張雅琴 陳士新 周進(jìn) 解滿霞

(淮安市第四人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002)

近年來，職業(yè)安全衛(wèi)生工作為全世界關(guān)注，已是許多國家最核心、最重要的社會(huì)策略之一[1]。醫(yī)護(hù)人員在從事職業(yè)活動(dòng)過程中面臨多種職業(yè)性有害因素及其危害，我國醫(yī)護(hù)人員所面臨的問題更為嚴(yán)重[2]。RCA是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序，其核心理念是分析整個(gè)系統(tǒng)及過程而非個(gè)人執(zhí)行上的錯(cuò)誤與責(zé)任，找出發(fā)生問題的根本原因，制定改進(jìn)方案與措施，避免類似事件再次發(fā)生，從而使系統(tǒng)形成一種安全文化[3]。我院感管科針對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理中存在的問題，運(yùn)用RCA，進(jìn)行深度剖析，找出根本原因，提出改進(jìn)對策，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年3月醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)依從性及職業(yè)暴露處置依從性設(shè)為對照組，2016年4至2018年3月實(shí)施RCA后醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)依從性及職業(yè)暴露處置依從性設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防項(xiàng)目包括手衛(wèi)生、科學(xué)使用個(gè)人防護(hù)用品、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、患者安置、處理污染的醫(yī)療物品和環(huán)境、安全注射六個(gè)方面。職業(yè)暴露處置項(xiàng)目包括現(xiàn)場應(yīng)急處理、事件報(bào)告、風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防性治療、跟蹤監(jiān)測與隨訪五個(gè)方面。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA改進(jìn)小組 由感管科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保健科、總務(wù)科和院感信息員組成，小組內(nèi)成員收集相關(guān)資料，進(jìn)行整理和討論，列出直接因素，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對存在問題進(jìn)行分析，找出根本原因，確定需改進(jìn)項(xiàng)目，針對性地制定改進(jìn)方案并實(shí)施。

1.2.2 確定根本原因 采用RCA法，從管理、人員、培訓(xùn)、環(huán)境等方面找出一系列可能的原因，挖掘出造成醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)依從性低的根本原因包括：未建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，科室成本增加，考核體系不完善，檢查監(jiān)督不力；重視程度不夠，防護(hù)意識淡漠，操作不規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，培訓(xùn)效果差；防護(hù)用品配備不足或不合格，文化氛圍不夠，工作繁忙。造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置依從性低的根本原因包括：制度流程不完善，督導(dǎo)檢查不到位，政策支持力度不夠，無考核機(jī)制，跟蹤監(jiān)測不完善；缺乏相關(guān)知識，認(rèn)識不足，處置不規(guī)范，培訓(xùn)單一，效果差，缺乏操作技能培訓(xùn)，未公示處置流程；無關(guān)懷政策，工作繁忙，節(jié)假日和晚夜班無人管理等。

