劉博 蘆恒

[摘要]醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為一種追尋道德實(shí)踐的實(shí)務(wù)工作，意識(shí)形態(tài)與社會(huì)價(jià)值對(duì)該職業(yè)的倫理抉擇起到重要的約制作用。在社會(huì)工作介入老年臨終患者的服務(wù)工作中，案主權(quán)利的實(shí)現(xiàn)受制于制度法規(guī)限定、家庭利益糾葛、社會(huì)價(jià)值觀念沖突和倫理環(huán)境異化等因素的影響，引致社工在實(shí)務(wù)工作中陷入倫理困境。為破解此種倫理困境，醫(yī)務(wù)社工可通過(guò)強(qiáng)化自身引導(dǎo)能力、推進(jìn)倫理觀教育和優(yōu)化倫理抉擇環(huán)境等途徑協(xié)力重塑新型老年臨終關(guān)懷倫理體系。

[關(guān) 鍵 詞]醫(yī)務(wù)社會(huì)工作? 臨終關(guān)懷? 倫理困境? 倫理抉擇

[中圖分類(lèi)號(hào)]C916? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-7672（2019）01-0065-09

臨終關(guān)懷是指針對(duì)臨終病人死亡過(guò)程的痛苦和由此產(chǎn)生的諸多問(wèn)題，為病人提供舒適的醫(yī)護(hù)環(huán)境、溫暖的人際關(guān)系和堅(jiān)強(qiáng)的精神支持，幫助病人完成人生的最后旅途，并給予家屬安慰和關(guān)懷的一種綜合性衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。①二十一世紀(jì)以來(lái)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加速，受困于年衰和疾病而進(jìn)入臨終期的老年人占據(jù)每年700萬(wàn)臨終患者的相當(dāng)比例，引起了醫(yī)療衛(wèi)生界和社會(huì)的普遍關(guān)注。由于老年臨終患者具有特殊的病理、生理、心理、社會(huì)和精神領(lǐng)域的照顧需求，基于單純的醫(yī)護(hù)姑息照料模式已經(jīng)難以使老年人及其家屬獲得滿意的臨終關(guān)懷服務(wù)，而體現(xiàn)現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)“生物—心理—社會(huì)—環(huán)境”多層面介入老年人臨終關(guān)懷的路徑恰與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的方法模式相契合，因此將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作納入老年人臨終關(guān)懷的過(guò)程可以極大地提升臨終關(guān)懷的效能。但受制于中國(guó)傳統(tǒng)的倫理觀念和醫(yī)療法規(guī)制度，使得本土化的醫(yī)務(wù)社工介入老年人臨終關(guān)懷過(guò)程存在著巨大的倫理困境與介入張力。本文正是在嘗試?yán)迩宕朔N困境的生成機(jī)制前提下重塑醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入老年臨終關(guān)懷的實(shí)踐路徑。

一、 醫(yī)務(wù)社工介入：回應(yīng)老年臨終關(guān)懷的倫理需求

現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變將患者的需求放到了首位，作為致力于緩解臨終老年患者的病痛，維護(hù)臨終患者尊嚴(yán)的老年“臨終關(guān)懷”事業(yè)的發(fā)展，離不開(kāi)家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)的倫理支持與情感關(guān)切。而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作由于自身獨(dú)特的工作手段和倫理定位，能更好地回應(yīng)老年臨終患者獨(dú)特的倫理訴求，為其提供更具針對(duì)性的服務(wù)。

（一） 老年臨終關(guān)懷的涵義與倫理訴求

1. 老年臨終關(guān)懷的內(nèi)涵與發(fā)展歷程

臨終關(guān)懷譯自英文“Hospice care”，港臺(tái)也將此概念譯為“善終服務(wù)”和“安寧照顧”，老年人臨終關(guān)懷即是指對(duì)生命時(shí)間有限（6個(gè)月之內(nèi)）的老年患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療及照料，對(duì)其生理、心理、精神、家屬等各方面提供全面關(guān)照與護(hù)理，以使臨終老年患者的生命獲得尊重，生命質(zhì)量得以提升，家屬身心健康得以維護(hù)的專(zhuān)業(yè)化服務(wù)。自1967年倫敦的Cicely Saunders博士創(chuàng)辦了全球首家以晚期癌癥患者為對(duì)象并開(kāi)展臨終關(guān)懷的“寧養(yǎng)院”以來(lái)的半個(gè)世紀(jì)，西方國(guó)家已形成了較為專(zhuān)業(yè)化的臨終關(guān)懷服務(wù)手段與倫理標(biāo)準(zhǔn)，這種專(zhuān)業(yè)化服務(wù)既不促進(jìn)也不延遲老年患者的死亡進(jìn)程，常由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、家屬和心理醫(yī)生等多方面人員共同參與。我國(guó)于上世紀(jì)八十年代末期效法西方經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始了本土化的臨終關(guān)懷服務(wù)，經(jīng)過(guò)三十余年的實(shí)務(wù)發(fā)展和理論研究，已明確了老年臨終關(guān)懷服務(wù)的對(duì)象范疇。即：第一，經(jīng)歷持續(xù)的自然衰老過(guò)程且各主要臟器趨于衰竭的老年人;第二，由于意外傷害導(dǎo)致生命垂危且無(wú)法治愈的老年患者;第三，無(wú)法治愈且需進(jìn)行姑息照顧的晚期癌癥患者和罹患長(zhǎng)期慢性病，預(yù)計(jì)存活時(shí)間有限的老年患者。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外老年臨終關(guān)懷服務(wù)主要通過(guò)醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)工作者的照顧減輕老年臨終患者的生理痛楚;通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員的心理支持和精神撫慰減輕老年患者的不安、焦慮、絕望等負(fù)面情緒;通過(guò)生命回顧和社會(huì)支持滿足老年患者的靈性需求。正是通過(guò)多元的照顧手段和專(zhuān)業(yè)化的工作方法，最終滿足老年臨終患者有尊嚴(yán)的生命長(zhǎng)度和獨(dú)特性的倫理訴求。

