朱光斌 鄧 義 杜國新 羅錦文 歐陽中敏

發(fā)生于鼻咽中線部位的淋巴瘤 (nasopharyngeal lymphoma，NPL) 具有獨(dú)特的病理和臨床特征[1]，部分病例相當(dāng)于舊稱的“中線致死性肉芽腫”，其發(fā)病機(jī)制EB病毒感染關(guān)系密切，發(fā)病區(qū)域與鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)有較高的一致性，兩種腫瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性[1-2]，且在治療方案上存在較大差異，使得NPL與NPC的影像鑒別診斷具有較高的臨床指導(dǎo)意義。本文收集我院2013年至2017年間經(jīng)病理證實(shí)的7例鼻咽部淋巴瘤和12例鼻咽癌病例， 回顧性分析其影像學(xué)特征，提高對(duì)其診斷及鑒別診斷的價(jià)值。

方 法

1.一般資料

搜集本院 2004年12月至2017年12月期間19例經(jīng)手術(shù)病理或病理活檢證實(shí)的 NPL和NPC病例，男11例，女8例，年齡31～ 57歲(中位年齡43歲)，所有病例均有不同程度鼻塞、頭痛、發(fā)熱、耳悶耳鳴或聽力下降、咽痛、涕中帶血及頸部淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)；因?yàn)楸茄拾┯址Q“廣東癌”，患病人數(shù)極多，選擇的12例NPC患者均有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。其中NPL組5例，其中3例患者被誤診為鼻咽癌，經(jīng)過病理活檢確診為淋巴瘤；鼻咽癌組12例，所有患者均經(jīng)鼻腔鏡活檢獲得病理學(xué)和免疫組化證實(shí)。

2. 儀器與方法

MRI掃描采用德國Siemens Somatom Vision Plus1.5 T超導(dǎo)型掃描儀。常規(guī)掃描用SE、FSE序列；全部病例均行T1WI、T2WI平掃及釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA) 增強(qiáng)掃描，按0.1mmol/kg體重經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，進(jìn)行橫斷位、矢狀位、冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描。

結(jié) 果

1. 病灶位置特點(diǎn)及形態(tài)

圖1 男，43歲，鼻塞、流涕，涕中帶血，EB病毒陽性，外院診斷為鼻咽癌收入院。A.鼻咽頂后壁、側(cè)壁及軟腭彌漫性黏膜增厚，T2WI脂肪抑制像呈均勻稍高信號(hào)影。B.T1WI呈均勻等信號(hào)影，信號(hào)稍高于同層面胸鎖乳突肌信號(hào)。C.釓噴替酸葡甲胺 ( Gd-DTPA ) 增強(qiáng)掃描見前述病灶及鼻咽Waldeyer環(huán)彌漫性輕中度強(qiáng)化。D.冠狀位見雙側(cè)咽旁、頸動(dòng)脈鞘多發(fā)腫大淋巴結(jié)，與胸鎖乳突肌界限不清。E.矢狀位掃描圖像可見鼻咽頂后壁、軟腭黏膜增厚，彌漫性強(qiáng)化，相鄰斜坡、鞍區(qū)及蝶竇未見骨質(zhì)破壞 。F.經(jīng)鼻咽鏡活檢鏡下見淋巴細(xì)胞體積大、胞質(zhì)豐富，核圓形或卵圓形，核仁明顯，偶有核分裂象（HE ×400），結(jié)合免疫組化確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。圖2 男，45歲，鼻塞、涕中帶血，EB病毒陽性入院。A.鼻咽頂后壁黏膜增厚，雙側(cè)咽隱窩受累以右側(cè)為明顯， T2WI脂肪抑制像呈均勻稍高信號(hào)影。B.T1WI呈均勻等信號(hào)影。C.增強(qiáng)掃描鼻咽頂后壁、側(cè)壁中度強(qiáng)化。D.冠狀位可見雙側(cè)咽旁、頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。E.矢狀位增強(qiáng)掃描圖像可見相鄰斜坡、鞍區(qū)、蝶竇、額竇明顯骨質(zhì)破壞。F.經(jīng)活檢病理確診為鼻咽低分化鱗癌（HE ×400）。

