易湘龍， 段 麗， 楊 昭

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科， 烏魯木齊 830000)

英國皇家全科醫(yī)學(xué)院對全科醫(yī)師的定義是：在家庭、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供人性化、初級、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，肩負(fù)使命重，社會期望高。但是，目前全科醫(yī)生不僅緊缺，而且水平也亟須提高，如不解決，百姓的“看病難”困境就無法突破[1]。目前我國全科醫(yī)師的培訓(xùn)工作仍處于起步階段，面臨著許多的困難和挑戰(zhàn)。

新疆地域遼闊，人口分布分散，衛(wèi)生資源明顯呈現(xiàn)區(qū)域聚集、極化發(fā)展、醫(yī)療人才嚴(yán)重匱乏及分布不均勻的特點(diǎn)，大力發(fā)展全科醫(yī)師是解決這一問題的可行途徑。新疆地區(qū)由于自然條件及社會經(jīng)濟(jì)因素，致盲性眼病和視力損傷高發(fā)，而多數(shù)此類疾病具有可預(yù)防性和可治療性，社區(qū)眼病早期篩查和防治工作顯得至關(guān)重要。因此，眼科學(xué)內(nèi)容的培訓(xùn)是全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容，對于提高本地區(qū)眼病的防治具有重要意義。本文對疆內(nèi)全科醫(yī)師培訓(xùn)中眼科學(xué)培訓(xùn)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析和梳理，并提出相應(yīng)的建議和意見。

1 新疆全科醫(yī)師培訓(xùn)中眼科學(xué)現(xiàn)狀

1.1 2013-2018年師資與學(xué)員的基本情況根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號)、《新疆中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2010—2020年)》和《自治區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生人才推動工程實施方案》，新疆衛(wèi)計委制定了《2012年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)項目實施方案》，自2013年開始進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，首次啟動了10所醫(yī)院作為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。截止2017年，已培訓(xùn)帶教師資671名，已完成980余名全科醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容目前，《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中眼科學(xué)培訓(xùn)的目的為通過眼科培訓(xùn)，學(xué)習(xí)眼科疾病的基礎(chǔ)理論和基本知識，掌握病史采集、體格檢查等臨床技能，掌握眼科常見疾病的診斷和處理原則，了解眼科常用的診療技術(shù)，培養(yǎng)正確的臨床思維，具體內(nèi)容見表1。

表1 全科醫(yī)師培訓(xùn)中眼科培訓(xùn)的具體內(nèi)容

新疆目前有10家全科醫(yī)師培訓(xùn)基地(參考《關(guān)于印發(fā)2012年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)項目實施方案的通知》新衛(wèi)科教發(fā)〔2012〕31號)均為地州以上三級甲等醫(yī)院，且南北疆均有覆蓋，這樣保障了基地的師資教學(xué)資源基地認(rèn)證過程比較規(guī)范，基本達(dá)到包括眼科在內(nèi)的各個學(xué)科的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。同時進(jìn)入培訓(xùn)基地的學(xué)員來自于新疆各地州不同民族，保證了南北疆全科醫(yī)師培訓(xùn)的均衡性，保障了南北疆基層醫(yī)院全科醫(yī)師的輸送。經(jīng)過近幾年的不斷的努力，目前新疆已經(jīng)基本建立了全科醫(yī)師的培訓(xùn)體系，并培養(yǎng)出了一批服務(wù)基層的全科醫(yī)師。

1.3 存在的問題

1.3.1 政府及各地醫(yī)院的重視程度及投入力度不夠 相關(guān)部門對全科醫(yī)師培訓(xùn)工作的重視程度仍然不夠，更細(xì)致的全科醫(yī)師的培訓(xùn)及考核制度、全科醫(yī)師的待遇等相關(guān)配套政策尚不完善，全科醫(yī)師對于培訓(xùn)政策和意義、培訓(xùn)及考核過程、保障措施等非常茫然，學(xué)員培訓(xùn)前就有很重的心理負(fù)擔(dān)，對培養(yǎng)質(zhì)量有很大的影響，甚至對培訓(xùn)有抵觸心理，很難進(jìn)入培訓(xùn)狀態(tài)，適應(yīng)培訓(xùn)環(huán)境。