2. 老年臨終關(guān)懷的倫理訴求

老年臨終關(guān)懷服務(wù)從初創(chuàng)至今已逾半個(gè)世紀(jì)，早已由單純的醫(yī)護(hù)照料模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘瑢?duì)臨終老人靈性、情感、生理和社會(huì)等需求全息照顧的系統(tǒng)論模式，從關(guān)注患者的醫(yī)療需求轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)老年臨終患者生命意義的完整與尊嚴(yán)，這其中體現(xiàn)了對(duì)死亡倫理的充分尊重。當(dāng)人之死有如人之生一樣被人類(lèi)演繹為道德倫理的問(wèn)題之時(shí)，死亡已不單純是生命的終結(jié)，而成為了人類(lèi)文明的催化劑?？贾T國(guó)內(nèi)外學(xué)界的研究成果并結(jié)合筆者的調(diào)研結(jié)果，老年臨終關(guān)懷患者的倫理訴求主要體現(xiàn)在如下三個(gè)層面。（1）對(duì)生命尊嚴(yán)、神圣、質(zhì)量與價(jià)值的追求。隨著死亡觀的變遷，部分老年臨終患者已經(jīng)能夠接受死亡的到來(lái)，但是對(duì)臨終期間的生命尊嚴(yán)和情緒靈性具有更高的要求，要求以尊嚴(yán)、舒適、無(wú)痛苦的方式走完人生旅程。（2）對(duì)醫(yī)學(xué)倫理無(wú)傷原則和有利原則的渴求。醫(yī)學(xué)倫理的無(wú)傷原則以最大限度降低對(duì)象傷害為其目的，老年臨終患者對(duì)臨終期可能對(duì)身體心理產(chǎn)生進(jìn)一步傷害的過(guò)度醫(yī)療具有較大的抵觸情緒，更希望獲得傷害最小的臨終照料。有利原則則是老年臨終患者對(duì)自身社會(huì)保障能力、家屬的經(jīng)濟(jì)心理承受能力綜合考量之后而尋求于己最優(yōu)的臨終照料方案的渴望。（3）對(duì)臨終期人道原則和自主原則的企求?！独锼贡拘浴分兴岢尼t(yī)學(xué)的人道主義原則是在尊重病人的人格和權(quán)利前提下維護(hù)病人的利益和幸福的一種倫理理念，這種原則于臨終期的老年人而言是解決其生理心理特殊需求的最優(yōu)回應(yīng)。此外，臨終期的老年人更期望在滿足其作為患者應(yīng)享的知情權(quán)基礎(chǔ)上享有對(duì)自身治療生活安排的自主決定權(quán)。誠(chéng)然，老年臨終患者基于自身的倫理訴求實(shí)現(xiàn)進(jìn)路受制于醫(yī)療規(guī)制體系和傳統(tǒng)倫理觀念的雙重制約，存在著極大的實(shí)踐困境。這就需要在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新老年臨終關(guān)懷的介入模式和方法，以期有效回應(yīng)此種困境。

（二） 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入老年臨終關(guān)懷的倫理優(yōu)勢(shì)

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為現(xiàn)代社會(huì)工作的重要分支之一，主要是指運(yùn)用成熟的社會(huì)工作的基本價(jià)值理念與工作方法協(xié)助病人解決有關(guān)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、社區(qū)、心理、家庭等領(lǐng)域的問(wèn)題與困境，進(jìn)而提升醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療效果和患者滿意度的專(zhuān)業(yè)服務(wù)活動(dòng)。①醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展回應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式由神靈主義和自然哲學(xué)向“生物—心理—社會(huì)”模式的變遷對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的內(nèi)在轉(zhuǎn)變。②傳統(tǒng)醫(yī)療模式由生物醫(yī)學(xué)的康復(fù)向“全人照顧”（Holistic care）醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變需要整合患者社區(qū)資源、平復(fù)病人情緒波動(dòng)、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系協(xié)力回應(yīng)患者的情感與照顧需求，加速了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作由理論走向?qū)崉?wù)?；诖耍卺t(yī)療活動(dòng)中引入專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作可以極大地促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，構(gòu)建更趨完善的健康照顧體系。由于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的價(jià)值與原則近年來(lái)對(duì)老年人臨終關(guān)懷的理論與實(shí)踐產(chǎn)生了極為深遠(yuǎn)的影響，恰如學(xué)者麥克唐納（Mac Donald）所言“臨終關(guān)懷服務(wù)是社會(huì)工作價(jià)值、倫理與實(shí)踐的具體化”。③因此在老年人臨終關(guān)懷服務(wù)中引入醫(yī)務(wù)社工的系統(tǒng)論視角，可以為患者提供“四全照顧”（即全人、全家、全隊(duì)、全程），通過(guò)專(zhuān)業(yè)性服務(wù)為臨終老年患者辨別和動(dòng)員力量、減緩其壓力、使臨終老年患者的生命意義更為完整是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的責(zé)任。

