竇劍峰

摘 要：隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)院收入管理對保護(hù)收入顯得尤為重要。本文立足于門診急診財(cái)務(wù)收費(fèi)和出入院環(huán)節(jié)，通過對人員的管理、制度的規(guī)范化、流程的再造等建立內(nèi)部控制制度。討論分析現(xiàn)有問題的解決方法，尋找公立醫(yī)院發(fā)展的過程中醫(yī)院的內(nèi)部控制制度建設(shè)的有效措施使醫(yī)院降本增效，將有限的醫(yī)療資源發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院; 收入管理;內(nèi)控;流程再造;權(quán)責(zé)發(fā)生制

內(nèi)控，即內(nèi)部控制，是指用完善的制度來規(guī)避或提前干預(yù)錯(cuò)誤和違法犯罪行為的發(fā)生，提高管理效率。目前國內(nèi)很多公立醫(yī)院雖然也建立了一系列內(nèi)部控制制度，但其措施零散、檢查不到位和信息不對稱，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求。因此，醫(yī)院的內(nèi)部控制制度急需有待提高，亦如健康身體之經(jīng)絡(luò)綿延通暢。

醫(yī)院門診收入包括醫(yī)藥的收費(fèi)和上繳、住院預(yù)交款的收取和退還、票據(jù)的領(lǐng)用與核銷、賬務(wù)處理和核對以及各崗位的問責(zé)制，具有環(huán)節(jié)多、現(xiàn)金閑置時(shí)間長、管理難度大的特點(diǎn)，是成為醫(yī)院內(nèi)控中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

一、公立醫(yī)院收入的現(xiàn)狀分析

（1）近年來，各大醫(yī)院增設(shè)掛號(hào)收費(fèi)窗口，以改善病人排隊(duì)等待時(shí)間。但是隨之而來的是醫(yī)院的資金流入環(huán)節(jié)面臨收費(fèi)人員多，工作量大，再加上門急診，出入院收費(fèi)員基本都采用排班輪休制上班，往往會(huì)因操作員輪班而遲繳，造成醫(yī)院收入不能及時(shí)入賬，缺少必要的監(jiān)督。加之，收費(fèi)人員數(shù)量眾多且勞務(wù)派遣制人員素質(zhì)良莠不齊，使制度的實(shí)施難以徹底落實(shí)。

（2）電子支付方式帶來便捷的同時(shí)也埋下了諸多安全隱患，一旦收費(fèi)時(shí)不注意就會(huì)將現(xiàn)金和銀行卡選擇錯(cuò)誤，這樣不但會(huì)導(dǎo)致賬實(shí)不符，如果被人利用則可能導(dǎo)致資金的外漏。

（3）隨著我國醫(yī)療改革的不斷深化，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步廣覆蓋，就醫(yī)病人的醫(yī)保類型也日趨多樣化，分別有門診居民醫(yī)保，實(shí)時(shí)大病醫(yī)保，離休干保，少兒醫(yī)保等，其中除少兒醫(yī)保外，其他醫(yī)保均采用“零點(diǎn)至零點(diǎn)”統(tǒng)計(jì)發(fā)生，這也迫使醫(yī)院探索權(quán)責(zé)發(fā)生制核算收入的模式。

（4）隨著醫(yī)院在信息技術(shù)建設(shè)的不斷投入，使得醫(yī)院信息化管理日趨完善。醫(yī)院信息化信息系統(tǒng)HIS系統(tǒng)（Hospital information system）從早期單一的掛號(hào)、收費(fèi)模塊發(fā)展至醫(yī)生電子處方系統(tǒng)、藥房發(fā)藥、物資管理、電子病歷等多項(xiàng)醫(yī)院信息化管理模塊，將整個(gè)醫(yī)院管理的業(yè)務(wù)收入流程貫穿始終，采用了網(wǎng)絡(luò)化管理。面對貨幣資金、掛賬項(xiàng)目內(nèi)控難點(diǎn)，我們思考如何充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的優(yōu)勢來實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)院收入控制，適應(yīng)時(shí)代的創(chuàng)新從而保障資金的安全。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收入管理的措施

1.現(xiàn)金的管理

醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定醫(yī)院的收入要全部入賬，進(jìn)行統(tǒng)一管理，不得私設(shè)“小金庫”“白條抵庫”“坐支現(xiàn)金”等現(xiàn)象的發(fā)生。收費(fèi)員每日現(xiàn)金有專人核對，及時(shí)送存銀行，備用金原則上不得超過5000元。每日工作前至票箱管理員處，用牌子領(lǐng)取自己的錢箱。錢箱押送必須由保安跟隨，不可自行攜帶。每日下班，必須由將錢箱交還至金庫管理員處，并領(lǐng)取號(hào)牌。不得自行擺放。金庫管理員會(huì)將次日早班的錢箱，放入急診保險(xiǎn)箱，由急診當(dāng)班人員查驗(yàn)并簽收。晚于門診下班或者周日值班的，應(yīng)將錢箱放到急診保險(xiǎn)箱內(nèi)，并在錢箱登記表上注明，由急診當(dāng)班人員簽收。每日早班在急診領(lǐng)用錢箱的，應(yīng)在錢箱登記表上簽收。同時(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)處應(yīng)不定期對收費(fèi)人員的備用金進(jìn)行盤查，要求日清月結(jié)，杜絕營私舞弊現(xiàn)象的發(fā)生。