納入研究的19例患者均表現(xiàn)為鼻咽部粘膜增厚，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大；7例NPL中，病灶呈雙側(cè)對(duì)稱侵犯或位置居中者6例(6/7， 85.71%)； 形態(tài)上病灶較為表淺且呈彌漫性累及鼻咽腔韋氏環(huán)，口咽、扁桃體2個(gè)以上部位者5例(5/7， 71.43%)；鄰近骨質(zhì)受侵者1例(1/7，14.29%)。12例鼻咽癌病例中有10例表現(xiàn)為偏側(cè)侵犯 (10/12，83.33%)，其中7例（7/12，）出現(xiàn)侵犯蝶竇者，斜坡、顱底骨質(zhì)破壞?？谘什俊⒈乔?、副鼻竇及翼腭窩四個(gè)部位中至少兩個(gè)部位同時(shí)受累者。

2. 病變MR信號(hào)特點(diǎn)

7例NPL組6例病灶信號(hào)均勻，MRI上均表現(xiàn)為長T1、長T2 信號(hào)，僅發(fā)生明顯部分壞死者1例，T2WI脂肪抑制像呈混雜稍高信號(hào)影；增強(qiáng)掃描呈均勻輕、中度強(qiáng)化，少數(shù)(n=2) 明顯強(qiáng)化，中央壞死而不均勻環(huán)形強(qiáng)化者1例；病灶呈雙側(cè)對(duì)稱侵犯或位置居中者6例，呈非對(duì)稱性生長者1例。NPC組12例信號(hào)與NPL相似，增強(qiáng)掃描多數(shù)(n=6)呈中度或明顯強(qiáng)化(圖2)，強(qiáng)化程度較NPL明顯，壞死區(qū)域呈不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化。

3. 臨近骨質(zhì)破壞

7例NPL中，除3例與周圍腭帆張肌、腭帆提肌等界限欠清以外，病灶大都與周圍軟組織、骨質(zhì)境界清楚，僅1例(1/7，14.29%)可見顱底骨質(zhì)破壞征象，表現(xiàn)為骨質(zhì)吸收、變薄。12例NPC則有10例(10/12，83.33%)侵犯鄰近組織，有7例(7/12，58.33%)出現(xiàn)侵犯蝶竇，發(fā)生斜坡、顱底骨質(zhì)破壞。

討 論

1. 鼻咽淋巴瘤臨床與病理特點(diǎn)

鼻咽部淋巴瘤可以是原發(fā)淋巴瘤， 也可以是全身淋巴瘤的一部分， 病理上多為非霍奇金淋巴瘤 (NHL)，以B細(xì)胞淋巴瘤為主[1，3]，且表達(dá) CD20的陽性率顯著高于鼻腔，也可以有黏膜相關(guān)性淋巴瘤(MALT) 。鼻咽部位于鼻后孔的后方，軟腭以上，上達(dá)顱底，下續(xù)口咽； Waldeyer 環(huán)為非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 易侵犯的結(jié)外部位之一[4]；鼻咽部淋巴瘤發(fā)病率僅結(jié)外組織淋巴瘤3%～8%，以此可見鼻咽部淋巴瘤占惡性腫瘤比例較低[5]。鼻咽部淋巴瘤是Waldeyer環(huán)淋巴瘤的一種 ，發(fā)病率僅次于腭扁桃體淋巴瘤。有時(shí)單憑活檢病理診斷尚不足以鑒別 ，特別是彌漫性大無裂細(xì)胞型淋巴瘤往往與鼻咽低分化鱗癌的淋巴上皮型難以鑒別， 需要免疫組織化學(xué)鑒別診斷[6]，淋巴瘤可表達(dá)CD20， 而鱗癌可表現(xiàn)為 CK陽性。有報(bào)道鼻咽鏡活檢診斷為鼻咽癌的病例經(jīng)影像、病理專家會(huì)診后建議行免疫組織化學(xué)檢查，最后糾正診斷為淋巴瘤。