在具體的服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者通過(guò)如下專(zhuān)業(yè)功能滿足老年臨終患者的倫理訴求。第一，滿足臨終老年患者的靈性需求。臺(tái)灣學(xué)者楊克平指出，人是身（Body）、心（Mind）與靈（Spirit）的整合體，所謂靈性就是勇氣、精神與靈魂，是人在生命過(guò)程中自我超越能力的表現(xiàn)，可借由個(gè)人與自我的關(guān)系、與他人的關(guān)系和交流體會(huì)到生命的意義與價(jià)值的過(guò)程。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在具體工作中承擔(dān)著滿足老年臨終患者靈性需求的全部任務(wù)，需要通過(guò)生命回顧、道別、全程陪同走過(guò)哀傷的所有階段、共同面對(duì)死亡、處理未完成的事務(wù)、協(xié)助探尋生命與死亡的意義、談?wù)撓Ｍc害怕的事物等專(zhuān)業(yè)方法達(dá)致臨終老人靈性需求的滿足。第二，構(gòu)建團(tuán)隊(duì)的支持與協(xié)調(diào)?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷事業(yè)已由醫(yī)護(hù)人員、心理專(zhuān)家、法律人士等不同領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)人員參與，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者需要在團(tuán)隊(duì)建設(shè)中整合團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)的資源、化解彼此之間的分歧，協(xié)力為臨終老年患者及其家屬提供服務(wù)。此外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還需在團(tuán)隊(duì)成員面對(duì)死亡議題產(chǎn)生心理和情緒壓力時(shí)對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員提供相應(yīng)的關(guān)懷與輔導(dǎo)服務(wù)。第三，資源整合運(yùn)用。由于臨終老年人服務(wù)本身涉及社區(qū)資源、社會(huì)資源的使用，例如臨終老人的社區(qū)照顧、生前意愿的達(dá)成、死后的各項(xiàng)事宜、家庭醫(yī)療財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)等都需要醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者發(fā)揮專(zhuān)長(zhǎng)，以最大限度地提高資源的整合與利用，滿足臨終老年患者及其家屬的需求。

二、 醫(yī)務(wù)社工介入老年臨終關(guān)懷的倫理困境與生成因由

關(guān)于倫理困境的表征與意涵，恰如美國(guó)學(xué)者Reamer所指“當(dāng)專(zhuān)業(yè)核心價(jià)值中對(duì)專(zhuān)業(yè)人員要求的責(zé)任與義務(wù)發(fā)生相互沖突的情形，而社會(huì)工作者必須決定何種價(jià)值要優(yōu)先考量”，④醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在老年臨終服務(wù)過(guò)程所遭遇的困境源于醫(yī)務(wù)社工這一特殊職業(yè)所秉持的平等主義價(jià)值觀和案主自決的倫理特質(zhì)與我國(guó)傳統(tǒng)“差序格局”式的血親倫理理念和原則之間的沖突，而構(gòu)成兩者之間持續(xù)性倫理張力的原因既內(nèi)生于醫(yī)務(wù)社工倫理與社會(huì)倫理之間的差異性共存，也表征在具體介入路徑中的實(shí)踐困境。

（一） “知情同意”原則與病情保密之沖突

恰如海德格爾所言——“人是向死的存在”，作為生命進(jìn)程的特定階段，臨終期是所有個(gè)體都必須經(jīng)歷的階段。作為老年臨終患者，全面地了解自身與疾病的發(fā)展進(jìn)程是保障自身知情權(quán)的基本訴求。但是在臨終期社工的實(shí)務(wù)工作中面對(duì)老年患者的知情訴求和家屬要求隱瞞病情以求得緩解案主緊張心緒之間的矛盾構(gòu)成了維護(hù)案主知情權(quán)的現(xiàn)實(shí)張力。多戈夫等曾明確指出：“社會(huì)工作實(shí)踐中的倫理問(wèn)題起源于作為現(xiàn)代特點(diǎn)的價(jià)值的多元性和矛盾性……當(dāng)一個(gè)從業(yè)者面臨兩個(gè)或兩個(gè)以上相互沖突的價(jià)值時(shí)，倫理困境就可能會(huì)產(chǎn)生，諸如公正與平等、服務(wù)效用與效率或能力與平等?！雹俣诎钢餍畔⒈Ｃ艿幕緶?zhǔn)則一直被視為社會(huì)工作倫理的神圣準(zhǔn)則之一，當(dāng)醫(yī)務(wù)社工面臨基于保護(hù)臨終期案主利益的病情保密需要與案主本人要求獲知自身病情信息之間產(chǎn)生沖突之時(shí)，基于保護(hù)主義的社會(huì)價(jià)值就與社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)價(jià)值之間產(chǎn)生了顯現(xiàn)的沖突。

根據(jù)知情同意原則，患者有權(quán)了解自身病情的發(fā)展現(xiàn)狀、所需治療方案和治療費(fèi)用等信息，以便依此信息做出自主性決斷。而醫(yī)護(hù)人員和社工在充分尊重患者的知情權(quán)的基礎(chǔ)上，將治療情況和病情發(fā)展?fàn)顩r如實(shí)告知患者是其工作倫理操守的基本要求。但由于以儒家思想傳統(tǒng)為主線的中國(guó)傳統(tǒng)文化重生惡死，使得人們往往重視生的價(jià)值與意義，對(duì)死亡采取回避和否定的負(fù)面態(tài)度。②這直接引致相當(dāng)部分的案主及其家屬忌諱死亡，視死亡為禁忌、回避面對(duì)死亡和恐懼死亡情緒的產(chǎn)生，使得如實(shí)告知案主病情有可能導(dǎo)致患者更為嚴(yán)重的情緒緊張甚至病情惡化。因此是否如實(shí)告知處于臨終期案主真實(shí)的病情成為社會(huì)工作者面臨的倫理實(shí)踐本土化的一大困境，這一困境既內(nèi)生于社工倫理層面尊重原則和有利原則之間的選擇張力，也體現(xiàn)為更為本質(zhì)的東西方文化體系中對(duì)死亡哲學(xué)所秉持理念的殊異。這一倫理困境造成了本土化醫(yī)務(wù)社工實(shí)踐過(guò)程中專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)臨終關(guān)懷的有效介入。

