張聰介 林世遠(yuǎn) 吳海群 梁立全 徐全高 梁緒東 龍麗娜 陳善昌 胡靜云 嚴(yán)汝慶

【摘要】 目的 探討護(hù)士在連續(xù)護(hù)理操作中手部細(xì)菌變化情況及其影響因素。方法 抽取某醫(yī)院223名護(hù)士進(jìn)行快速手消毒后采樣，再嚴(yán)密觀察護(hù)士所有操作并記錄操作種類和次數(shù)，至規(guī)定操作次數(shù)后作手樣本采集送檢，分析護(hù)士手部細(xì)菌污染影響因素及其相關(guān)性。結(jié)果 護(hù)士手消毒后平均菌落數(shù)為0.40 CFU/cm2;操作后手標(biāo)本合格率為92.38%，其手部污染與連續(xù)操作次數(shù)呈正相關(guān)（r=0.183，P=0.006），與接觸患者次數(shù)呈正相關(guān)（r=0.203，P=0002），與連續(xù)操作時(shí)長呈正相關(guān)（r=0.207，P=0.002），與接觸環(huán)境次數(shù)相關(guān)性不顯著（r=0.129，P=0.054），與接觸患者人數(shù)相關(guān)性不顯著（r=0.130，P=0.052）。 結(jié)論 操作前手衛(wèi)生對操作過程中手部菌落的控制具有重要作用，護(hù)士手部污染程度與連續(xù)操作次數(shù)、接觸患者次數(shù)、連續(xù)操作時(shí)長有關(guān)，與接觸患者人數(shù)、接觸環(huán)境次數(shù)關(guān)系不明顯。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理操作;護(hù)士;手衛(wèi)生;細(xì)菌數(shù)量;相關(guān)性

中圖分類號：R693+4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.005

手衛(wèi)生是減少醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)的有效措施，其重要性已成為國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者的共識。手衛(wèi)生目的是去除或減少手部污染菌，了解醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌變化情況及其相關(guān)影響因素，對指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理做好手衛(wèi)生具有重要意義。本研究采用前瞻性調(diào)查設(shè)計(jì)方法研究護(hù)理人員在護(hù)理操作中手部細(xì)菌污染變化影響因素及其相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

抽取賀州市某三級綜合醫(yī)院2018年6～9月包括內(nèi)、外、婦、兒36個(gè)普通臨床科室223名護(hù)士作為觀察對象，觀察對象所有護(hù)理操作均為不戴手套操作。剔除標(biāo)準(zhǔn)：排除須戴手套護(hù)理操作或操作初始不戴手套而中途須戴手套進(jìn)行護(hù)理操作的護(hù)士。

1.2 采樣時(shí)間

選擇護(hù)理操作較集中的上午8∶30～10∶30時(shí)間段。

1.3 實(shí)施方法

經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，由院感專職人員組成調(diào)查實(shí)施員，每名實(shí)施員每次隨機(jī)選取1名護(hù)士行快速手消毒后采樣，再嚴(yán)密觀察護(hù)士所有操作并記錄操作種類和次數(shù)，至規(guī)定操作次數(shù)后作手樣本采集送檢。

1.4 調(diào)查步驟

1.4.1 護(hù)理操作前手衛(wèi)生并采樣

每名觀察對象取3 mL速干手消毒劑（主要成分：三氯羥基二苯醚、乙醇;生產(chǎn)商：茂名市消毒用品廠有限公司），按WS/T 313—2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[1]要求六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生，待干燥后采樣，4 h內(nèi)送檢，同時(shí)記錄采樣日期、采樣時(shí)間、觀察對象姓名、所在科室等信息。

1.4.2 連續(xù)護(hù)理操作后采樣

分別采集護(hù)士連續(xù)操作1～85次后手部細(xì)菌樣本（連續(xù)操作期間不進(jìn)行手衛(wèi)生），每一個(gè)連續(xù)操作次數(shù)采集2～3名護(hù)士（如A護(hù)士和B護(hù)士進(jìn)行一次操作后分別采樣，C護(hù)士和D護(hù)士連續(xù)2次操作后分別采樣，E護(hù)士和F護(hù)士連續(xù)3次操作后采樣分別采樣送檢，以此類推，直到采集到連續(xù)操作85次手樣本后為止）。記錄采樣時(shí)間、連續(xù)操作次數(shù)（包括接觸病人次數(shù)和接觸周圍環(huán)境次數(shù)）、接觸患者人數(shù)等內(nèi)容。操作次數(shù)計(jì)數(shù)方法：以“接觸患者后、接觸周圍環(huán)境后”兩種情況作為操作計(jì)數(shù)指標(biāo)，護(hù)士接觸患者或周圍環(huán)境一次即計(jì)為一次操作。接觸患者常見操作有：量血壓、量體溫、肌注、檢查手腕帶、抽血等;接觸患者周圍環(huán)境常見操作有：接觸輸液塔、床欄、床旁桌、患者衣物、床單被套等。

