鐘素冰 趙玉玲 蘇世彪 黃世慶 陳雪瓊 葉鎮(zhèn)宇 傅劍梅

【摘 要】目的：探討PDCA循環(huán)管理病案首頁信息質(zhì)量的應(yīng)用效果。方法 ： 隨機(jī)抽取2018年7-12月和2016年7-12月住院患者病案首頁各630份，對比兩組的病案首頁信息質(zhì)量。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的病案首頁缺陷率（2.07%）明顯低于對照組（37.62%）（P<0.05）。結(jié)論： 應(yīng)用 PDCA循環(huán)管理病案首頁能有效降低首頁缺陷，提升病案信息質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)管理; 病案首頁 ;質(zhì)量提升

【中圖分類號】R197.32【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）11--01

PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是全面質(zhì)量管理必須遵循的科學(xué)程序，通過計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個(gè)階段的管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高[1]。住院病案首頁是患者住院信息的高渡濃縮，病案首頁的填寫質(zhì)量直接影響著醫(yī)療信息的真實(shí)性，也客觀反映出醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的高低，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)付款的依據(jù)[2]。某院自2013年使用新版病案首頁以來，由于臨床醫(yī)生對新版首頁新增項(xiàng)目不熟悉以及填寫習(xí)慣改變了等因素，導(dǎo)致首頁內(nèi)容存在不少缺陷。針對首頁質(zhì)量問題，于2017年6月對病案首頁實(shí)施PDCA循環(huán)管理，其信息質(zhì)量明顯提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取某院2018年7-12月應(yīng)用PDCA循環(huán)模式整理的病案首頁資料的630例作為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)隨機(jī)抽取2016年7-12月傳統(tǒng)模式管理的630例病案首頁資料作為對照組，某院共21個(gè)科室，每個(gè)科室每月抽取5份出院病案，所有病案資料均完整，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

2017年下半年開始我院將PDCA循環(huán)法運(yùn)用到病案首頁信息管理中，嚴(yán)格按照PDCA循環(huán)法的4個(gè)階段對病案首頁信息進(jìn)行全程、全面、有效的監(jiān)控管理。把“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的理念貫徹到底[3]。

2 PDCA循環(huán)應(yīng)用實(shí)施

2.1 計(jì)劃階段

（1）現(xiàn)狀及問題。通過分析對照組病案發(fā)現(xiàn)，缺陷主要有：①病人基本情況錯(cuò)填或漏填;②主要診斷選擇不正確;③其他診斷填寫不規(guī)范;④損傷、中毒外因不明確或漏填;⑤入院病情選擇錯(cuò)誤;⑥病例分型錯(cuò)選;⑦手術(shù)及操作漏填;⑧手術(shù)切口選擇錯(cuò)誤;⑨患者離院情況錯(cuò)填漏填;⑩疾病及手術(shù)ICD編碼錯(cuò)誤（見表1）。問題原因主要是：①臨床醫(yī)生 對病案首頁信息的質(zhì)量和重要性認(rèn)識不足，病案首頁填寫敷衍應(yīng)對，書寫內(nèi)容不夠全面，科室管理者對病案管理工作不夠重視，沒有認(rèn)真細(xì)看就草草簽名，首頁錯(cuò)漏信息沒有及時(shí)更正;②病案編碼人員臨床知識欠缺，導(dǎo)致疾病編碼不準(zhǔn)確，病案錄入時(shí)審核把關(guān)不夠細(xì)致，專業(yè)素質(zhì)有待提高;③醫(yī)院HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站未夠完善，首頁填寫中缺乏信息自動(dòng)關(guān)聯(lián)項(xiàng)，缺少邏輯錯(cuò)誤排除的能力;④病案管理制度執(zhí)行力度不夠，責(zé)罰不嚴(yán)。

（2）確定目標(biāo)。按照國家衛(wèi)計(jì)委《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》的文件要求，住院病案首頁應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息，確保病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（3）制定措施。根據(jù)我院的實(shí)際情況制定并完善病案首頁信息管理的相關(guān)制度，規(guī)范管理流程，成立各級病案管理組織機(jī)構(gòu)，明確其職責(zé)。

2.2 執(zhí)行階段

根據(jù)計(jì)劃階段所制定的措施和目標(biāo)逐步執(zhí)行。

（1）加強(qiáng)和完善病案管理：建立病案首頁質(zhì)量控制組織，各臨床科室必須明確各人職責(zé)，提高對病案首頁質(zhì)量管理的重要性認(rèn)識，根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》制定表格，由病案錄入人員對每份出院病案首頁進(jìn)行質(zhì)控，并給予一定的獎(jiǎng)罰;