2.票據(jù)的管理

形成完整的門急診票據(jù)的監(jiān)管制度，加強(qiáng)收費(fèi)票據(jù)的管理，由財(cái)務(wù)處分別專設(shè)人員對票據(jù)的領(lǐng)用登記與票據(jù)回收核銷，不能既是“運(yùn)動(dòng)員”又是“裁判員”，起著相互制約與監(jiān)督的作用。票據(jù)管理員將收據(jù)號(hào)輸入電腦后發(fā)放收據(jù)。收據(jù)使用前應(yīng)先核對電腦收費(fèi)系統(tǒng)上顯示的收據(jù)號(hào)，與實(shí)際領(lǐng)用的是否相符。如有不符，需立即與票據(jù)管理員聯(lián)系。收據(jù)必須按編號(hào)順序使用，不得無故跳號(hào)或者間隔使用。已使用的票據(jù)存根聯(lián)，應(yīng)及時(shí)上交。因保管不妥而造成收據(jù)遺失，要追究責(zé)任。建立退票管理機(jī)制，注意退費(fèi)手續(xù)是否齊全，退費(fèi)時(shí)，要在退費(fèi)新開發(fā)票上標(biāo)注原發(fā)票的對應(yīng)號(hào)碼，并按照當(dāng)日退費(fèi)順序排放裝訂在日報(bào)表中。當(dāng)退費(fèi)金額巨大時(shí)需要得到收費(fèi)處組長和門急診辦公室的簽字確認(rèn)，同時(shí)需要票據(jù)核銷人員仔細(xì)審核退票信息。

3.提高人員職業(yè)素質(zhì)

首先，許多收費(fèi)人員沒有專業(yè)接受過財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)學(xué)習(xí)，這需要醫(yī)院定期組織培訓(xùn)，同時(shí)結(jié)合業(yè)務(wù)考試。其次，加強(qiáng)從業(yè)人員道德修養(yǎng)和財(cái)經(jīng)法規(guī)的認(rèn)知度。只有通過了相應(yīng)的考試獲得從業(yè)資格方可上崗，對于在試用期過后未能取得上崗證的人員醫(yī)院應(yīng)予以勸退處理。同時(shí)建立健全績效考核制度，由于本部門或醫(yī)院內(nèi)部工作原因造成差錯(cuò)，應(yīng)在內(nèi)部自行協(xié)調(diào)，避免病人往返跑。收付現(xiàn)金必須唱收唱付，余款、處方和收據(jù)一起交給病人，并關(guān)照病人當(dāng)面點(diǎn)清，避免爭端。不能實(shí)行吃“大鍋飯”，以收費(fèi)員的工作量、工齡、職稱、投訴率為依據(jù)與當(dāng)月的獎(jiǎng)金掛鉤。調(diào)動(dòng)員工工作的積極性和熱情，形成良好的競爭氣氛和病人至上、大醫(yī)精誠的服務(wù)意識(shí)。

4.構(gòu)建流程再造

（1）對門診急診的流程再造。原先的管理流程：操作員當(dāng)日工作結(jié)束后，打印當(dāng)日的日報(bào)表賬單，并與報(bào)表上的實(shí)繳現(xiàn)金數(shù)進(jìn)行核對，隔日上繳款項(xiàng)，日報(bào)表和解款單，財(cái)務(wù)人員核對上繳現(xiàn)金和解款單后，經(jīng)發(fā)票核銷審核后，根據(jù)日報(bào)表，發(fā)票核銷單作門診收入入賬。

X醫(yī)院門診收入?yún)R總報(bào)表

改造后的管理流程：增加收入稽核監(jiān)督環(huán)節(jié)，保障貨幣資金安全性，以財(cái)務(wù)記賬人員從計(jì)算機(jī)后調(diào)取的HIS系統(tǒng)收入信息作為醫(yī)院收入的確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)發(fā)生制的入賬原則。操作員當(dāng)解款單一起上交醫(yī)院財(cái)務(wù)處。財(cái)務(wù)記賬人員無論收費(fèi)員的款和表上交與否，每日都通過后臺(tái)調(diào)取HIS系統(tǒng)后臺(tái)數(shù)據(jù)，做零點(diǎn)統(tǒng)計(jì)（每天的0―24點(diǎn)為統(tǒng)計(jì)時(shí)間段），并打印出所有門診收入日報(bào)表，一方面以此作為醫(yī)院門診應(yīng)收收入的確認(rèn)依據(jù)，另一方面待操作員隔日上繳款項(xiàng)和日報(bào)表時(shí)，以此核對操作員的解款單和上繳款，并經(jīng)過發(fā)票銷號(hào)審核后，作應(yīng)收操作員收入的賬務(wù)對沖處理。這樣一來，由于對操作員未及時(shí)上交的現(xiàn)金作應(yīng)收賬款處理，即本日止應(yīng)交款=上日止應(yīng)交款+本日應(yīng)交現(xiàn)金+本日領(lǐng)用備用金本日實(shí)繳現(xiàn)金。待其上交時(shí)再?zèng)_回應(yīng)收賬款，因此，針對操作員手上的貨幣資金，財(cái)務(wù)處根據(jù)操作員“應(yīng)收賬款”賬面余額得到有效監(jiān)控，具體會(huì)計(jì)分錄如下：