（二） “案主自決”原則與傳統(tǒng)家族觀之齟齬

近代人文學(xué)者梁漱溟曾在其《中國(guó)文化要義》中有言：“家庭生活是中國(guó)人第一重的社會(huì)生活”。③而中國(guó)人的家庭倫理觀念則內(nèi)生于傳統(tǒng)鄉(xiāng)土社會(huì)的行動(dòng)邏輯，費(fèi)孝通先生曾用“差序格局”這一概念精準(zhǔn)地把握了中國(guó)鄉(xiāng)土社會(huì)群己血緣關(guān)系差等性的基本特質(zhì)，也即中國(guó)人往往以血緣、地緣的親疏關(guān)系為準(zhǔn)繩被整合進(jìn)了以家族、宗族為基本單位的生活共同體。④這使得中國(guó)傳統(tǒng)的家庭倫理觀念秉持個(gè)體服從于家庭利益的基本準(zhǔn)則，強(qiáng)調(diào)個(gè)人與家庭、宗族共同體的合一性行動(dòng)，導(dǎo)致中國(guó)人家庭倫理行動(dòng)高度認(rèn)同“家庭具有本體論上的優(yōu)先性”這一觀念。⑤受制于國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺的現(xiàn)實(shí)，在醫(yī)護(hù)資源和照料極度緊張的前提下，醫(yī)務(wù)社工主要工作任務(wù)之一即是調(diào)和醫(yī)患關(guān)系、協(xié)調(diào)資源服務(wù)于案主，于實(shí)踐中則需要擔(dān)負(fù)起院方和病患本人及家屬的對(duì)話溝通工作。由于臨終期高昂的治療費(fèi)用和患者巨大的身心痛楚等現(xiàn)實(shí)制約，醫(yī)務(wù)社工在實(shí)踐中經(jīng)常遭遇案主與其家屬在治療方案和善后事宜等問(wèn)題上意見(jiàn)相左的矛盾，而處理兩者矛盾的過(guò)程恰是“案主自決”原則與家族觀念之間齟齬的現(xiàn)實(shí)表征。

由于我國(guó)社工倫理準(zhǔn)則承襲于西方，源自于西方個(gè)體化社會(huì)基礎(chǔ)上的“案主自決”原則在本土化實(shí)踐過(guò)程中與中國(guó)傳統(tǒng)家族本位的倫理理念產(chǎn)生沖突，在實(shí)踐中堅(jiān)持此原則也易造成案主與其家庭成員關(guān)系的持續(xù)緊張，從而制約多元化資源獲取服務(wù)于案主的可能。本土社工由于也深受傳統(tǒng)家族倫理觀的影響，在實(shí)踐中也往往表現(xiàn)出在兩方?jīng)_突中難以適從的困境，專(zhuān)業(yè)教育中所堅(jiān)守和秉持的“案主自決”原則在實(shí)踐中也可能產(chǎn)生傾向于家族主義的思想狀態(tài)。此外，中國(guó)家庭倫理的核心要義之一即是“孝道”文化，這一觀念對(duì)中國(guó)社會(huì)成員的行動(dòng)和理念具有較強(qiáng)的社會(huì)壓力和規(guī)范作用。由于臨終期案主一般需要承受高昂的治療費(fèi)用和巨大的身心痛楚，因而部分案主可能做出放棄治療的選擇，這往往與其子女所認(rèn)為的傾盡全力救治以盡孝道產(chǎn)生觀念沖突?！鞍钢髯詻Q”原則的遵循要求社工需接受患者本人的訴求，此種做法恰恰與傳統(tǒng)社會(huì)倫理準(zhǔn)則相沖突，這種選擇困境加劇了“案主自決”原則與傳統(tǒng)家族觀之齟齬。

（三） “關(guān)懷倫理”原則與政策制度之矛盾

“關(guān)懷倫理”是由美國(guó)斯坦福大學(xué)教授諾丁斯（Nel Noddings）首倡，其目標(biāo)是改善由傳統(tǒng)倫理學(xué)所忽視的人際間關(guān)系的疏離、冷漠，以及對(duì)物質(zhì)的過(guò)度追求，旨在通過(guò)情感體驗(yàn)與關(guān)懷關(guān)系的建立聚焦于感受和回應(yīng)案主的情感與愛(ài)。這一倫理準(zhǔn)則對(duì)社會(huì)工作倫理強(qiáng)調(diào)與案主相互關(guān)系的建立、在具體的情境中互動(dòng)、關(guān)注案主的主動(dòng)性、傾聽(tīng)和回應(yīng)案主需求和推進(jìn)倫理理念的操作化等層面發(fā)揮了建設(shè)性作用。該原則強(qiáng)調(diào)“投入或全身心投入”的狀態(tài)，要求社工行為要考慮到具體情境中特定案主的需要，做出增進(jìn)案主福祉、有益于其發(fā)展的行為。①在實(shí)踐層面則要求社工在開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化服務(wù)的過(guò)程中盡可能滿足患者的合理化需要并尊重案主的生命權(quán)利與價(jià)值，盡力提升臨終案主的生活質(zhì)量。