1.2.3 制定并實(shí)施改進(jìn)方案 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)存在問題改進(jìn)方案：(1)營造文化氛圍。采用多形式進(jìn)行宣傳，把標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)意識滲透到日常工作中。(2)完善制度流程，規(guī)范操作要點(diǎn)。修訂職業(yè)防護(hù)制度，細(xì)化重點(diǎn)操作流程，制定SOP等。(3)改進(jìn)培訓(xùn)方式。開展多層次、多形式培訓(xùn)，實(shí)踐技能培訓(xùn)等。(4)健全考核機(jī)制。將標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)納入科室績效考核，制定督查表并強(qiáng)化督查，與績效掛鉤。(5)完善設(shè)施配備。配備充足、合格的防護(hù)用品，對個(gè)人防護(hù)用品成本減免50%，重在提高依從性。職業(yè)暴露處置存在問題改進(jìn)方案：(1)完善制度流程，簡化處置步驟。對職業(yè)暴露后處理、上報(bào)等流程進(jìn)行簡化并公示。(2)強(qiáng)化知識培訓(xùn)，提高認(rèn)識，自覺實(shí)施職業(yè)暴露處置措施，提高應(yīng)急處置能力。(3)加大政策支持，體現(xiàn)人文關(guān)懷。對職業(yè)暴露者免費(fèi)檢測，藥費(fèi)報(bào)銷70%，特殊情況酌情準(zhǔn)予適當(dāng)休息。(4)發(fā)揮職能督導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)無縫管理。主管部門及時(shí)督導(dǎo)、跟蹤監(jiān)測暴露者對各項(xiàng)措施的落實(shí)；將職業(yè)暴露應(yīng)急處置納入總值班監(jiān)管內(nèi)容，填補(bǔ)節(jié)假日和晚夜班監(jiān)管空白，保證職業(yè)安全管理的連續(xù)性。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》、《醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)暴露預(yù)防與控制最佳實(shí)踐》等的要求，制定標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性督查表和職業(yè)暴露處置依從性督查表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

采用RCA，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施不同操作時(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性和發(fā)生職業(yè)暴露后處置依從性明顯提高，見表1和表2。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率和感染率逐年下降，見表1。

表1 實(shí)施RCA前后不同操作標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性比較

表2 實(shí)施RCA前后職業(yè)暴露處置依從性比較

3 討 論

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識掌握情況和依從性直接關(guān)系到職業(yè)暴露發(fā)生和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全[4]。本文結(jié)果顯示，采用 RCA找出根本原因和系統(tǒng)問題，通過更新觀念和工作習(xí)慣，完善設(shè)備設(shè)施，強(qiáng)化高危人群督導(dǎo)，提高了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性，減少因系統(tǒng)、流程、制度上的原因而導(dǎo)致職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)增加。采用RCA找出根本原因和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，優(yōu)化處置流程，完善監(jiān)測體系，加大政策支持和督導(dǎo)等，提高了職業(yè)暴露處置依從性，從而有效降低職業(yè)暴露發(fā)生率和感染率。本文結(jié)果還顯示，采用RCA，營造職業(yè)安全文化氛圍，讓職業(yè)防護(hù)意識滲入到醫(yī)務(wù)人員的日常工作中，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力，不斷提升醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)能力。目前國內(nèi)職業(yè)防護(hù)研究往往著重對預(yù)防措范分析和探討，缺少對整個(gè)系線進(jìn)行全面分析及持續(xù)改進(jìn)。

傳染病院醫(yī)務(wù)人員長期接觸傳染病患者，相對其他醫(yī)院工作壓力大，職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)也很大，特別是血源性傳播和呼吸道傳播疾病及新發(fā)傳染病等，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，如何預(yù)防職業(yè)暴露事件發(fā)生及發(fā)生職業(yè)暴露后規(guī)范處置，最大限度降低危害，是每一位醫(yī)務(wù)人員和管理者所面臨的現(xiàn)實(shí)問題，嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，降低職業(yè)暴露發(fā)生率，即使發(fā)生暴露通過補(bǔ)救措施最大程度地保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，降低感染率。運(yùn)用RCA作為一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具為創(chuàng)造新的職業(yè)安全文化提供契機(jī)，從系統(tǒng)上去完善和改進(jìn)，營造文化氛圍，優(yōu)化制度和流程，改善工作環(huán)境和條件，人力資源合理配備等，進(jìn)一步規(guī)范職業(yè)安全管理，提升了管理效能。采用RCA挖掘出職業(yè)安全管理薄弱環(huán)節(jié)，找出潛在執(zhí)行偏差的制度和流程，進(jìn)行再造和優(yōu)化，反復(fù)督查與整改，確保職業(yè)安全相關(guān)規(guī)范和制度執(zhí)行力，不斷增強(qiáng)防護(hù)意識，保障醫(yī)療安全，是行之有效的方法。