田婧君，張曉蓉

(昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔正畸科，昆明 650106)

1 口呼吸對兒童生長發(fā)育的影響

呼吸是機體通過呼吸系統(tǒng)與外界環(huán)境之間進行氣體交換的過程[4]。呼吸方式分為經(jīng)鼻呼吸、經(jīng)口呼吸、口鼻腔共同呼吸3種，正常情況下氣流采用經(jīng)鼻呼吸方式，通過上氣道進入下氣道，最終到達肺部進行氣體交換，維持機體的正常生理功能。如果上氣道發(fā)生阻塞，氣流無法順暢到達下氣道時，人體將張口呼吸，以獲得足夠通氣量。而口呼吸主要分為兩種：①生理性口呼吸[5]，僅出現(xiàn)于說話、運動等時，持續(xù)時間短，不易對兒童生長發(fā)育造成影響；②病理性口呼吸[6]，因各種原因導致氣流不經(jīng)鼻腔而轉變?yōu)榻?jīng)由口腔入肺，持續(xù)時間較長，形成反射性口呼吸，從而影響兒童顱頜面生長發(fā)育及全身健康。

1.2 全身生長發(fā)育 口呼吸、上氣道阻塞患兒夜間睡眠時多有打鼾、多汗、驚厥、多夢、遺尿、特異睡姿等癥狀。其中，打鼾可能由于受阻后上氣道吸氣時氣道內形成負壓造成周圍軟組織塌陷，軟腭和咽后壁由于吸力向口咽氣道膨出，使咽腔阻塞,故而發(fā)出鼾聲。而睡眠驚厥和特異睡姿等可能與皮質下覺醒相關，患兒通過頻繁翻身、俯臥睡姿等獲得不同睡眠姿勢，以增加氣道的通暢性，有時還可見坐臥、俯睡等特異睡姿。

此外，OSAS可引起兒童認知和心理行為障礙。Krysta等[15]研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患兒由于睡眠中反復發(fā)作的低氧血癥和高碳酸血癥可導致腦部受損，從而引起認知功能障礙。長時間睡眠呼吸障礙導致患兒出現(xiàn)多動、注意力無法集中、易困、易激惹等癥狀[16]。OSAS還可導致患兒血壓升高、心律失常。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠中發(fā)作的呼吸暫停可導致一系列心臟功能、血液功能、神經(jīng)功能發(fā)生改變[17]。同時，OSAS患兒還可出現(xiàn)肺源性心臟病和肺動脈高壓，其原理可能與上氣道阻塞后肺血管床結構重構相關[18]。

2 口呼吸患兒的診斷

2.1 多導睡眠監(jiān)測 多導睡眠監(jiān)測是成人OSAS的診斷金標準，但目前其在兒童OSAS中的診斷尚存在爭議。國外的兒童OSAS診斷標準為：睡眠呼吸暫停指數(shù)>1次/h，或出現(xiàn)打鼾、反向呼吸等任意一項臨床癥狀[19-20]。但國內的兒童OSAS診斷標準為：多導睡眠儀監(jiān)測每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)>5次/h，最低動脈血氧飽和度<0.92，滿足以上兩條可診斷為兒童OSAS[21]。雖然國內外診斷標準尚未統(tǒng)一，有待進一步探討研究，但多導睡眠監(jiān)測在診斷患兒睡眠呼吸紊亂類型、評價阻塞性睡眠呼吸紊亂嚴重程度、為臨床治療方法提供參考、對治療效果進行系統(tǒng)性評價等方面仍具有重要意義。

除多導睡眠監(jiān)測診斷外，還可借助病史、臨床檢查、X線頭顱側位片、電子鼻咽鏡檢查等初步確定上氣道阻塞位點或阻塞原因，輔助診斷兒童呼吸睡眠功能障礙。

2.2 病史詢問及臨床檢查 詢問病史可側面了解患兒張口呼吸的嚴重程度。兒童OSAS的3個特征性臨床表現(xiàn)為睡眠中張口呼吸、睡眠中反復翻身和睡眠中呼吸暫停[22]，故應著重詢問此3種現(xiàn)象是否存在。此外，還應關注患兒是否存在鼻塞、鼻炎、扁桃體反復發(fā)炎、打鼾、精神無法集中、中耳炎等癥狀；注意觀察患兒眼圈發(fā)青發(fā)黑、靜息狀態(tài)下張口呼吸等現(xiàn)象，以及檢查患兒扁桃體大小及有無腺樣體面容。

