1.河南省鄭州市中醫(yī)院神經(jīng)外科(河南 鄭州 450000)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

孔令常1 張龍洲2 甄英偉2周國(guó)勝2

海綿狀血管瘤、腦膜瘤均是常見的鞍旁腫瘤性病變，兩者起病均較為隱匿，早期無(wú)明顯癥狀，隨瘤體生長(zhǎng)最終壓迫毗鄰結(jié)構(gòu)組織并出現(xiàn)頭痛、視力減退、面部感覺缺失、內(nèi)分泌失調(diào)等癥狀，兩者臨床癥狀不具典型差異，加之兩者均具豐富血供，極易發(fā)生誤診[1]。同時(shí)，海綿狀血管瘤與硬腦膜、海綿竇粘連十分緊密，而海綿竇周圍組織結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)高；后者腫瘤僅附著于硬腦膜，因這一病理學(xué)差異，其手術(shù)方式也不一致，一旦誤診則可導(dǎo)致不良后果[2-3]。鑒于此，為進(jìn)一步補(bǔ)充及完善鞍旁海綿狀血管瘤與腦膜瘤的診斷鑒別，本研究回顧性分析我院近年來收治的20例海綿狀血管瘤及腦膜瘤患者的MRI影像資料，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2014年4月～2018年12月在我院接受外科手術(shù)治療的20例鞍旁海綿狀血管瘤及腦膜瘤患者，均有完整病例資料、MRI影像資料、手術(shù)病理資料，其中男9例，女31例，年齡22～65歲，平均(41.36±7.20)歲，鞍旁海綿狀血管瘤7例，腦膜瘤13例，5例頭痛表現(xiàn)，3例患側(cè)視力下降，4例面部麻木，2例月經(jīng)紊亂，所納入患者或其家屬均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法設(shè)備為飛利浦1.0T PT 3000 MRI掃描儀，配備頭顱陣線圈，先行常規(guī)行自旋回波(SE)序列、頭顱橫軸位，矢狀位、冠狀位掃描，參數(shù)設(shè)置如下：T1WI，TR 550ms、TE 14ms；T2WI，TR 2002ms、TE 110ms，T1WI及T2WI層厚1.5mm～5.5mm、層間距0.5mm～0.8mm、增強(qiáng)掃描層厚1.5 m m ～5 m m、層間距0.5mm～0.8mm，矩陣256×256；橫軸位DWI掃描b值取0、1000s/mm2，TR 4800ms，TE 74.5ms，層厚5mm，再行MRI增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為馬根維顯(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg，均行動(dòng)態(tài)及延遲掃描。

1.3 圖像分析采用雙盲法由兩位以上高年底MRI影像學(xué)醫(yī)師對(duì)所采集影像進(jìn)行分析，包括病灶位置、大小、形態(tài)、信號(hào)及強(qiáng)化特征，并分析其與周圍組織毗鄰關(guān)系，取統(tǒng)一意見為最終在診斷結(jié)論，若有意見不統(tǒng)一則進(jìn)一步討論分析后作出最終診斷結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 鞍旁海綿狀血管瘤MRI影像特征經(jīng)MRI均可見清晰辨別病灶位置，單發(fā)，4例在右側(cè)鞍旁，3例為左側(cè)鞍旁，腫塊橫徑27mm～56mm，橫徑較小的鞍旁海綿狀血管瘤形態(tài)相對(duì)規(guī)則，表現(xiàn)為類圓形，橫徑較長(zhǎng)的瘤體形態(tài)欠規(guī)則；與腦白質(zhì)比較，4例T1WI等信號(hào)，3例稍低信號(hào)表達(dá)，其中5例信號(hào)均勻，DWI中5例等信號(hào)，MRI增強(qiáng)掃描均可見明顯強(qiáng)化，6例稍低信號(hào)表達(dá)；1例病灶早期、延遲掃描均未見均勻強(qiáng)化，分析或與管腔間結(jié)締組織較多有關(guān)；而其余均可見均勻強(qiáng)化，其中4例病灶早期便可見均勻強(qiáng)化，1例早期表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，但延遲掃描趨于均勻；累及鞍內(nèi)，可見鞍窩擴(kuò)大、鞍底下沉，垂體顯示不佳，3例可見視交叉上臺(tái)，4例與視交叉邊界不清，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇明顯向前、向下移位，周圍組織可見受壓改變。

