肖生平，劉玉玲，李小琳，孔憲玲

(中山市博愛醫(yī)院兒科，廣東 中山 528400)

中性粒細(xì)胞是人體抵御感染的主要內(nèi)在因素，當(dāng)粒細(xì)胞減少時，患兒很容易并發(fā)血流感染，而血流感染是患兒的主要致死原因之一。本文對在中山市博愛醫(yī)院確診為粒細(xì)胞減少合并血流感染患兒進(jìn)行臨床分析，為治療及預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2010年1月至2017年12月在本院確診為粒細(xì)胞減少同時伴有血流感染患兒88例，男56例，女32例，年齡1個月～14歲。粒細(xì)胞減少的基礎(chǔ)疾?。喊籽?4例，再生障礙性貧血10例，惡性淋巴瘤3例，感染后粒細(xì)胞減少13例，不明原因粒細(xì)胞減少28例。

1.2 粒細(xì)胞減少診斷標(biāo)準(zhǔn)

患兒≥1歲，粒細(xì)胞<1.5×109L-1為輕度粒細(xì)胞減少(粒細(xì)胞減少)，如粒細(xì)胞<0.5×109L-1，為重度粒細(xì)胞減少(粒細(xì)胞缺乏)；患兒<1歲，粒細(xì)胞<1.0×109L-1為粒細(xì)胞減少，粒細(xì)胞<0.5×109L-1，為粒細(xì)胞缺乏；在血流感染過程中，凡是粒細(xì)胞曾經(jīng)低于0.5×109L-1者，均為粒細(xì)胞缺乏[1]。

1.3 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

微生物學(xué)證實(shí)已知非皮膚定植病原體存在或分離出常見皮膚定植病原體并具有臨床感染征象,同時具備以下條件：1)2次或多次血培養(yǎng)陽性；2)2個部位同次取血培養(yǎng)陽性,或已放置血管內(nèi)導(dǎo)管的患兒取血培養(yǎng)陽性,當(dāng)拔除導(dǎo)管或予適當(dāng)抗生素治療后臨床癥狀消失；3)一次血培養(yǎng)陽性，并且臨床表現(xiàn)支持血流感染，如驟發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、心率增快、呼吸急促、神志改變，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血壓降低或者休克[2-3]。

1.4 血流感染時標(biāo)本接種及菌株鑒定

病原菌培養(yǎng)及鑒定均在本院檢驗科細(xì)菌室進(jìn)行。所用儀器包括血培養(yǎng)儀器Bact/Alert(荷蘭Organon Teknika公司)和BACTEC9000全自動血培養(yǎng)微生物檢測儀。菌株鑒定：用VITEK系統(tǒng)(法國梅里埃公司)鑒定。

1.5 臨床資料收集

包括年齡、性別、疾病診斷、粒細(xì)胞缺乏程度、發(fā)熱持續(xù)時間、伴發(fā)感染部位、病原菌類型、病情轉(zhuǎn)歸等。每例血培養(yǎng)陽性病例均結(jié)合其病史、輔助檢查、治療經(jīng)過以及其他部位標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果，以排除污染所致假陽性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間陽性率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合粒細(xì)胞減少及合并血流感染病例88例，其中粒細(xì)胞減少26例(男16例，女10例，男、女比例1.6:1)，粒細(xì)胞缺乏62例(男36例，女26例,男、女比例1.38:1)。

2.2 感染部位

除血流感染外，大部分患兒伴其他部位感染：呼吸道感染25例，泌尿道感染11例，消化道感染10例，中樞感染8例，皮膚感染4例，混合型感染17例，其他部位感染(如腹腔、導(dǎo)管，同時包括一些不明部位感染)13例。

2.3 感染菌株分布

在所有菌株中，G+菌株30例，占34.10%；G-58例，占65.90%，其中1例銅綠假單胞桿菌合并念珠菌(圖1)。粒細(xì)胞減少患兒中G+菌株8例，G-菌株18例；粒細(xì)胞缺乏患兒中G+菌株22例，G-菌株40例，粒細(xì)胞缺乏患兒和粒細(xì)胞減少患兒G+菌株和G-菌株構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.67)。多重耐藥菌40例，其中G+菌株12例，G-菌株28例；非多重耐藥菌48例，其中G+菌株18例，G-菌株30例，多重耐藥菌與非多重耐藥菌間G+菌株和G-菌株構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.46)。在G+菌株中最多見的是肺炎鏈球菌，G-菌株中最多見的是大腸埃希氏菌(圖2—3)。

圖1 感染菌株中G+、G-菌分布

圖2 G-菌菌株分布

圖3 G+菌菌株分布

2.4 粒細(xì)胞減少及粒細(xì)胞缺乏患兒臨床及轉(zhuǎn)歸

所有患兒均有發(fā)熱，峰值均>39.5 ℃；粒細(xì)胞減少患兒發(fā)熱時間平均為6.81 d，粒細(xì)胞缺乏患兒平均發(fā)熱時間為8.86 d，2組熱程相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000 8)。合并多器官功能衰竭者10例：7例為粒細(xì)胞缺乏患兒，3例為粒細(xì)胞減少患兒；最終死亡7例[7.95%(7/88)]，包括1例簽字出院，在家死亡。

2.5 G+菌與G-菌感染患兒臨床及轉(zhuǎn)歸

G-菌感染患兒平均熱程8.59 d，合并多器官功能衰竭7例，死亡5例；G+菌感染患兒平均熱程7.57 d，合并多器官功能衰竭3例，死亡2例；G-菌感染與G+菌感染患兒熱程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。