判別患兒是否存在口呼吸習慣可用以下幾種方法[23]：①閉唇試驗。將熟睡兒童的嘴唇輕輕閉攏并持續(xù)3 min，如果兒童因憋氣而醒來說明兒童鼻氣道不通暢。或者讓清醒兒童嘴巴閉攏經(jīng)鼻呼吸3 min，如果兒童面色潮紅、氣短，或無法堅持閉唇呼吸，說明兒童存在病理性口呼吸習慣。②鏡子試驗。將一面鏡子置于兒童鼻孔及口腔前方，觀察鏡面上是否出現(xiàn)霧氣，根據(jù)霧氣的多少判斷兒童是單純鼻呼吸、口鼻腔共同呼吸還是單純口呼吸。

2.3 X線頭顱側位片 X線頭顱側位片是評價兒童腺樣體肥大程度的常用手段，其因具有輻射量小、拍攝簡便、標準化測量等特點而被口腔正畸醫(yī)師廣泛運用于臨床。它可測量上下頜骨的位置變化，通過A/N比值來判斷生長發(fā)育期青少年兒童腺樣體在矢狀方向上的大小，具體方法為：取腺樣體最突出點a點至枕骨斜坡顱外切線的垂直距離為腺樣體厚度A值，此垂線與切線的垂點為O點，垂線反向延長線與硬腭或軟腭前中上緣交點為B點。BO間距離為N值，為腺樣體最突部鼻咽腔的寬度。通過A/N比值數(shù)據(jù)大小可判別腺樣體肥大程度[24]。

2.4 電子鼻咽鏡 電子鼻咽鏡也可作為腺樣體肥大程度的評判工具。通過測量腺樣體阻塞后鼻孔范圍可判別腺樣體肥大程度，具體方法為：患兒取仰臥位，表面麻醉后，將電子鼻咽鏡從一側前鼻孔插入鼻腔，檢查觀察鼻腔、咽壁、扁桃體、腺樣體等是否有肥大增生異常情況[25]。通過測量鏡下A/N比值大小來評判腺樣體的肥大程度。然而，此法受限于操作者熟練程度，且主要取決于醫(yī)師主觀判斷，所以僅作為檢查腺樣體大小的一種參考。但此法可直接觀察腺樣體大小，對臨床診斷腺樣體肥大有積極作用。

2.5 便攜式多導睡眠儀 近年來，出現(xiàn)一種便攜式多導睡眠儀，其因具有小巧、易于佩戴、可在家監(jiān)測等特點，逐漸應用于兒童進行家庭睡眠監(jiān)測。其原理為：OSAS患兒反復發(fā)作的呼吸暫停和低通氣可導致外周血管周期性收縮，故通過監(jiān)測外周動脈血管張力，可反映呼吸暫停和低通氣事件；同時使用指尖動脈氧監(jiān)測，以反映交感神經(jīng)活性變化，兩者數(shù)據(jù)結合可判別OSAS患兒病情嚴重程度[26]。但目前市場上大部分便攜式多導睡眠儀均存在的共同缺點為不能分析各個睡眠期的差異情況，無法準確區(qū)分阻塞性與中樞性睡眠呼吸暫停事件的差異，且使用中若出現(xiàn)胸腹帶脫落等情況也會導致監(jiān)測結果不準確。因此，雖然便攜式多導睡眠監(jiān)測是多導睡眠監(jiān)測的有益補充，但便攜式多導睡眠儀并非適合所有患者，并不能代替多導睡眠監(jiān)測，僅可作為一種初步篩查OSAS兒童的簡便手段，必須根據(jù)多導睡眠監(jiān)測結果，同時結合各項臨床表現(xiàn)才可診斷OSAS兒童。

