劉桂勤 李小忠 許建榮

恥骨直腸肌綜合征（PPS）是盆底功能障礙病變中一類疾病，指恥骨直腸肌（PRM）功能紊亂使得肛直角在排便過程中不能開放、正常的排糞運動不能進行從而導(dǎo)致梗阻性排便困難（ODS），ODS包含用力排便時間占據(jù)整個排便過程的25%，排便過程用時很長，甚至有時需要手動排便，顯而易見的，這很大程度上影響著患者的生活質(zhì)量[1-2]。

目前為止，用于評估PPS的影像學(xué)檢查較少，并且大部分只是用于顯示疾病的形態(tài)學(xué)特征[1，3]。但是，對于PPS形態(tài)學(xué)評估是遠遠不夠的，因為檢查的結(jié)果很容易受到多種因素的影響。比如MR動態(tài)排糞造影需要患者的高度配合[1]，而且通過影像形態(tài)學(xué)表現(xiàn)很難評估疾病的嚴(yán)重程度。由于PPS主要累及PRM，并且MR-DWI可以提供定量參數(shù)反映組織的微結(jié)構(gòu)和病理生理學(xué)改變，因此功能磁共振成像對評估PPS疾病或許是可行的。本次研究目的是評估影像學(xué)參數(shù)（厚度和DWI參數(shù)）對ODS中PPS患者的評估價值。

方 法

1.臨床資料

研究人群：從2016年7月到2018年9月有醫(yī)療記錄和影像資料105例ODS患者納入本次研究，PPS(+)者35人（男：女=11：24），PPS(-)者70人（25：45），平均年齡（51.6±11.3）歲。ODS 診斷依據(jù)病史和臨床檢查，依據(jù)羅馬III[4]標(biāo)準(zhǔn)剔除臨床表現(xiàn)更傾向便秘而不是ODS患者，腸易激綜合征患者（定義為既往3個月內(nèi)，每個月至少有3天出現(xiàn)反復(fù)腹痛或不適，排便后癥狀得到緩解），此外必要時進行肛管直腸側(cè)壓、內(nèi)鏡和肌電圖檢查。PPS診斷依據(jù)Piloni等[1]制定的標(biāo)準(zhǔn)：直腸肛管交界處腸管后緣持續(xù)存在壓跡，排泄過程中恥骨直腸肌痙攣增厚，肛管開放不佳，僅少量鋇劑排出提示對稱性管腔狹窄，其余的征象包括排便時間延長，多次反復(fù)嘗試后造影劑仍滯留，可伴有直腸前突。

2.MR檢查方法

利用飛利浦3.0T磁共振掃描。所有檢查由同一位受過專業(yè)訓(xùn)練的放射科技師完成。檢查前行常規(guī)腸道清潔準(zhǔn)備，并訓(xùn)練受檢者仰臥位排便動作，膀胱處于半充盈狀態(tài)，患者呈屈膝左側(cè)位躺在MR掃描床上，經(jīng)肛管注入約150～200ml超聲耦合劑作為腸道對比劑。

先掃描靜息矢狀位T2WI，在正中矢狀位定位，做垂直于肛管長軸的橫斷位和平行于肛管長軸的斜冠狀位T2WI掃描，然后在垂直于肛管長軸行橫斷位單次激發(fā)自旋平面回波序列掃描，掃描參數(shù)（FOV，32×21cm；矩陣，94×80；層厚 ，3mm；層數(shù)，80；TR/TE， 12736/81ms； b=0mm2/s， 700mm2/s）。最后取正中矢狀位做FIESTA序列動態(tài)排糞造影掃描（TR/TE， 10/3.7ms，F(xiàn)OV：30cm×24cm，層厚：20mm，層距 10mm，矩陣 ，256×180；NEX，1）。動態(tài)掃描過程中通過對講機指導(dǎo)患者進行排便運動以獲得持續(xù)性動態(tài)圖像，通過實時圖像重建，檢查者可以持續(xù)監(jiān)測、指導(dǎo)和鼓勵患者并確保達到預(yù)期的效果。