（2）加強(qiáng)與建立和臨床溝通管理機(jī)制：醫(yī)院從各個(gè)方面來加強(qiáng)各級醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，對病案首頁填寫要求進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)和長期督導(dǎo)，將《新版住院病案首頁填寫說明》以及首頁填寫主要診斷選擇等學(xué)習(xí)課件掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，供各臨床科室下載學(xué)習(xí)。并定期舉辦學(xué)習(xí)班，對病案首頁規(guī)范填寫的要求、主要診斷及主要手術(shù)的選擇原則等對全院臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，對于重點(diǎn)易出錯(cuò)或常出錯(cuò)的問題病案管理人員直接到科室同醫(yī)生們進(jìn)行溝通指正，特別是對主要診斷的選擇問題，務(wù)求同醫(yī)師們意見一致，最大限度減少病案首頁中的錯(cuò)誤;

（3）提升病案管理人員專業(yè)技術(shù)水平：病案管理人員定期進(jìn)行相關(guān)的專業(yè)知識學(xué)習(xí)，每人都必須熟悉病案首頁信息質(zhì)量管理，編碼人員要求考取國際疾病分類技能認(rèn)證證書，熟練、正確編碼;

（4）完善病案首頁信息導(dǎo)入：完善醫(yī)院信息管理（HIS）系統(tǒng)，設(shè)置首頁必填項(xiàng)管理，通過設(shè)置必填項(xiàng)提示，減少病案首頁錯(cuò)漏缺陷情況的發(fā)生，提高病案首頁填寫準(zhǔn)確性和完整性;

（5）病案管理責(zé)任明確：從病案歸檔前填寫、質(zhì)控，到病案歸檔后錄入、質(zhì)控、上報(bào)，明確每位責(zé)任人的具體負(fù)責(zé)內(nèi)容，病案室質(zhì)控人員定期向臨床醫(yī)師反饋首頁的書寫情況，并提出實(shí)用性的建議。

2.3 檢查階段

根據(jù)計(jì)劃階段和執(zhí)行階段對病案質(zhì)量管理的實(shí)施情況進(jìn)行檢查。

（1）完善病案首頁信息檢查機(jī)制：首頁填寫程序中設(shè)定對部分容易出錯(cuò)或漏填項(xiàng)目進(jìn)行自動(dòng)檢查和邏輯檢查，對此部分病歷加強(qiáng)審核，由病案錄入人員對每份歸檔病案首頁進(jìn)行核查，將錯(cuò)誤信息整理成表格，反饋給醫(yī)生并提出修正意見;

（2）加強(qiáng)病案質(zhì)量管理：提高病案管理質(zhì)控意識，建立科室自查自糾，病案室、醫(yī)務(wù)科終審核查的院科兩級質(zhì)控機(jī)制。臨床科室重視首頁填寫，充分發(fā)揮三級醫(yī)師查房作用，指導(dǎo)資歷淺的醫(yī)師正確填寫病案首頁，最大限度減少主要診斷和手術(shù)等相關(guān)項(xiàng)的填寫錯(cuò)誤，最后由醫(yī)務(wù)辦質(zhì)控小組對各科室終末質(zhì)量進(jìn)行抽查，將發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量錯(cuò)誤信息傳達(dá)給各科室醫(yī)生進(jìn)行整改及根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處理。對病案首頁進(jìn)行全過程的質(zhì)量控制，保證信息上報(bào)質(zhì)量。

2.4 處理階段

根據(jù)檢查結(jié)果總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行改進(jìn)，鞏固成績的同時(shí)，找出不足，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。

（1）獎(jiǎng)懲并舉：每月將病案首頁的錯(cuò)誤率進(jìn)行公布，并將病案首頁填寫錯(cuò)誤率較多的科室在病案管理委會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，病案室和醫(yī)務(wù)科每月對病案首頁填報(bào)缺失情況進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與科室績效掛鉤[4]。

（2）建立質(zhì)量反饋機(jī)制：病案室質(zhì)控人員每月將病案首頁缺陷信息整理成表格反饋給科室，同時(shí)也反饋醫(yī)務(wù)科，對普遍存在的共性問題進(jìn)行綜合分析，查找原因，提出整改措施及目標(biāo)，并作為新問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。

3 結(jié)果

經(jīng)過PDCA循環(huán)管理后，病案首頁質(zhì)量明顯提升，有些缺陷已經(jīng)消失，還剩下的幾項(xiàng)缺陷將進(jìn)行重點(diǎn)整改，并尋找新的可優(yōu)化之處以進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。 實(shí)驗(yàn)組的病案首頁缺陷率為 2.07% ，明顯低于對照組的 37.62% （P<0.05）。

4 討論

PDCA作為不間斷的質(zhì)量管理過程，絕不可能通過一次循環(huán)一蹴而就[5]。只有通過不斷的精細(xì)化的持續(xù)推進(jìn)才能提升病案首頁質(zhì)量，病案首頁數(shù)據(jù)才能更好地服務(wù)于醫(yī)院的管理、臨床和科研工作，對醫(yī)院健康長效發(fā)展具有積極的推進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)

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