、尿毒癥、HbF等因素的干擾，精密度較高但檢測(cè)結(jié)果變異性較大。④免疫法。這種檢測(cè)方法在1978年就有相關(guān)文獻(xiàn)做過介紹[4]，但產(chǎn)品直到1988年才出現(xiàn)。這種方法的發(fā)展基于單克隆抗體技術(shù)的運(yùn)用，最早是英國Dako公司研制出的單克隆抗體，用酶免疫（EIA）原理進(jìn)行檢測(cè)。這種方法的精密度較好且與其他方法也有良好的相關(guān)性。但是一旦糖化血紅蛋白的第6位氨基酸發(fā)生變異，它將不會(huì)被識(shí)別。對(duì)于這種變異發(fā)生的檢測(cè)，有許多研究學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，但是結(jié)果存在一定的偏倚[5-6]。⑤均相酶法。這是一種新型的檢測(cè)方法，原理是在蛋白酶的作用下反應(yīng)生成了過氧化氫，過氧化物酶顯色劑能夠與過氧化氫發(fā)生顯色反應(yīng)，這種顯色反應(yīng)可以被量化，通過測(cè)定吸光度值近而求出糖化血紅蛋白的百分濃度。

2? 糖化血紅蛋白檢測(cè)的質(zhì)量控制管理

2.1? 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室工作人員專業(yè)化相關(guān)培訓(xùn)管理

糖化血紅蛋白的檢測(cè)都是在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的，檢測(cè)人員的專業(yè)性對(duì)整個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果至關(guān)重要，因此要對(duì)實(shí)驗(yàn)室的工作人員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)。首先是理論上的培訓(xùn)，要熟練掌握實(shí)驗(yàn)的每個(gè)環(huán)節(jié)的具體操作步驟、注意事項(xiàng)、操作要點(diǎn)等。其次是操作技術(shù)的加強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)室的工作人員要經(jīng)過嚴(yán)格的操作考核才允許上崗。最后要增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室工作人員的質(zhì)控意識(shí)，了解質(zhì)控的各項(xiàng)規(guī)章制度并嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)制度，學(xué)會(huì)正確判斷質(zhì)控的結(jié)果，對(duì)失控情況能夠采取正確的處理措施。每個(gè)季度進(jìn)行一次考核，并對(duì)成績(jī)優(yōu)異者給予獎(jiǎng)勵(lì)，考核成績(jī)不合格者要定期提交學(xué)習(xí)筆記，直到下一次考核成績(jī)合格。

2.2? 建立檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作管理流程

建立檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)常規(guī)操作，規(guī)范質(zhì)控物品的使用和貯存。同時(shí)，選擇合適的室內(nèi)質(zhì)控樣本用于針對(duì)地區(qū)性的質(zhì)量控制。編寫糖化血紅蛋白項(xiàng)目的臨床實(shí)驗(yàn)室規(guī)范和相應(yīng)的操作規(guī)程和質(zhì)控規(guī)程。將標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程張貼在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的相關(guān)部位，方便檢測(cè)人員及時(shí)閱讀。

2.3? 明確質(zhì)量管理的具體要求

將質(zhì)控管理落實(shí)下去，每周做1次正常值和異常值的室內(nèi)質(zhì)控檢測(cè)，并將質(zhì)控的結(jié)果輸入質(zhì)控軟件中，對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行判斷，整理出失控的情況并加以分析，最后找出失控原因并做好糾正，將每個(gè)月質(zhì)控的結(jié)果進(jìn)行匯總并上報(bào)至當(dāng)?shù)厥信R床檢驗(yàn)中心，每年參加2次以上實(shí)驗(yàn)室的室間質(zhì)評(píng)。實(shí)驗(yàn)室成立管理小組，挑選出操作技術(shù)過硬，管理能力較強(qiáng)的人作為小組長(zhǎng)，將實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)人員進(jìn)行分組，交由小組長(zhǎng)直接分配管理。

2.4? 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化管理平臺(tái)

建立糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)公眾號(hào)，由專人管理、定期維護(hù)。定期在公眾號(hào)內(nèi)投放糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的相關(guān)內(nèi)容，定期組織網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)課程，推薦有助于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的相關(guān)鏈接，幫助大家學(xué)習(xí)。要求實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)人員每天將工作量進(jìn)行網(wǎng)上匯報(bào)，工作中的問題及時(shí)提出，每周將問題在微信群里進(jìn)行總結(jié)，再探討出解決辦法。

3? 討論

糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷中的常見應(yīng)用，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期糖尿病。同時(shí)糖化血紅蛋白還可以監(jiān)測(cè)糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，糖尿病常見的并發(fā)癥有糖尿病足、糖尿病腎病、心臟病等，降低糖化血紅蛋白的水平將有效降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。反之隨著糖化血紅蛋白的升高，神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和腎臟病變的發(fā)生幾率均增加。也有研究顯示[7]，糖化血紅蛋白是臨床中鑒別糖尿病冠心病和非糖尿病冠心病的重要標(biāo)準(zhǔn)。

有研究顯示[8]，在2008年和2009年糖化血紅蛋白室間評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為組間均值±20%。隨著檢測(cè)水平的提高，區(qū)域性質(zhì)控的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控頻次有所提高，2010年糖化血紅蛋白室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為組間均值±15%。經(jīng)過規(guī)范的質(zhì)量控制管理，臨床實(shí)驗(yàn)室的糖化血紅蛋白的檢測(cè)質(zhì)量有了一定的改進(jìn)。但這個(gè)結(jié)果與其他發(fā)達(dá)國家相比還有一定的差距。由此可見，我們?cè)谔腔t蛋白質(zhì)量控制管理上尚有很大發(fā)展空間。

我國雖然一直致力于糖尿病的臨床治療和并發(fā)癥的檢測(cè)，但是關(guān)于糖化血紅蛋白檢測(cè)的研究還是較國外晚很多，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢驗(yàn)方法，現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)和方法種類繁多，檢測(cè)出來的結(jié)果也存在較大的差異。同時(shí)有的檢測(cè)方法也受到血紅蛋白相關(guān)疾病、婦女妊娠、血液透析、溶血、重大器質(zhì)性疾病等多方面因素的影響。因此，為了保證糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，各級(jí)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T 461-2015）-糖化血紅蛋白檢測(cè)》的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)糖化血紅蛋白水平對(duì)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范治療和監(jiān)測(cè)的同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)該積極、認(rèn)真地做好糖化血紅蛋白檢測(cè)的質(zhì)量控制管理，提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)人員的專業(yè)水平，積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過室間質(zhì)量評(píng)價(jià)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的可靠性和可比性，建立標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)流程，制定明確的質(zhì)量管理?xiàng)l例。深信在不久的將來，針對(duì)國人的糖化血紅蛋白臨床檢驗(yàn)技術(shù)會(huì)逐步得到完善，并融入到國際標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程中。著眼未來，參考方法細(xì)則化、制備參考物質(zhì)、搭建參考實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，是未來我國糖化血紅蛋白檢測(cè)的發(fā)展之路，這對(duì)提高臨床實(shí)驗(yàn)室間的糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性具有重大的意義。此外通過中國的糖化血紅蛋白發(fā)展計(jì)劃可以推動(dòng)世界糖化血紅蛋白檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量管理的進(jìn)一步發(fā)展，為糖尿病的治療、診斷、血糖控制、療效觀察、并發(fā)癥控制等提供科學(xué)、準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果，從而更好地服務(wù)于糖尿病患者和廣大醫(yī)務(wù)工作者。

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