2.2 鞍旁腦膜瘤MRI影像特征13例鞍旁腦膜均為單發(fā)，左側(cè)鞍旁7例，右側(cè)6例，腫塊橫徑25mm～43mm，9例可見腫塊組織向鞍內(nèi)侵襲，T1WI病灶接近腦灰質(zhì)信號(hào)，7例等信號(hào)，6例高信號(hào)；T2WI均提示等信號(hào)；DWI顯示8例等信號(hào)，5例稍高信號(hào)，單b值單指數(shù)模型所得ADC值為0.824×10-3mm2/s～1.134×10-3mm2/s，平均(0.93±0.15)×10-3mm2/s；行MRI增強(qiáng)掃均可見明顯強(qiáng)化表達(dá)，11例與瘤體相鄰的腦膜均可見線樣強(qiáng)化，有典型“腦膜尾征”。

2.3 病例分析(1)男，41歲，入院時(shí)以頭痛為主要臨床表現(xiàn)癥狀，并手術(shù)病理診斷為右側(cè)鞍旁海綿狀血管瘤，T1WI可見右側(cè)鞍旁有橢圓形等信號(hào)表達(dá)，邊界清晰(圖1)；T2WI高信號(hào)表達(dá)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇有向前推移(圖2)；b=1000s/mm2條件下DWI呈稍低信號(hào)表達(dá)(圖3)，T2WI(圖4)、T1WI(圖5)及矢狀位T1WI(圖5)均可見均勻強(qiáng)化表達(dá)。(2)女，年齡57歲，入院時(shí)伴頭痛、復(fù)視，經(jīng)手術(shù)病理確診為鞍旁腦膜瘤，T1WI、T2WI信號(hào)均與腦實(shí)質(zhì)相似，視交叉左側(cè)有受壓上抬表現(xiàn)，包繞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，可見動(dòng)脈流空效應(yīng)，病灶強(qiáng)化明顯(圖7-9)。

3 討 論

因鞍旁與腦組織間存在間隙，故位于鞍旁的海綿狀血管瘤在疾病早期并無(wú)明顯臨床癥狀，雖隨著腫瘤生長(zhǎng)，可慢性進(jìn)展型侵襲海綿竇、鞍內(nèi)及鞍上，出現(xiàn)顱窩占位性病變表現(xiàn)，但腦膜瘤也可出現(xiàn)類似癥狀及體征，均可累及海綿竇，表現(xiàn)出頭痛、復(fù)視、眼外展受限、內(nèi)分泌失調(diào)等癥狀。而行影像學(xué)檢查時(shí)，如常規(guī)CT掃描時(shí)，鞍旁海綿狀血管瘤密度與垂體瘤、腦膜瘤又極為類似，其影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏典型特異性，故鞍旁海綿狀血管瘤誤診率極高，可高達(dá)50%，最易被誤診為腦膜瘤，這與其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)特異性不顯著有關(guān)[4-5]。同時(shí)，基于病理學(xué)角度，鞍旁海綿狀血管瘤主要表現(xiàn)為擴(kuò)張型血管構(gòu)成，切面海綿狀，血管壁無(wú)肌層、無(wú)彈力纖維層，僅可見膠原纖維及內(nèi)皮細(xì)胞組織，管腔內(nèi)血液豐富，可管腔可相互連通，部分可見大量薄型血管竇，有單層內(nèi)皮排列的毛細(xì)血管，部分亦可見大量實(shí)質(zhì)成分及形成度良好的血管結(jié)構(gòu)組織；而腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞或硬腦膜上皮細(xì)胞群，寬基底主要附著于硬腦膜，表現(xiàn)可見迂曲血管，基于兩種病變病理學(xué)差異，鞍旁海綿狀血管瘤術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極高，因此，術(shù)前診斷定性，最大減少誤診所增加的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要[6-7]。