借：應(yīng)收賬款――操作員A2500

――操作員B3000

……

應(yīng)收賬款――應(yīng)收POS機(jī)（銀行）800

應(yīng)收賬款――應(yīng)收醫(yī)保（醫(yī)保局）49000

――應(yīng)收兒保500

――應(yīng)收干保60000

……6800

貸：醫(yī)療收入――門診收入――掛號(hào)收入6000

――檢查收入12400

――治療收入42600

……

藥品收入――門診收入――西藥6500

――中成藥5000

――中草藥2900

其他收入（待操作員隔日上繳款項(xiàng)

和解款單時(shí)）

借：現(xiàn)金12300

貸：應(yīng)收賬款――操作員A2500

――操作員B6800

……

圖1 流程再造后的門診收費(fèi)流程圖

（2）對出入院處流程再造。原先管理流程：操作員當(dāng)日工作結(jié)束后，打印當(dāng)日的日報(bào)表賬單，并與當(dāng)日收到的現(xiàn)金作核對后，隔日上繳款項(xiàng)、日報(bào)表及解款單，經(jīng)發(fā)票銷號(hào)審核后，財(cái)務(wù)人員根據(jù)日報(bào)表、上繳款及解款單作住院預(yù)交金收入入賬、出院結(jié)賬收入入賬。

結(jié)算流程再造后：住院結(jié)賬工作相對門診收費(fèi)，交易金額大，且由于采用預(yù)交金登記入院制度，會(huì)出現(xiàn)病人出院未結(jié)賬現(xiàn)象。如根據(jù)以往的入院結(jié)賬人員報(bào)表核準(zhǔn)收入容易造成醫(yī)院緩確認(rèn)收入，也不利于醫(yī)院跟蹤“逃賬”、“賴賬”病人。對此問題，我院財(cái)務(wù)處經(jīng)反復(fù)的流程模擬以及管理方式的探討，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院完全可以通過HIS系統(tǒng)設(shè)立病人出區(qū)（即出院）和結(jié)賬數(shù)據(jù)庫，形成“兩線統(tǒng)計(jì)、發(fā)生確認(rèn)、結(jié)賬核銷”的收入確認(rèn)模式。首先醫(yī)院以當(dāng)日所有出院人員所發(fā)生的費(fèi)用確認(rèn)住院收入，同時(shí)作為“應(yīng)收住院收入”科目的借方入賬，并根據(jù)每日住院結(jié)賬人員上交報(bào)表確認(rèn)實(shí)際結(jié)賬金額，作“應(yīng)收住院收入”的貸方?jīng)_減借方收入，這樣管理方式既體現(xiàn)會(huì)計(jì)權(quán)責(zé)發(fā)生制度，同時(shí)又從被動(dòng)的“我應(yīng)該多少金額確認(rèn)為收入”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔覍?shí)際確認(rèn)多少收入”。月末財(cái)務(wù)人員FOXPRO（程序開發(fā)工具）編制對比數(shù)據(jù)庫，以病人姓名和住院號(hào)以及病人住院總費(fèi)用為唯一對應(yīng)項(xiàng)目，消除出區(qū)并已結(jié)賬病人信息，統(tǒng)計(jì)出未結(jié)賬人員，具體會(huì)計(jì)分錄如下：

（財(cái)務(wù)人員根據(jù)HIS系統(tǒng)的零點(diǎn)“住院出區(qū)病人”反應(yīng)當(dāng)日住院收入）

借：應(yīng)收出院病人醫(yī)療款

貸：醫(yī)療收入――住院收入――床位收入

――檢查收入

――治療收入

……

藥品收入――住院收入――西藥

――中成藥

――中草藥

（財(cái)務(wù)人員人員根據(jù)次日上交的住院結(jié)賬報(bào)表沖減應(yīng)收出入院病人醫(yī)療款同時(shí)確認(rèn)）

借：預(yù)收醫(yī)療款

應(yīng)收賬款――應(yīng)收POS機(jī)（銀行）

應(yīng)收賬款――應(yīng)收醫(yī)保（醫(yī)保局）

――應(yīng)收兒保

――應(yīng)收干保

……

貸：應(yīng)收出院病人醫(yī)療款

（3）收入環(huán)節(jié)的流程再造在推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控管理中的積極意義。醫(yī)院收費(fèi)環(huán)節(jié)通過合理的流程再造，充分挖掘，利用醫(yī)院成熟的信息化平臺(tái)，結(jié)合恰當(dāng)?shù)馁~務(wù)處理，實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)院內(nèi)控管理。這樣一來，既有效保障了醫(yī)院貨幣資金的安全，又能在財(cái)務(wù)管理上突出優(yōu)勢。（責(zé)任編輯：劉海琳）