1.5 采樣方法

根據(jù) WS/T 313—2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定，被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30 cm2，涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子;將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10 mL含無菌生理鹽水洗脫液試管內(nèi)，4 h內(nèi)送檢。

1.6 檢測方法

根據(jù)WS/T 313—2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，將采樣管在混勻器上振蕩不少于20 s，用無菌注射器吸取1 mL待檢樣品接種于滅菌平皿（浙江拱東醫(yī)療器械股份有限公司），每管接種兩個(gè)平皿。平皿內(nèi)加入已融化的45～48℃的營養(yǎng)瓊脂（杭州濱和微生物試劑有限公司）15～20 mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置（36±1）℃溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。每次培養(yǎng)時(shí)放入1個(gè)未加入標(biāo)本的營養(yǎng)瓊脂平皿進(jìn)行陰性對照。

1.7 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[2]，醫(yī)務(wù)人員手菌落總數(shù)（CFU/cm2）=平均每皿菌落數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)/（30×2），衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 CFU/cm2判定為合格，>10 CFU/cm2則為不合格。

1.8 監(jiān)測指標(biāo)

①連續(xù)操作時(shí)長：指洗手后到連續(xù)操作結(jié)束的時(shí)間;②連續(xù)操作次數(shù)：指護(hù)士洗手后到操作結(jié)束時(shí)接觸患者次數(shù)及接觸環(huán)境次數(shù)總和;③接觸患者次數(shù)：指護(hù)士洗手后到操作結(jié)束時(shí)接觸患者的次數(shù)總和;④接觸環(huán)境次數(shù)：指護(hù)士洗手后到操作結(jié)束時(shí)接觸患者周圍環(huán)境次數(shù)總和;⑤接觸患者人數(shù)：指護(hù)士洗手后到操作結(jié)束時(shí)接觸患者總?cè)藬?shù)。

1.9 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用百分位數(shù)及百分比描述，相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 操作前采樣結(jié)果

采集操作前手樣本共223份，總體上手消毒后手部菌落水平處于較低范圍，平均菌落數(shù)為0.40 CFU/cm2。

2.2 護(hù)理操作后采樣結(jié)果

采集操作后手樣本共223份，平均菌落數(shù)為4.59 CFU/cm2，最小值、最大值分別為0 CFU/cm2、113.33 CFU/cm2;合格手樣本菌落數(shù)206份，不合格17份;護(hù)士操作后手樣本合格率為92.38%。詳見表1。

2.3 護(hù)士手部菌落污染與連續(xù)操作時(shí)長關(guān)系

操作時(shí)長平均值為15.5 min，最短操作時(shí)長為1 min，最長時(shí)長為44 min。操作時(shí)長與手部菌落相關(guān)性分析結(jié)果顯示二者呈正相關(guān)（r=0.207，P=0.002）。詳見表2、表3。

2.4 護(hù)士手部菌落污染與連續(xù)操作次數(shù)關(guān)系

連續(xù)操作平均值為39次，極小值和極大值分別為1次、85次;連續(xù)操作次數(shù)與手部菌落呈正相關(guān)（r=0183，P=0.006）。詳見表2、表3。

2.5 護(hù)士手部菌落污染與接觸患者次數(shù)關(guān)系

平均接觸患者17.6次，極小值和極大值分別為0次、59次;接觸患者次數(shù)與手部菌落呈正相關(guān)（r=0.203，P=0.002）。詳見表2、表3。

2.6 護(hù)士手部菌落污染與接觸環(huán)境次數(shù)關(guān)系

平均接觸環(huán)境21.5次，極小值和極大值分別為0次、65次;接觸環(huán)境次數(shù)與手部菌落相關(guān)分析結(jié)果顯示二者相關(guān)性不顯著（r=0.129，P=0.054）。詳見表2、表3。

2.7 護(hù)士手部菌落污染與接觸患者人數(shù)關(guān)系

接觸患者人數(shù)的中位數(shù)為4.7人，極小值和極大值分別為1人、16人;接觸患者人數(shù)與手部菌落相關(guān)分析結(jié)果顯示二者相關(guān)性不顯著（r=0.130，P=0052）。詳見表2、表3。