圖1-6 鞍旁海綿狀血管瘤MRI影像資料。圖7-9 鞍旁腦膜瘤MRI影像資料。

有研究表明，因MRI不僅無(wú)輻射，在行顱骨掃描時(shí)也無(wú)偽影干擾，可通過多序列掃描清晰顯示鞍旁腫瘤病變的附著部位，并對(duì)病灶大小、形態(tài)、周圍毗鄰組織水腫、海綿竇、眼眶、顳葉結(jié)構(gòu)受累情況進(jìn)行表達(dá)，尤其是冠狀位，對(duì)兩側(cè)海綿竇形態(tài)、內(nèi)F動(dòng)眼神經(jīng)、掛車神經(jīng)、上頜神經(jīng)等受影響范圍、程度、頸內(nèi)椎動(dòng)脈推壓移動(dòng)及包繞情況進(jìn)行顯像，并顯示特征性腦膜尾征，用于鞍旁海綿狀血管瘤及腦膜瘤診斷鑒別或具優(yōu)勢(shì)效能，但因鞍旁海綿狀血管發(fā)生率較低，且鞍旁解剖構(gòu)造復(fù)雜、病變種類繁雜，因此，正確認(rèn)識(shí)其影像學(xué)特征，提升術(shù)前診斷及鑒別效能尤為重要，是選擇手術(shù)入路及方式、制定治療方案的首要基礎(chǔ)條件[8-9]。本研究顯示，經(jīng)MRI檢查，均可見清晰辨別病灶位置，橫徑較小的鞍旁海綿狀血管瘤形態(tài)相對(duì)規(guī)則，表現(xiàn)為類圓形，橫徑較長(zhǎng)的瘤體形態(tài)欠規(guī)則，這與王鶴翔等[10]報(bào)道結(jié)論相符，而與腦白質(zhì)比較，T1WI信號(hào)呈等信號(hào)或稍低信號(hào)表達(dá)，DWI亦以等信號(hào)及稍低為主，增強(qiáng)掃描后多數(shù)可見明顯強(qiáng)化，累及鞍上、鞍內(nèi)的病灶中，可見鞍窩擴(kuò)大、鞍底下沉，垂體顯示不佳，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇明顯向前、向下移位，周圍組織受壓改變均可清晰表現(xiàn)，這與文寶紅等[11]的報(bào)道相符。而鞍旁腦膜瘤亦可向鞍內(nèi)侵襲，T1WI病灶信號(hào)接近于腦灰質(zhì)，呈等信號(hào)或高信號(hào)表達(dá)，而T2WI則以等信號(hào)為主，DWI等信號(hào)或高信號(hào)，行MRI增強(qiáng)掃亦可見明顯強(qiáng)化表達(dá)，但與瘤體相鄰的腦膜均可見線樣強(qiáng)化，有典型“腦膜尾征”，毗鄰組織可見骨質(zhì)增生或破壞表達(dá)，這與梁奕等[12]的報(bào)道相符。由此可見，鞍旁海綿狀血管瘤與鞍旁腦膜瘤均可出現(xiàn)鞍上、鞍內(nèi)受累等表現(xiàn)，因其均位于鞍旁，受空間限制，其形態(tài)差異不具特征性，但兩者在MRI常規(guī)掃描及DWI掃描時(shí)信號(hào)表達(dá)有一定差異性，且后者可見明顯“腦膜尾征”，或可為鞍旁海綿狀血管瘤與鞍旁腦膜瘤的術(shù)前診斷定性提供一定參考價(jià)值[13-15]。

綜上所述：鞍旁海綿狀血管瘤與腦膜瘤所累及組織不具特異性，但行MRI及DWI掃描時(shí)其信號(hào)表達(dá)差異明顯，且鞍旁腦膜瘤可見“腦膜尾征”，針對(duì)MRI特征性差異，或可進(jìn)一步提升鞍旁海綿狀血管瘤與鞍旁腦膜瘤的術(shù)前診斷效能，為治療方案的制定提供高價(jià)值影像學(xué)證據(jù)。