3 討論

血流感染是感染性疾病中最為嚴(yán)重和棘手的問題之一，包括菌血癥和敗血癥[2-3]。若細(xì)菌僅短暫入血，無明顯的毒血癥狀則稱為菌血癥，此種感染過程無明顯臨床癥狀或臨床癥狀輕微，很少能夠在臨床中被監(jiān)測到；如細(xì)菌(包括真菌)入血伴隨著機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的出現(xiàn)，則引起敗血癥，病死率極高[4]，PEDERSEN等[5]報道病死率為13%～15%。血流感染屬于敗血癥，在臨床上單次血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低；另因在發(fā)熱初期出現(xiàn)細(xì)菌感染跡象時，多數(shù)已使用抗生素，假陰性可能性也大，因此理論上，在臨床上敗血癥例數(shù)應(yīng)該高于現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)。

中性粒細(xì)胞是抵御病原微生物侵入的重要屏障，當(dāng)其減少時，患兒易出現(xiàn)敗血癥，臨床上根據(jù)不同粒細(xì)胞減少，分為粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏。當(dāng)減少至1.0×109L-1時出現(xiàn)血流感染的概率增加，小于0.5×109L-1時并發(fā)感染的概率明顯增加[6]，小于0.1×109L-1時則極易感染，并且，根據(jù)粒細(xì)胞數(shù)值的不同，患兒感染敗血癥后臨床特點(diǎn)也有所不同。在敗血癥早期，病原學(xué)不明，治療靠經(jīng)驗性用藥，因此定期評估區(qū)域內(nèi)血流感染患者臨床特點(diǎn)及監(jiān)測所在區(qū)域內(nèi)血流感染病原體譜，對于經(jīng)驗性抗生素治療的選擇和病情的預(yù)后具有非常重要的指導(dǎo)意義。

本文中符合粒細(xì)胞減少合并敗血癥患兒共88例，其中26例為粒細(xì)胞減少，62例為粒細(xì)胞缺乏。其中有1株為G-菌混合真菌感染，符合復(fù)數(shù)菌血流感染的定義[7-8]，但在確診真菌感染時，除培養(yǎng)真菌外，尚要通過G試驗、GM試驗等方式[9]，故未將真菌感染納入本研究中。

敗血癥患兒往往伴有其他部位感染，可能是原發(fā)灶，也有可能是繼發(fā)敗血癥感染，有時候較難區(qū)分。本研究中除血流感染外，其他部位感染以呼吸道最多見，占30.68%，和文獻(xiàn)[10]報道相似；感染部位其次分別為泌尿道、消化道等，相對文獻(xiàn)[10]而言，本院泌尿道感染比例明顯增高。提示：在預(yù)防感染時，除呼吸道感染需特意防護(hù)，同時需要注意泌尿道衛(wèi)生。還有部分感染部位相對少見，如導(dǎo)管、腹腔感染等，另外還有一些不明部位感染者。

本文88例病原中，G-菌株是58株，占65.91%，和文獻(xiàn)報道G-菌感染率69.00%[11-12]相近，但也有文獻(xiàn)[13]顯示，G+菌比例不斷升高，G-菌的比例不斷降低，且有G+菌已經(jīng)超過了G-菌比例的趨勢。在本研究中，G-菌中大腸埃希氏菌最多，其次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸道桿菌，這些致病菌多數(shù)在體內(nèi)有定植，提示粒細(xì)胞缺乏的醫(yī)院感染很大一部分是內(nèi)源性感染[14]，同時G-菌感染率高可能與泌尿道感染增多這個特點(diǎn)有關(guān)，因為絕大部分泌尿道感染源為大腸埃希氏菌感染；G+菌感染率是34.1%，其中肺炎鏈球菌感染最多，為呼吸道常見感染源。

人體感染細(xì)菌后，發(fā)熱是最常見的表現(xiàn)，在研究中所有血流感染患兒均出現(xiàn)發(fā)熱，可能因人體粒細(xì)胞缺乏時，人體殺菌能力下降。本研究粒細(xì)胞缺乏患兒熱程為8.86 d，粒細(xì)胞減少患兒熱程為6.81 d，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；G+菌感染患兒病死率為6.67%，G-菌感染患兒病死率為8.62%。G-菌感染患兒平均熱程為8.59 d，而G+菌感染患兒平均熱程為7.57 d，G-菌感染患兒熱程超過G+菌感染患兒。因G-菌感染后熱程長，風(fēng)險大，病死率高，因而在經(jīng)驗性使用抗生素推薦過程中，應(yīng)優(yōu)先推薦對G-菌效果強(qiáng)的抗生素。美國感染病學(xué)會(IDSA)指南也指出：G+菌感染病死率在使用抗生素后，其預(yù)后并無差別，故未將抗G+菌藥物作為常規(guī)經(jīng)驗性抗菌治療的推薦藥物[15]。

綜上所示，粒細(xì)胞減少后容易合并血流感染，粒細(xì)胞越低，發(fā)熱時間越長；G-菌感染率高，且熱程較G+菌更長。在感染源未明，經(jīng)驗性選用抗生素時，盡量選用對G-菌效果強(qiáng)的抗生素；在預(yù)防細(xì)菌感染時，重點(diǎn)做好呼吸道隔離及泌尿道護(hù)理，對于減少血流重癥感染有較大幫助。