遼寧省腫瘤醫(yī)院頭頸放療科(遼寧 沈陽 110042)

牟安娜 李 霞 姚鴻民

肺癌是發(fā)病率極高的惡性腫瘤疾病，具高死亡率，臨床依據(jù)肺癌的病理差異，將其分為小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌，因前者高轉(zhuǎn)移特征，臨床治療以化療為主，但后者則可依據(jù)病情給與手術(shù)治療、放化療、生物靶向治療等，且據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌中，非小細(xì)胞肺癌占比高達(dá)80%～85%，多數(shù)肺小細(xì)胞癌患者就診時(shí)便處于晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)[1]。隨著新輔助治療的開展，有研究指出，術(shù)前予以新輔助化療，降低術(shù)前分析后再行手術(shù)治療，或可增加治療獲益，因此如何評(píng)估新輔助化療，于非小細(xì)胞癌的療效預(yù)測(cè)、后續(xù)治療方案的制定、減少不必要的不良反應(yīng)及醫(yī)療費(fèi)用均有重要價(jià)值[2]。

當(dāng)前肺癌的療效評(píng)價(jià)主要以CT為主，依據(jù)CT影像變化，參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行評(píng)估[3]。而18F-FDG(18氟-2脫氧-D-葡萄糖)則是最常用的正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀(PET/CT)顯影劑，因惡性腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，故其對(duì)葡萄糖的需求明顯增加，而18F-FDG作為葡萄糖的類似物，多數(shù)惡性腫瘤病灶均可表現(xiàn)出對(duì)18F-FDG的高攝取，故18F-FDG PET/CT現(xiàn)象在臨床多被用于監(jiān)測(cè)惡性腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移至，并幫助鑒別病灶良惡性及療效評(píng)估[4]。鑒于此，本研究采集資料，并擬以回顧性分析方式對(duì)比常規(guī)CT、18F-FDG PET/CT在肺癌臨床診斷分期、新輔助化療療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2013年1月～2017年7月間在我院接受治療的80例非小細(xì)胞癌患者納入研究范圍，其中男性41例，女性39例，年齡36～75歲，平均(50.27±8.65)歲，所納入患者入院前均未見接受過任意針對(duì)性治療，并經(jīng)纖維支氣管鏡、肺結(jié)節(jié)穿刺活檢等方式明確為非小細(xì)胞肺癌，其中鱗癌35例，腺癌45例，ⅢA期25例，ⅢB期30例，Ⅳ期25例，且體力狀況ECOG評(píng)分≤1分，有明確可測(cè)量病灶，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月，既往無糖尿病史，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)，患者均簽署知情研究同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合非小細(xì)胞癌診斷要求[5]；(2)臨床資料及影像學(xué)資料保存完整缺失；(3)有明確可測(cè)量病灶；(4)本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)，患者均簽署知情研究同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月；(2)體力狀況ECOG評(píng)分＞1分；(3)糖尿病患者；(4)不能配合化療期間隨訪或中途失訪患者。

1.3 方法

1.3.1 研究方法：所有患者分別于化療前行全身18F-FDG PET/CT、CT檢查進(jìn)行診斷分期，再依據(jù)分期結(jié)果，參照NCCN指南給予MVP新輔助化療方案，于化療周期開始第1d靜脈注射絲裂霉素(MMC)6mg/m2，第1d、第8d時(shí)靜脈注射長(zhǎng)春地辛(VSD)3mg/m2，于第1d、2d、3d時(shí)分別靜脈滴注順鉑(DDP)20mg/m2，28d為一周期，依據(jù)患者肺癌分期給予2～3個(gè)周期新輔助化療，于化療1周期結(jié)束后行全身18F-FDG PET/CT、第一周期、第二周期結(jié)束后均行CT檢查。

1.3.2 影像學(xué)檢查方式：18F-FDG PET/CT：設(shè)備信號(hào)：Biograph 64PET/CT儀，來自德國西門子；18F-FDG來自上海原子科興藥業(yè)有限公司，均嚴(yán)格完善檢查前相關(guān)準(zhǔn)備，包括禁食6h、血糖控制于8.3mmol/L、準(zhǔn)確記錄身高、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，并初步評(píng)估腫瘤組織代謝率，以8.14MBq/kg劑量靜脈注射18F-FDG后，患者先行休息45～60min。檢查采用陰性對(duì)比劑，患者需飲水800～1000ml充分充盈胃部、消化道；檢查時(shí)取平臥位，掃描范圍為顱頂至股骨上段，先行體部Topogram定位掃描(電壓120kV、電流35mA、掃描時(shí)長(zhǎng)10.5～15.6s、層厚0.6mm)，再行CT掃描(電壓120kV、電流80mA、螺距1.375:1，螺旋時(shí)長(zhǎng)0.8s/周，床速22.5mm/s，掃描時(shí)長(zhǎng)18.7～21.9s、層厚3mm，矩陣512×512)，再行體部PET掃查，共采集5～6個(gè)床位，每個(gè)床位2.5～2.5min，矩陣128×128，層厚3.75mm，影像采集結(jié)束后上傳至配套后處理工作站進(jìn)行迭代重建。