3 口呼吸患兒的多學科聯(lián)合診治

3.1 暢通氣道 腺樣體、扁桃體摘除術[27]可徹底打通上呼吸道，去除氣道阻塞位點，術后患兒出現(xiàn)追趕性生長趨勢[28]。但手術創(chuàng)傷大，且腺樣體切除術術式多樣化，腺樣體切除后有一定的復發(fā)率，故腺樣體、扁桃體摘除術常難以為患兒及家長所接受。

對于鼻炎、過敏性鼻炎反復發(fā)作，但其扁桃體、腺樣體體積正常患兒，保守治療可作為首選方法。鼻炎患兒可使用糖皮質激素、0.9%氯化鈉海水溶液、麻黃堿等藥物噴鼻；嚴重過敏性鼻炎患兒可口服抗組胺藥、氯雷他定等控制過敏反應，同時尋找過敏原，積極脫敏。鼻炎用藥必須按時按量，規(guī)范用藥，不可私自停藥或斷續(xù)性用藥，否則無法解除鼻部阻塞，恢復鼻通氣。

3.2 糾正不良習慣 暢通氣道后，部分患兒自覺由口呼吸模式轉變?yōu)楸呛粑Ｊ?，但部分患兒因神?jīng)肌肉已發(fā)生改建，故即使阻塞解除后，仍保留口呼吸模式。此時，需借助外力糾正患兒的不良習慣，具體方法有：①戴口罩法。睡覺時，患兒可借助戴口罩，遮擋唇部，并露出鼻孔；口罩可由薄口罩逐漸轉變?yōu)楹窨谡?。暢通鼻腔氣流的同時阻塞口咽氣流，糾正口呼吸習慣。②口唇貼法。與戴口罩法原理相同，患兒睡覺時使用口唇貼固定上下唇，使口呼吸模式被動轉變?yōu)楸呛粑Ｊ?。③前庭盾法。前庭盾是一塊放置于口腔前庭的矯治器，安放在牙弓唇頰側邊緣伸展至唇頰黏膜皺襞轉折處，兩端止于第一磨牙遠中。前上側與上切牙接觸，兩側與雙側后牙相隔2～3 mm[29]。前庭盾可封閉口腔前庭，被動使患兒改變?yōu)榻?jīng)鼻呼吸；同時，還可內收唇傾的上切牙，在口周肌肉的作用下有利于后段牙弓的擴大。④MRC。MRC矯治器是一種新型功能矯治器。其既是肌功能訓練器又是阻斷性矯治器，MRC矯治器在幫助患者建立良好的肌功能平衡后破除不良習慣，如唇、舌習慣、不良吞咽等[30]。其材質較軟，舒適性高，便于提高患者依從性；延伸的唇擋頰屏破除唇頰肌力影響，促進上牙弓橫向發(fā)育，并有利于患者找到正確舌位，舌體作用于上牙弓，既保持上牙弓寬度，又避免下頜受到一個向前的力，防止下頜過度發(fā)育[31]。

3.3.2 上頜發(fā)育不足的治療 對于生長發(fā)育前期及生長發(fā)育高峰期上頜發(fā)育不足的患兒，可采用上頜前方牽引裝置進行治療，以改善面型凹陷、擴大上氣道矢狀徑，同時改變舌骨位置[39]。若治療效果不佳，則待患者成年后行正頜外科手術。生長發(fā)育期嚴重的上頜骨發(fā)育不足患兒，可采用上頜骨牽張成骨術，利用上頜骨向前的生長發(fā)育，獲得正常的上下頜骨關系。

現(xiàn)階段需指導患者通過功能訓練，合理選用功能矯治器配合以糾正口呼吸習慣，建立正常唇舌肌肉的位置及功能，使唇靜息狀態(tài)下保持閉合，舌體放置于腭蓋，以獲得長期穩(wěn)定的治療效果，徹底解除阻塞性睡眠呼吸障礙，避免復發(fā)。

4 小 結