3 討論

醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中細(xì)菌傳播的重要媒介[3]，提高手衛(wèi)生依從率可有效減少醫(yī)院感染發(fā)生[4]。暫居菌與醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)，手衛(wèi)生對醫(yī)院感染的影響本質(zhì)上是其對醫(yī)務(wù)人員手部暫居菌的影響。本研究結(jié)果顯示護(hù)士手衛(wèi)生后平均菌落數(shù)處于較低水平，操作后手部平均菌落仍在合格范圍內(nèi)，操作后手部衛(wèi)生學(xué)檢測合格率為92.38%，遠(yuǎn)高于王婷等人[5]的研究結(jié)果，與趙芳等人[6]報(bào)道的手衛(wèi)生合格率相近，主要與本研究中要求護(hù)士先行手消毒再進(jìn)行護(hù)理操作的研究設(shè)計(jì)有關(guān)，表明了護(hù)理操作前做好手衛(wèi)生對操作過程中手部菌落的控制具有重要作用。

護(hù)士手菌落污染程度與連續(xù)操作次數(shù)、接觸患者次數(shù)呈正相關(guān)，說明護(hù)士每一次護(hù)理操作都可能加重手部污染及造成交叉?zhèn)鞑?。相較于接觸患者人數(shù)，接觸患者次數(shù)與護(hù)士手部污染程度相關(guān)性更大，這是因?yàn)樽o(hù)理同樣數(shù)量的患者，因護(hù)理項(xiàng)目不同，其接觸患者次數(shù)可能相差非常懸殊，表明影響手部菌落的主要是接觸患者次數(shù)，而不是接觸患者人數(shù)。

接觸患者周圍環(huán)境與護(hù)士手菌落污染雖然經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也在一定程度上反映了其對手部暫居菌的影響。另外，該院病房清潔消毒工作多在早上，本研究中手部衛(wèi)生學(xué)采樣全部在上午，剛清潔的環(huán)境污染較輕，可能掩蓋了其對手部菌落的影響。

連續(xù)操作時(shí)間越長，護(hù)士手部污染越嚴(yán)重。時(shí)長對手部菌落的影響可能源于兩方面，一是護(hù)士手部的常居菌隨著時(shí)間延長可隨皮脂腺分泌經(jīng)毛孔排出體外，轉(zhuǎn)化為暫住菌群[7]，或是手衛(wèi)生后仍存在殘余細(xì)菌在手部皮膚表面，隨著時(shí)間的延長不斷增殖[8];另一方面，操作次數(shù)的增加必然導(dǎo)致時(shí)間的延長，時(shí)長在本研究中可能是混雜因素。相比連續(xù)性操作次數(shù)，操作時(shí)長與護(hù)士手污染相關(guān)性更大，說明時(shí)間也是手污染的危險(xiǎn)因素，其對手污染的機(jī)制更趨向于手部常居菌轉(zhuǎn)化為暫居菌或殘余細(xì)菌增殖。

細(xì)菌致病力主要取決于毒力、侵入數(shù)量、侵入部位、機(jī)體免疫力幾個(gè)方面[9]，控制細(xì)菌數(shù)量是醫(yī)院感染管理重點(diǎn)工作之一。本研究意義在于幫助臨床護(hù)士了解日常護(hù)理操作中接觸患者和（或）環(huán)境一定數(shù)量后手部細(xì)菌數(shù)量范圍，指導(dǎo)其合理做好手衛(wèi)生，減少交叉感染。受條件限制，本研究監(jiān)測指標(biāo)連續(xù)操作次數(shù)、接觸患者及周圍環(huán)境次數(shù)仍偏少，操作時(shí)間也有限，未能進(jìn)一步分析這些因素對手部細(xì)菌污染數(shù)量的影響。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì).醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范：WS/T313—2009[S].中華人民共和國衛(wèi)生部，2009.

[2] ?中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局，中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì).醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：GB15982—2012[S].2012.

[3] ?王 琴，王周錦，李樟英，等.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染的關(guān)系[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（11）：2632-2635.

[4] ?陳美戀，趙艷春，賈建俠，等.耐碳青霉烯類鮑氏不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染變化趨勢分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（11）：2434-2436.

[5] ?王 婷，吳 昊，楊竹蘭，等.醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工手部帶菌情況調(diào)查[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（24）：3281-3282.

[6] ?趙 芳，汪錫文，邱小梅，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測及干預(yù)效果觀察[J].右江醫(yī)學(xué)，2017，45（4）：443-446.

[7] ?任秀蘭，齊秀梅，陳碧艷.外科手術(shù)中術(shù)者手部細(xì)菌數(shù)量監(jiān)測研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（22）：113-114.

[8] ?李世康，易 亮，宋江南，等.三種手消毒劑的持續(xù)消毒效果研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2017，34（4）：325-328.

[9] ?李 凡，徐志凱.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：85.

（收稿日期：2018-12-24 修回日期：2019-03-08）

（編輯：潘明志）