鼻咽部淋巴瘤以彌散型大 B細(xì)胞淋巴瘤居多，NK/T 細(xì)胞淋巴瘤所占比例則相對(duì)較高；其發(fā)病機(jī)制EB病毒感染關(guān)系密切， 發(fā)病區(qū)域與鼻咽癌有較高的一致性，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，CT掃描的影像特征相似，常容易誤診為鼻咽癌[7]，而在臨床上這兩種疾病的診治方案大相徑同，后者的局部放療如被運(yùn)用在前者之上，只會(huì)放任淋巴瘤的轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的順利診治造成了極大的威脅[8]。非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，口腔上壁、舌頭根部腺樣體的淋巴瘤幾乎都為彌漫性大B細(xì)胞類型[2，9]，本文中1例口腔上壁、舌頭根部腺樣體被浸潤，大多由韋氏環(huán)向上衍生導(dǎo)致，這些病理特征影像檢查無法鑒別。

臨床癥狀多以鼻塞、流涕、聽力下降、咽痛、頭痛、頸部淋巴結(jié)腫大等為主，與 NPC 頗為相似。NPC為鼻咽部最常見的惡性腫瘤，其發(fā)生與基因突變 (如HLA-A2，HLA-BS-in-2) 及EB 病毒高度相關(guān)[10]。臨床表現(xiàn)主要為頸部淋巴結(jié)腫大、鼻出血、頭痛、顱神經(jīng)麻痹等， 但大都缺乏特異性。就本組病例而言，最為普遍的癥狀為鼻塞、流涕和發(fā)熱，鼻出血者僅3例。單純放療對(duì)于局限性腫塊的控制效果理想，但放療手段難以控制其轉(zhuǎn)移，多數(shù)發(fā)生于Waldeyer環(huán)的NHL患者死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[11]。

2. 鼻咽部淋巴瘤的影像學(xué)特點(diǎn)

NPL多表現(xiàn)為累及鼻咽腔的對(duì)稱性、淺表平面性軟組織腫塊，病變呈“平鋪式”生長[12]，傾向于向周圍橫向蔓延而非縱向浸潤深層軟組織及骨質(zhì)，而包括 NPC 在內(nèi)的鼻咽部其他腫瘤則多具有非對(duì)稱性生長的特點(diǎn)；因此NPL骨質(zhì)侵蝕破壞者更為少見；增強(qiáng)掃描多呈較為均勻的輕、中度強(qiáng)化，咽隱窩受累程度較輕，以推壓、變淺為主要表現(xiàn)，窩內(nèi)可見“氣泡影”，口咽部、鼻腔、副鼻竇等部位早期即可同時(shí)受累；本研究中4例淋巴瘤為彌漫型和雙側(cè)對(duì)稱型生長，King等[8]人的文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)表明占有71%的鼻咽NHL涉及到鼻咽部的多個(gè)壁面，以此可以推斷出韋氏環(huán)被病灶浸潤多個(gè)壁面時(shí)，可推斷淋巴瘤。

磁共振平掃中大部分NPL患者病變圖像病灶在T1W1中表現(xiàn)為致密實(shí)性，信號(hào)分布規(guī)律均勻，極少部分表現(xiàn)為高信號(hào)低信號(hào)混雜，無顯著的壞死情況等或者較低信號(hào)；T2W1中表現(xiàn)為稍高信號(hào)，病變位置范圍較大，因病變浸潤周圍組織導(dǎo)致邊界不清晰。本病例中7例NPL均表現(xiàn)為均勻致密的等或稍低信號(hào)影；增強(qiáng)掃描之后呈現(xiàn)為輕中度均勻強(qiáng)化，較少出現(xiàn)壞死部位；侵犯鄰近的組織和腦顱部臨近的骨頭幾率極低甚至幾乎不存在；如果鼻咽部腫塊相鄰骨質(zhì)破壞征象，要考慮到鼻咽癌的可能[4，10]。