“關(guān)懷倫理”還要求社工利用自身較為豐富的心理專(zhuān)業(yè)知識(shí)舒緩案主臨終期的情緒壓力與精神緊張，并配合醫(yī)護(hù)人員在科學(xué)治療的前提下盡力滿足患者對(duì)治療的合理化訴求。但由于諸多臨終期案主均處于惡性腫瘤擴(kuò)散期、慢性疾病末期等階段，一般都將承受巨大的生理痛苦和心理煎熬，因此部分患者甚至提出放棄治療的要求或請(qǐng)求醫(yī)生給予自身“安樂(lè)死”。由于當(dāng)前包括我國(guó)在內(nèi)的多數(shù)國(guó)家并未在法律上批準(zhǔn)“安樂(lè)死”的施行，因此醫(yī)務(wù)社工面對(duì)案主“安樂(lè)死”請(qǐng)求之時(shí)只能在實(shí)際操作中讓家屬和醫(yī)生以“聽(tīng)任死亡”的姑息治療方式滿足患者的訴求，也即患者和家屬主動(dòng)停止能延緩死亡的所有治療手段的一種方法。在姑息治療的過(guò)程中醫(yī)務(wù)社工將工作重心放在協(xié)助案主達(dá)成未盡意愿、為案主制作生命史等方式為患者提供人性化的“關(guān)懷倫理”服務(wù)。此外，部分有宗教信仰的案主希望在臨終期可以通過(guò)宗教性活動(dòng)獲得心靈的照顧和解脫，專(zhuān)業(yè)社工在“關(guān)懷倫理”的指導(dǎo)下理應(yīng)通過(guò)相應(yīng)的資源鏈接和調(diào)動(dòng)滿足案主應(yīng)有的宗教信仰自由。但是我國(guó)自2005年起頒布實(shí)施的《宗教事務(wù)條例》第二十條規(guī)定：“非宗教團(tuán)體、非宗教活動(dòng)場(chǎng)所不得組織、舉行宗教活動(dòng)，不得接受宗教性的捐獻(xiàn)?！庇捎卺t(yī)務(wù)社工所介入的臨終期案主入住的醫(yī)院并不是宗教性場(chǎng)所，因此在醫(yī)院開(kāi)展宗教性活動(dòng)顯然有違于國(guó)家有關(guān)宗教事務(wù)的法律規(guī)定，使得有宗教信仰的案主無(wú)法在臨終期獲得其所期望的靈性關(guān)懷與精神照顧。這種制約臨終期案主需求有效滿足的制度限制與“關(guān)懷倫理”所追求的滿足患者的合理化需要并提升臨終案主的生活質(zhì)量目標(biāo)產(chǎn)生了明顯的道德選擇矛盾和實(shí)踐行動(dòng)困境。

（四） “專(zhuān)業(yè)關(guān)系”原則與雙重關(guān)系之限制

“專(zhuān)業(yè)關(guān)系”原則是社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)倫理的重要內(nèi)容，其本質(zhì)是一種限制性關(guān)系，這一專(zhuān)業(yè)界限界定了專(zhuān)業(yè)服務(wù)的框架，為服務(wù)過(guò)程中的各方設(shè)定了一系列的角色，該框架包括時(shí)間、地點(diǎn)、金錢(qián)和心理治療在內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)要素，諸如距離、禮物、語(yǔ)言、自我暴露和身體接觸等都被視為與專(zhuān)業(yè)界限有關(guān)。②這種社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)關(guān)系旨在增進(jìn)案主福祉，既體現(xiàn)為一種社工與被服務(wù)者之間的工作關(guān)系，也表現(xiàn)為一種在時(shí)間上和工作場(chǎng)合上兩者之間的有限關(guān)系。與之相應(yīng)的雙重關(guān)系則是指社會(huì)工作者在同一時(shí)段或不同時(shí)段里與案主或其重要關(guān)系人，除專(zhuān)業(yè)上的關(guān)系外還存在一些社會(huì)上的、生意上的、經(jīng)濟(jì)上的、宗教上的或其他方面的角色關(guān)系，例如商務(wù)關(guān)系、借貸關(guān)系或是朋友關(guān)系等。由于雙重關(guān)系的本質(zhì)要求可能導(dǎo)致實(shí)務(wù)工作者在實(shí)踐中扭曲專(zhuān)業(yè)助人關(guān)系的落實(shí)，使社工因?yàn)殛P(guān)注自身的利益而影響專(zhuān)業(yè)判斷并失去應(yīng)有的公正性的判斷力，從而引致關(guān)鍵的專(zhuān)業(yè)關(guān)系發(fā)生異化。因此限制雙重關(guān)系在實(shí)務(wù)工作中的涉入成為社會(huì)工作倫理的基本準(zhǔn)則之一，這一原則要求社會(huì)工作者應(yīng)設(shè)定清晰的、恰當(dāng)?shù)碾p重關(guān)系界限，采取措施以保護(hù)案主的利益。

在醫(yī)務(wù)社工介入臨終期老年患者的實(shí)務(wù)工作中，由于案主處于生命末期這一極端境況，因此往往可能對(duì)社工產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感依賴，并隨著死亡的迫近而加深此種依賴與信任。因而在案主與社工之間除了專(zhuān)業(yè)服務(wù)關(guān)系極有可能發(fā)展出一種擬親緣性的情感，這種情感關(guān)系的建立能夠在一定程度上使案主消除對(duì)社工的信任障礙并建立起一種更為親和的業(yè)務(wù)關(guān)系，但也有可能發(fā)展出實(shí)務(wù)工作中的專(zhuān)業(yè)父權(quán)主義傾向，從而破壞“案主自決”的基本原則。加之中國(guó)傳統(tǒng)的人際關(guān)系的基本模式是人情、人倫和人緣三位一體的結(jié)構(gòu)，其中的核心是人情，使得中國(guó)社會(huì)倫理的立足點(diǎn)是情。①由此，醫(yī)務(wù)社工用“專(zhuān)業(yè)關(guān)系”的理性行動(dòng)回避本土化實(shí)踐場(chǎng)域的人情倫常則需作出巨大的努力以克服文化慣習(xí)的強(qiáng)大阻滯力。在實(shí)務(wù)層面中“雙重關(guān)系”與“專(zhuān)業(yè)關(guān)系”選擇困境常表現(xiàn)為臨終期案主基于與社工本人的情感性關(guān)系而向社工提出超出工作范疇的個(gè)人性要求或請(qǐng)求社工配合其本人并隱瞞家屬而對(duì)治療方案進(jìn)行選擇，也有部分案主甚至讓社工幫助本人處理與家屬的遺產(chǎn)分割等明顯違背該職業(yè)倫理操守的訴求。產(chǎn)生此種倫理困境的成因一方面是由于社工日常化介入加深了案主對(duì)其身份和角色的誤解，導(dǎo)致社工為了避免案主對(duì)其工作產(chǎn)生質(zhì)疑或從專(zhuān)業(yè)關(guān)系中退出，而主動(dòng)通過(guò)其他關(guān)系的幫助努力將案主留在專(zhuān)業(yè)關(guān)系中。另一方面也受制于中國(guó)社會(huì)本身低度信任的特質(zhì)，②加之國(guó)內(nèi)社會(huì)工作職業(yè)化發(fā)展程度不高，社工為了提升專(zhuān)業(yè)信任而將自身的專(zhuān)業(yè)化助人行動(dòng)與傳統(tǒng)中國(guó)助人實(shí)踐相混同。這使得工作者陷入了發(fā)展“雙重關(guān)系”以確保和促進(jìn)“專(zhuān)業(yè)關(guān)系”的達(dá)成與維系的窠臼，最終異化了案主與社工之間單純的工作關(guān)系，將工作者困于兩種關(guān)系的選擇性張力之中。