1.3.2 各培訓(xùn)基地條件差異較大 新疆眼科醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)區(qū)域聚集、極化發(fā)展，南北疆醫(yī)療水平差距大。政府對各基地的資金投入不足，各基地的教學(xué)相關(guān)設(shè)備均由基地醫(yī)院自行解決，普遍存在的現(xiàn)象是各地州縣級醫(yī)院重視大內(nèi)、大外科，對眼科的重視程度普遍不夠，設(shè)備投入不足，因此各培訓(xùn)基地眼科設(shè)備條件差異較大，導(dǎo)致學(xué)員在各基地眼科培訓(xùn)后效果差異大。同時，新疆各基地眼科具有全科醫(yī)學(xué)帶教能力的師資數(shù)量和質(zhì)量并不理想，以新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，眼科亞專業(yè)過細(xì)，帶教老師對于全科醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)驗不足，培訓(xùn)普遍呈現(xiàn)出“?？漆t(yī)師培養(yǎng)全科醫(yī)師”的現(xiàn)象。

1.3.3 全科醫(yī)師層次基礎(chǔ)參差不齊 新疆地區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員學(xué)歷背景較為復(fù)雜，沒有統(tǒng)一的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)歷層次主要覆蓋中專大專等層次，學(xué)歷偏低，眼科基礎(chǔ)知識較薄弱。

1.3.4 全科醫(yī)師學(xué)員對眼科培訓(xùn)重視程度不夠 全科醫(yī)師學(xué)員在眼科輪轉(zhuǎn)時間較短，僅為2周，在沒有眼科學(xué)基礎(chǔ)的情況下，很難掌握眼科常見病的初步診斷和正確的初步處理。全科醫(yī)師學(xué)員普遍認(rèn)為眼科為“小科室”，對眼科重視程度不夠。

1.3.5 配套教材欠缺 新疆的全科醫(yī)師培訓(xùn)使用全國《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》(以下簡稱《培訓(xùn)細(xì)則》)，未結(jié)合新疆實際情況進(jìn)行修訂，未加入新疆區(qū)情對于新疆的高發(fā)眼病進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)。

《培訓(xùn)細(xì)則》中規(guī)定掌握的眼科疾病過于簡單且重點(diǎn)不突出，如要求掌握白內(nèi)障病種3～5例，按照本科室的門診量1 h即可完成，但后續(xù)沒有要求更具體的學(xué)習(xí)方向，帶教老師無法進(jìn)行合理性培訓(xùn)。同時，眼科部分的培訓(xùn)沒有配套教材，需要眼科帶教老師花費(fèi)大量時間和精力整理。

1.3.6 教學(xué)方式單一 研究顯示，經(jīng)過傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)方法培訓(xùn)后，學(xué)員學(xué)院在實際工作中還是偏離全科醫(yī)學(xué)的核心，培訓(xùn)效果不理想[2],全科醫(yī)師在基層醫(yī)院的工作中依然偏離全科醫(yī)學(xué)的核心和思維，傳統(tǒng)的教學(xué)方法亟需改進(jìn)。

2 建議和對策

新疆地區(qū)由于自然條件及社會經(jīng)濟(jì)因素，眼科疾病高發(fā)，有些致盲性眼病如白內(nèi)障、老年性黃斑變性、角膜盲等患者不但嚴(yán)重影響視覺質(zhì)量，還給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。同時，許多在疆內(nèi)高發(fā)的全身病如糖尿病、高血壓常有眼部相關(guān)的改變，這些疾病的首發(fā)癥狀有時出現(xiàn)在眼部，忽視眼部癥狀可能會導(dǎo)致漏診，導(dǎo)致患者視力損傷或喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而絕大多數(shù)此類疾病具有可預(yù)防性和可治療性。因此，眼科學(xué)的培訓(xùn)是全科醫(yī)師培訓(xùn)中必不可少的部分，如何不斷地提高培訓(xùn)質(zhì)量，為新疆各族眼病患者培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師是我們面臨的問題。

2.1 政府及各地醫(yī)院加大眼科基地的投入建議各級負(fù)責(zé)部門加大全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)宣傳力度，政策講解，確保醫(yī)學(xué)院校、各級醫(yī)院全面理解培訓(xùn)的目的和意義，促進(jìn)應(yīng)屆畢業(yè)生參加培訓(xùn)的積極性。將受訓(xùn)全科醫(yī)師的“單位人”身份轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕保瑢⑵渲蒙碛卺t(yī)師人才隊伍中的“流動層”，有利于提高培訓(xùn)質(zhì)量，有利于打破目前相對封閉的用人環(huán)境，讓靜態(tài)的人才管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)的衛(wèi)生人才培養(yǎng)和使用的良性機(jī)制，為有效實施此政策創(chuàng)造良好的條件。