3.誤診分析與鑒別診斷

發(fā)生于鼻咽部的淋巴瘤(NHL)是常見的結(jié)外淋巴瘤， 占Waldeyer環(huán)NHL的22.7%， 由于癥狀多樣、病變局限和隱蔽， 常被疏忽而誤診為咽炎、腺樣體增生、扁桃體炎、淋巴結(jié)炎以及鼻咽癌。特別是誤診為鼻咽癌，使病人錯(cuò)過了正確的治療方案和最佳治療時(shí)機(jī)，有必要對(duì)誤診的原因進(jìn)行分析。鼻咽非霍奇金淋巴瘤誤診存在以下因素：①發(fā)病機(jī)制EB病毒感染關(guān)系密切， 發(fā)病區(qū)域與鼻咽癌有較高的一致性；②兩種腫瘤臨床癥狀缺乏特異性，多出現(xiàn)鼻塞、流涕、聽力下降、咽痛、頭痛，頸部淋巴結(jié)腫大多見；③影像學(xué)方面均表現(xiàn)為鼻咽部腫塊，CT呈軟組織密度影，MRI呈等T1等T2軟組織信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)，雖然國內(nèi)有不少學(xué)者[12]將其量化以鑒別NPL和NPC，但作為影像科醫(yī)師依然很難辨別兩者差異。有報(bào)道[13]病理診斷為鼻咽癌， 經(jīng)放療后很快復(fù)發(fā)， 后經(jīng)過進(jìn)一步免疫組化和專家會(huì)診后修正診斷為NHL，按NHL擬予化療至今存活；即使是最有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師， 有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)偏離和錯(cuò)誤。

臨床上鼻咽部淋巴瘤常常容易誤診為鼻咽癌，而兩種疾病的診治方案大相徑同，后者的局部放療如被運(yùn)用在前者之上，只會(huì)放任淋巴瘤的轉(zhuǎn)移。NPL與NPC的影像鑒別就非常重要：①NPL多表現(xiàn)為累及鼻咽腔的對(duì)稱性軟組織腫塊擴(kuò)散蔓延生長，常累及Waldeyer淋巴環(huán)，而NPC腫塊相對(duì)較為局限，具有非對(duì)稱性生長的特點(diǎn)；②NPL咽隱窩受累者不及NPC常見，少有廣泛累及口咽及鼻腔者，NPC易發(fā)生深層組織浸潤，大部分病例可見咽隱窩消失；③NPL病變圖像表現(xiàn)為致密實(shí)性，分布均勻一致，強(qiáng)化規(guī)律，無顯著的壞死情況，而NPC壞死更為常見；④NPL淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移向下蔓延至口咽部扁桃體，NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較NPL高，常發(fā)生淋巴結(jié)內(nèi)部壞死、包膜外侵犯、直徑＞2.5cm等征象在NPC患者中不在少數(shù)，但相對(duì)少見于NPHNL 患者；⑤NPC常發(fā)生向上侵犯顱底，發(fā)生蝶竇、鞍區(qū)及斜坡骨質(zhì)破壞，而NPL 多表現(xiàn)為借助自然孔道蔓延進(jìn)入副鼻竇，少有骨質(zhì)破壞；⑥NPL和NPC還應(yīng)與鼻咽部的血管纖維瘤、脊索瘤、惡性黑色素瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤等腫瘤相鑒別。

總之，鼻咽淋巴瘤在MRI的掃描圖像中具有顯著的特征性。病灶信號(hào)強(qiáng)化規(guī)律均勻，淋巴結(jié)受累，壞死概率極低，累及Waldeyer淋巴環(huán)，沒有鄰近骨質(zhì)破壞均是鼻咽部淋巴瘤影像診斷的主要特點(diǎn)，治療前準(zhǔn)確的鑒別診斷有利于降低誤診率[13]，為患者制訂更貼合病情的治療方案，對(duì)臨床治療有重要價(jià)值。