三、 醫(yī)務(wù)社工介入老年臨終關(guān)懷的倫理重構(gòu)：理念與路徑

臨終關(guān)懷事業(yè)在國(guó)內(nèi)的引介與發(fā)展歷經(jīng)三十余年的踐行，其所引發(fā)的諸多倫理拷問(wèn)亟需理論界和實(shí)務(wù)界的回應(yīng)。近年來(lái)逐步將專(zhuān)業(yè)社工服務(wù)引入老年臨終關(guān)懷的進(jìn)程也為此種倫理困境增添了新的變量，呈現(xiàn)出多種倫理議題交織與多元理念沖突的現(xiàn)實(shí)。在本土化實(shí)踐中又遭遇了傳統(tǒng)社會(huì)文化模式與西方社工倫理準(zhǔn)則的調(diào)和矛盾以及社工倫理選擇在行動(dòng)中失序的困境，這種倫理選擇困境同時(shí)貫穿于倫理內(nèi)涵與實(shí)務(wù)工作之中。因此，只有將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者真正整合進(jìn)臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)中，從社工專(zhuān)業(yè)性能力與角色地位出發(fā)，從宏觀環(huán)境建構(gòu)與微觀行動(dòng)重構(gòu)兩個(gè)方面推進(jìn)新型倫理觀的構(gòu)建。在此過(guò)程中，傳統(tǒng)的社會(huì)文化結(jié)構(gòu)與實(shí)務(wù)社會(huì)工作的本土化實(shí)踐策略也必然會(huì)制約新型倫理觀的構(gòu)建，如何突破制度與文化限制，在新型臨終關(guān)懷模式的場(chǎng)域下協(xié)力推進(jìn)醫(yī)務(wù)社工介入老年臨終關(guān)懷倫理重構(gòu)的現(xiàn)實(shí)路徑成為本研究的目的。

（一） 發(fā)揮社工心理疏導(dǎo)能力，積極推進(jìn)新型死亡觀教育

受制于中國(guó)儒家倫理所秉持的重生惡死的文化慣習(xí)，臨終老年案主及其家屬往往對(duì)死亡具有強(qiáng)烈的恐懼感和排斥感，因而常選擇傾盡全力進(jìn)行醫(yī)療救治以延緩案主的生命。這不僅給家屬帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來(lái)更為深重的生理痛楚，同時(shí)國(guó)家與社會(huì)也要為臨終期老人支出巨額的醫(yī)療資源。這使得西方國(guó)家通行的對(duì)臨終期老年患者施以姑息治療的方式在國(guó)內(nèi)難以普遍開(kāi)展，③所以對(duì)臨終期案主和家屬開(kāi)展死亡教育成為當(dāng)前醫(yī)務(wù)社工實(shí)務(wù)領(lǐng)域的當(dāng)務(wù)之急。為此，社會(huì)工作者要在服務(wù)過(guò)程中推行現(xiàn)代生死觀的教育，目的是讓臨終期案主和家屬明晰死亡雖然必然降臨，但是生命的精神可以延續(xù)。雖然生理的消亡宣告了生命的終結(jié)，但是凝結(jié)在案主生活史中的血緣生命、人際生命和精神生命依然可以永存，可以通過(guò)這類(lèi)非生理性的物質(zhì)資源和精神資源延續(xù)對(duì)社會(huì)的影響與貢獻(xiàn)?，F(xiàn)代生死觀的教育可以讓案主明白生命的意義，在一定程度上減緩對(duì)死亡的過(guò)度恐懼，培育一種能夠接受死亡的新型的生死觀。這就要求醫(yī)務(wù)社工在具體工作中對(duì)臨終老年案主的精神需求投入更大的關(guān)注，努力幫助案主及家屬通過(guò)口述回憶錄、制作視頻和照片圖集、代為撰寫(xiě)自傳等方式將與案主相關(guān)的信息和思想進(jìn)行留存。