2.2 政府加大對偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)眼科培訓(xùn)基地的政策傾斜建議各級負(fù)責(zé)部門加大對偏遠(yuǎn)貧困全科醫(yī)師培訓(xùn)的重視程度，加大對基地眼科教學(xué)設(shè)備的投入和政策傾斜。加強(qiáng)評估及檢查，督促各基地不斷提高培訓(xùn)硬件和軟件條件，從而在制度上保障全科醫(yī)師培訓(xùn)中眼科內(nèi)容的順利完成。

2.3 加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)在西方，多數(shù)國家的全科醫(yī)師培訓(xùn)師資都需要經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)的能力認(rèn)證，有效期2-3年，此后還需要再認(rèn)證[2].加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)，培養(yǎng)一支既有全科醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗，又有教學(xué)能力的師資隊伍，才能教育出優(yōu)秀全科醫(yī)生，從而充分發(fā)揮全科醫(yī)生各項能力，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足人民相應(yīng)的全科醫(yī)療需求[3]。建議固定帶教老師，明確帶教職責(zé)。召開備課、交流教學(xué)經(jīng)驗的例會，將多種教學(xué)方式融入培訓(xùn)過程，改變傳統(tǒng)的由?？平虒W(xué)模式培訓(xùn)全科醫(yī)師的現(xiàn)狀。制定激勵和約束政策，將授課老師授課時數(shù)計入晉升教學(xué)職稱教學(xué)時數(shù)，給予優(yōu)秀師資出國進(jìn)修、訪問交流的機(jī)會。

2.4 延長眼科培訓(xùn)時間，提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣大部分學(xué)員對眼科臨床工作的認(rèn)識幾乎是空白的，短短2周的眼科培訓(xùn)時間明顯不夠，建議延長至4周。可在全科醫(yī)師入科前，將需要掌握的眼科學(xué)知識制作成生動有趣的幻燈片，通過郵件的形式發(fā)送給學(xué)員，讓他們主動帶著問題、帶著探索的好奇心進(jìn)入到眼科培訓(xùn)中，有利于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，提高他們自主學(xué)習(xí)的主動性。臨床專科案例教學(xué)可以提高學(xué)生的自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)與解決問題能力、理解問題能力、臨床思維能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于提高其對全科醫(yī)學(xué)基本理論的認(rèn)知及運(yùn)用，教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)[4]。案例教學(xué)法以其獨(dú)特的優(yōu)勢獲得了迅速的發(fā)展，是現(xiàn)代教育中一種重要的理論與實踐相結(jié)合的互動式教學(xué)方法[5]。

2.5 制定統(tǒng)一教材，教學(xué)方式多元化撰寫全科醫(yī)師培訓(xùn)的眼科教材、課件、案例庫，以《培訓(xùn)細(xì)則》為基礎(chǔ)，收集、總結(jié)眼科的臨床教學(xué)資料，建立并不斷更新案例庫。擺脫傳統(tǒng)教學(xué)束縛，充分利用啟發(fā)式教學(xué)、案例教學(xué)、角色扮演等教學(xué)的形式，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)活力。對于新疆高發(fā)眼病應(yīng)列入培訓(xùn)范圍，確保培訓(xùn)更符合實際。由于全身病與眼科關(guān)系密切，可在輪轉(zhuǎn)相關(guān)專業(yè)時增加眼科相應(yīng)內(nèi)容的講座，如在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)時，可由眼科帶教老師進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的培訓(xùn)，這樣在不增眼科培訓(xùn)時間的基礎(chǔ)上完成眼科相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，同時可提高對相關(guān)疾病的認(rèn)識，有利于提高全科醫(yī)師對臨床思維的整體性。

新疆全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)旨在培養(yǎng)高水平、高素質(zhì)的全科醫(yī)師，使其成為全疆人民的“健康守門人”。新疆全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式尤其是眼科學(xué)培訓(xùn)模式仍處于起步和摸索階段，既有優(yōu)勢，又存在問題，通過不斷的總結(jié)經(jīng)驗，完善與提高，一定會推進(jìn)新疆全科醫(yī)師培訓(xùn)特別是眼科培訓(xùn)的發(fā)展，滿足新疆各族人民對眼健康日益增長的需要。