3.圖像分析

依據(jù)How等[5]方法并稍作修改在T2WI橫斷位上進行PRM厚度的測量，測量位置共計3處：PRM中點、靠近中點的左右支長度1/3分界處 (圖1)。由于PPS包括PRM痙攣或肥大，我們猜測異常很可能出現(xiàn)在最厚的層面，因此，第一個感興趣區(qū)（ROI）放置在最厚層面的中點，然后分別在靠近中點左、右支長度1/3分界點處放置ROI。計算獲得左、右支ADC和厚度差值的絕對值：ADC(|右-左|)、厚度(|右 -左|)。

結(jié) 果

統(tǒng)計結(jié)果具體見表1。統(tǒng)計分析顯示PPS(+)and PPS(-)兩組間ADC值沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是兩組間PRM兩支ADC差值的絕對值即ADC(|右-左|)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，PPS(+)組相較組于PPS(-)具有更小的ADC(|右-左|)（0.10±0.07vs0.19±0.15，P＜0.01）。PPS(+)組PRM較PPS(-)組增厚，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間PRM兩支厚度差值絕對值比較也沒有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（0.65±0.75mmvs0.47±0.38mm，P=0.11）。此外，在 PPS(-)組，恥骨直腸肌右支厚度較左支?。?.16±1.89mmvs6.35±2.0mm）。

表1 PPS(+) and PPS(-)兩組間ADC和厚度比較

圖1 恥骨直腸肌厚度和ADC測量位置。A.厚度測量點：PRM中點、靠近中點的左右支長度1/3分界處（黃線）；B.ADC測量點：最厚層面的中點，分別在靠近中點左、右支長度1/3分界點處（黃色圓圈）。

討 論

PPS是一種由PRM痙攣或肥大造成盆底出口型梗阻的排便障礙性疾病，是頑固性便秘的常見原因之一，目前發(fā)病機制尚不完全清楚。影像形態(tài)學(xué)成像對評估PPS至關(guān)重要，但由于缺乏定量評估的能力，不能幫助臨床進行疾病嚴(yán)重程度評估。MR-DWI可以顯示水分子的彌散運動，通過檢測水分子的彌散運動受限制的程度，間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)的變化，并能通過ADC值進行定量評估。

我們結(jié)果顯示PPS(+) and PPS(-)兩組間PRM左、右支ADC比較時并沒有統(tǒng)計學(xué)差異， ADC(|右-左|)可以去除個體差異，并且在進行組間比較時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，PPS(+)組相較組于PPS(-)具有更小的ADC差值絕對值。由于在PPS(-)組中，PRM右支ADC值較左支增大，推測得到PPS(+)組ADC(|右-左|)小的原因來自于右支ADC值減低或者左支ADC值增加，鑒于肌纖維肥大會通常會導(dǎo)致ADC值減低[6]，因此我們推測ADC(|右-左|)小主要原因來自于右支ADC值減低。同時我們的結(jié)果也表明PRM病變呈非對稱性的表現(xiàn)，如果這個假設(shè)能夠通過病理證實，這將為治療方式的選擇提供非常有價值的信息。

PPS通常包括PRM的痙攣和肥大，因此，PRM厚度或許能用于評估疾病進展。雖然PPS(+)組PRM較PPS(-)組增厚，但是兩組間厚度、厚度差值絕對值比較并沒有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。依據(jù)我們的結(jié)果和臨床經(jīng)驗，的確有患者雖然肌肉厚度沒有明顯變化，但是卻顯示嚴(yán)重的臨床癥狀。因此，我們猜測通過測量肌肉厚度進行疾病評估是不夠充分的，這或許是由于組織病理生理學(xué)改變或微結(jié)構(gòu)的損害要早于形態(tài)學(xué)上尺寸厚度的改變。

動態(tài)MR排糞造影優(yōu)勢在于可以清晰地顯示組織解剖結(jié)構(gòu)并進行疾病診斷，但是劣勢在于要求患者高配合度并且不能提供定量參數(shù)，我們的研究顯示MR-DWI可以彌補這種缺陷，這或許可以用于反映組織的結(jié)構(gòu)和微環(huán)境。本次研究不足在于缺乏病理證實，同時由于病人數(shù)偏少，不能夠通過DWI定量數(shù)據(jù)進行疾病嚴(yán)重程度分級。因此，后期我們會進一步收集數(shù)據(jù)增大樣本量。目前，雖然對PPS治療手術(shù)和非手術(shù)方法很多，但仍尚未優(yōu)化，DWI或許能夠提供有價值信息來幫助臨床選擇最佳的治療方法、進行疾病評估和隨訪。