此外，針對(duì)臨終老年案主及家屬在生命最后階段所出現(xiàn)的諸多情緒障礙、暴躁、拒不配合治療等非理性行動(dòng)和哀傷情緒進(jìn)行有效的心理咨詢與疏導(dǎo)，為案主及家屬提供物質(zhì)鏈接與精神支持，紓解抗拒情緒。在此過(guò)程中，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)主要從案主對(duì)死亡的焦慮與恐懼情緒入手，通過(guò)量表、觀察、評(píng)估等科學(xué)方法，了解案主所處的心理階段及發(fā)展程度，并以此作為開(kāi)展疏導(dǎo)工作的出發(fā)點(diǎn)。在具體的疏導(dǎo)工作中可以采用小組工作法針對(duì)案主家屬進(jìn)行集體輔導(dǎo)和情緒宣泄，幫助家屬們?cè)谛〗M活動(dòng)中克服哀傷情緒和焦慮心境。對(duì)老年臨終期案主的介入方式應(yīng)采用多種實(shí)務(wù)方式，一方面通過(guò)悉心的精神撫慰緩解案主對(duì)病情的焦慮，另一方面可以通過(guò)認(rèn)知療法等較為專(zhuān)業(yè)的心理治療手段，結(jié)合新型生死觀對(duì)案主進(jìn)行解釋、疏導(dǎo)，使老年臨終案主對(duì)死亡引發(fā)的恐懼重新建立認(rèn)識(shí)，擺脫恐懼的根源。另外，對(duì)部分身體狀況許可的案主采用以音樂(lè)治療、生態(tài)療法等為代表的實(shí)務(wù)社會(huì)工作方法，分散案主對(duì)死亡和病情的關(guān)注，進(jìn)而矯正由瀕死所造成的負(fù)向情緒。

（二） 凈化社工服務(wù)規(guī)范，優(yōu)化倫理抉擇環(huán)境

個(gè)體是在情境中存在的客體，社會(huì)工作服務(wù)也是在宏觀的社會(huì)制度文化環(huán)境與微觀的機(jī)構(gòu)制度環(huán)境中開(kāi)展的。倫理抉擇不單純是社會(huì)工作者個(gè)人特質(zhì)的產(chǎn)物，還是社工與環(huán)境交互作用的產(chǎn)物。①?gòu)沫h(huán)境層面來(lái)看，優(yōu)化倫理抉擇可從如下三個(gè)向度展開(kāi)。

1. 革新機(jī)構(gòu)規(guī)范

機(jī)構(gòu)規(guī)范約束社會(huì)社會(huì)工作者的行為，引導(dǎo)社會(huì)工作者對(duì)具體情境做出判斷，如什么行為是適當(dāng)?shù)?哪些行為是被激勵(lì)的，哪些行為會(huì)遭受懲罰，通過(guò)規(guī)范制定與獎(jiǎng)懲對(duì)實(shí)務(wù)工作產(chǎn)生巨大影響?？贾T當(dāng)前國(guó)內(nèi)社工機(jī)構(gòu)所開(kāi)展的臨終關(guān)懷服務(wù)，可以發(fā)現(xiàn)部分機(jī)構(gòu)并未真正意識(shí)到臨終關(guān)懷服務(wù)的特殊性——即案主周轉(zhuǎn)率低、結(jié)案周期不確定性高、案主本人及家屬難以對(duì)社工及機(jī)構(gòu)給予較高評(píng)價(jià)等——而依然參照其他類(lèi)型的社工服務(wù)績(jī)效考評(píng)考察臨終關(guān)懷業(yè)務(wù)的效益。這使得以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的考評(píng)機(jī)制在實(shí)務(wù)工作中難以保障醫(yī)務(wù)社工專(zhuān)心且無(wú)后顧之憂地投入到老年臨終關(guān)懷的服務(wù)過(guò)程中。唯有建立起定期督導(dǎo)監(jiān)察，實(shí)行機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、案主、社工、家屬多方綜合評(píng)價(jià)體系，擺脫單純以物質(zhì)效益為本的績(jī)效考評(píng)原則，方可構(gòu)建起適合本土化特質(zhì)的老年臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)規(guī)范。

2. 揚(yáng)棄社會(huì)文化與同事影響

在實(shí)際醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中，同事的“榜樣”作用、提醒與行為的潛移默化會(huì)深刻影響社會(huì)工作者的倫理抉擇②。有鑒于臨終關(guān)懷服務(wù)在社工實(shí)務(wù)操作中屬于專(zhuān)業(yè)技能要求高、心理素質(zhì)穩(wěn)定且需要情感投入的一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)性工作，這就要求社工機(jī)構(gòu)必須針對(duì)這些特定的需要派駐資質(zhì)較高且經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)門(mén)醫(yī)務(wù)社工，以便在工作中創(chuàng)造較為積極的專(zhuān)業(yè)工作氛圍，避免由于專(zhuān)業(yè)能力不一和專(zhuān)業(yè)倫理操守掌握差異化而導(dǎo)致在實(shí)務(wù)工作中破壞協(xié)調(diào)一致且高效的工作氛圍。另外，機(jī)構(gòu)也應(yīng)派出一些初級(jí)社會(huì)工作師跟隨學(xué)習(xí)，一方面可以學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)的服務(wù)流程和方法，另一方面也可以協(xié)助醫(yī)務(wù)社工開(kāi)展工作，協(xié)同創(chuàng)造融洽的工作氣氛。 此外，每個(gè)社會(huì)工作者的倫理抉擇都無(wú)法擺脫其所處時(shí)代的文化背景和社會(huì)主流價(jià)值體系，社會(huì)文化深刻地影響了社會(huì)工作者的價(jià)值觀和經(jīng)驗(yàn)，形塑著他們的行為。這就要求在老年臨終關(guān)懷實(shí)務(wù)工作中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)了解當(dāng)下的文化語(yǔ)境、傳統(tǒng)影響、權(quán)威體系、機(jī)構(gòu)文化及其對(duì)案主及家屬生活意義建構(gòu)的影響，尤其對(duì)基于文化和信念產(chǎn)生的“約定俗成”、刻板印象、價(jià)值成見(jiàn)保持高度的敏感和專(zhuān)業(yè)辨識(shí)力。

3. 認(rèn)同專(zhuān)業(yè)權(quán)威團(tuán)體或法律規(guī)范

有學(xué)者研究表明，個(gè)體對(duì)事件結(jié)果的責(zé)任意識(shí)以及對(duì)行為責(zé)任的認(rèn)同感越高，越可能做出符合倫理的行為。①社工機(jī)構(gòu)外更大的專(zhuān)業(yè)權(quán)威團(tuán)體（例如督導(dǎo)、管理社工實(shí)務(wù)的政府機(jī)關(guān)等）和法律以一種正式角色定位和司法權(quán)威的方式規(guī)定了行為責(zé)任的歸屬，增強(qiáng)了社會(huì)工作者的責(zé)任意識(shí)，迫使其做出更加符合倫理的行為。針對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的特殊性，必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)社工對(duì)醫(yī)療法規(guī)的學(xué)習(xí)與掌握，以便在實(shí)務(wù)工作中明晰責(zé)任角色、厘清法律約定的制度邊界，方可在制度規(guī)范基礎(chǔ)上開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化服務(wù)。此外，也應(yīng)建立起合理、準(zhǔn)確且符合行業(yè)特征的督導(dǎo)監(jiān)察制度，引導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)社工按照督導(dǎo)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化相結(jié)合的模式進(jìn)行實(shí)務(wù)工作，并在此基礎(chǔ)上完成對(duì)社工的績(jī)效考評(píng)。作為一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療助人活動(dòng)，政府機(jī)構(gòu)也應(yīng)對(duì)該領(lǐng)域服務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)構(gòu)資質(zhì)進(jìn)行必要的監(jiān)管并出臺(tái)專(zhuān)門(mén)性的條例引導(dǎo)臨終關(guān)懷服務(wù)的健康發(fā)展，在這一進(jìn)程中一線醫(yī)務(wù)社工既應(yīng)通過(guò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)參與政府標(biāo)準(zhǔn)的制定，更應(yīng)認(rèn)同出臺(tái)后的制度性規(guī)范，將其作為指導(dǎo)實(shí)踐的準(zhǔn)則推進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù)技能的提升。

（三） 強(qiáng)化社工引導(dǎo)能力提升，嵌入本土化理念資源

經(jīng)典社會(huì)工作倫理體系往往將“案主自決”原則作為其基本要求，其意在要求醫(yī)務(wù)社工在實(shí)務(wù)工作中保持價(jià)值中立，從而有效地保障案主的訴求達(dá)成及權(quán)利實(shí)現(xiàn)。但此種倫理原則在實(shí)務(wù)工作中往往遭遇抉擇困境，由于臨終期老年案主在生命末期所遭受的巨大身心痛楚使其自身的理性思維能力嚴(yán)重退化，難以有效和持續(xù)地表達(dá)自身的價(jià)值訴求，在此境況下堅(jiān)持“案主自決”原則極易使案主喪失對(duì)社工的信任，致使案主及家屬由于社工的“不作為”而被視為院方的工作人員而中斷服務(wù)關(guān)系。此外，由于老年臨終案主對(duì)醫(yī)學(xué)、法律等知識(shí)的了解有限，其自我決定的行動(dòng)可能有違制度限定而對(duì)自身產(chǎn)生潛在的傷害，在此情況下社工也應(yīng)依據(jù)“有利原則”對(duì)案主的決定進(jìn)行適度的影響與干涉，甚至醫(yī)務(wù)社工還可在案主并未提出明確需求情況下積極為其需求提供解決對(duì)策并提出個(gè)人的觀點(diǎn)與建議，在確認(rèn)可行的前提下為案主提供最優(yōu)化參考方案。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)社工對(duì)案主的引導(dǎo)是有效踐行社工倫理體系中道德實(shí)踐的重要舉措，對(duì)老年臨終案主的同情、接納和理解也是醫(yī)務(wù)社工“對(duì)他人無(wú)私關(guān)懷”服務(wù)宗旨的實(shí)現(xiàn)。

此外，在社工服務(wù)過(guò)程中案主的個(gè)人利益至上的觀點(diǎn)是實(shí)務(wù)倫理的基本準(zhǔn)則之一，但由于以家族倫理為本位的儒家思想一直是中國(guó)社會(huì)的主導(dǎo)價(jià)值觀念，使得在實(shí)踐中一旦案主與其家庭成員產(chǎn)生意見(jiàn)矛盾之時(shí)社工極易陷入在兩者間抉擇的困境。這一困境生成的原因可以追溯至中國(guó)傳統(tǒng)文化中所追求的“自主原則”，這種原則“支持客觀的善的觀念，對(duì)于病人醫(yī)療決策等問(wèn)題的關(guān)鍵是滿足其客觀的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，而非當(dāng)前利益”。因此在案主與其家屬之間產(chǎn)生意見(jiàn)沖突之時(shí)，家庭成員往往認(rèn)為案主的決定并不符合其最佳利益。醫(yī)務(wù)社工如欲堅(jiān)持強(qiáng)調(diào)案主自決則極易使患者家庭關(guān)系失調(diào)，以致案主由于缺乏家庭的物質(zhì)與精神支持而遺憾而終。在此情況下一線社工應(yīng)該充分考慮案主家屬的“盡孝”訴求和經(jīng)濟(jì)承受力，在理性抉擇下幫助案主與家屬就治療方案和臨終安排達(dá)成一致，并在此基礎(chǔ)上建構(gòu)一種協(xié)調(diào)嵌入式的倫理行動(dòng)，這種嵌入式倫理將“善終”作為其訴求。以案主與其家庭間的和諧關(guān)系為導(dǎo)向，以提高臨終老年案主的死亡品質(zhì)，保障案主的尊嚴(yán)與意愿，以促進(jìn)臨終期老年案主社會(huì)工作介入的有效性與滿意度。

（責(zé)任編輯：徐澍）