1.3.3 影像學(xué)資料分析：由2位具豐富影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)的 PET/CT醫(yī)師對(duì)CT、PET、PET/CT影像資料進(jìn)行分析，于AW工作站完成圖像融合、斷層處理，最終獲取橫斷面數(shù)據(jù)，再通過所采集CY影像選取腫瘤最大橫切面，于PET上勾勒腫瘤病灶，取濃聚集部位作為RIO，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)綜合患者體重、注射劑量、時(shí)間計(jì)算感興趣區(qū)域的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 分期標(biāo)準(zhǔn)：18F-FDG PET/CT 分期標(biāo)準(zhǔn)參照美國退伍軍人管理局肺癌研究組(VALSG)[6]的LD/ED標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶分布情況進(jìn)行臨床分期，其中LD為疾病局限，對(duì)應(yīng)TNM分期中的Ⅰ～Ⅲ期，ED為疾病擴(kuò)展，對(duì)應(yīng)TNM分期中Ⅳ期；CT分期標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)。

1.4.2 新輔助化療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照文獻(xiàn)[8]18F-FDG PET/CT 以SUVmax下降率評(píng)價(jià)，下降超過30%則視為代謝緩解、SUVmax下降不足30%則視為代謝無緩解，以代謝緩解為客觀有效；(2)參照RECIST評(píng)價(jià)[9]，若化療后達(dá)完全緩解(CR)、部分緩解(PR)則視為客觀有效，疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)則認(rèn)為客觀無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用()表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表達(dá)，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義

2 結(jié) 果

2.1 C T、1 8F-F D G P E T/C T 對(duì)肺癌分期的診斷價(jià)值分析以病理組織結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT用于肺癌分期的符合率為83.75%(67/80)，18F-FDG PET/CT為92.50%(74/80)，18F-FDG PET/CT分期符合率略高于CT，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.926，P=0.087)，見表1、表2。

2.2 CT、18F-FDG PET/CT對(duì)新輔助化療療效的評(píng)估價(jià)值

2.2.1 第一個(gè)新輔助化療周期結(jié)束后CT、18F-FDG PET/CT對(duì)化療療效的評(píng)價(jià)比較：第一個(gè)化療周期結(jié)束后，經(jīng)18F-FDG PET/CT評(píng)價(jià)，46(57.50%)例代謝緩解，提示化療療效為客觀有效，另34(42.50%)例代謝無緩解；CT評(píng)價(jià)PR 26(32.50%)例、SD 54例(67.50%)，客觀有效率為32.50%；CT與PET/CT評(píng)估所得化療客觀有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.625，P＜0.001)，見表3。

2.2.2 第二個(gè)新輔助化療周期結(jié)束后CT、18F-FDG PET/CT(第一周期)對(duì)化療療效的評(píng)價(jià)比較：第二個(gè)新輔助化療周期結(jié)束后；CT評(píng)價(jià)PR 34(42.50%)例，SD 38(47.50%)例，PD 8(10.00%)例，客觀有效率為42.50%；與第一化療周期結(jié)束后PET/CT評(píng)估所得客觀有效率比較比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.60，P＞0.05)，見表4。

2.3 18F-FDG PET/CT對(duì)肺癌客觀療效預(yù)測(cè)價(jià)值分析以肺癌患者第二個(gè)新輔助化療結(jié)束后的CT療效預(yù)測(cè)結(jié)果為參照，18FFDG PET/CT預(yù)測(cè)肺癌新輔助化療療效的靈敏度為82.35%、特異度為60.86%、準(zhǔn)確率70.00%、陽性預(yù)測(cè)值60.87%、陰性預(yù)測(cè)值為82.35%，見表5。

2.4 典型病例分析性別男，年齡49周歲，因痰中帶血而入院檢查，入院后經(jīng)CT、18F-FDG PET/CT均可見病灶，部位為右肺上葉，經(jīng)肺穿刺活檢確診為Ⅳ期腺癌，分化程度為低等；新輔助化療1個(gè)周期后，18F-FDG PET/CT評(píng)估為代謝無緩解，提示客觀無效(圖1：新輔助化療前，圖2：第一個(gè)新輔助化療周期結(jié)束后)；CT評(píng)估PR，客觀有效(圖3：新輔助化療前，圖4：第一個(gè)新輔助化療周期結(jié)束后)；第二個(gè)新輔助化療周期結(jié)束后，與第一次化療周期結(jié)束后的CT影像比較(圖5：第二個(gè)新輔助化療周期結(jié)束后CT影像)，病灶未見明顯改變，評(píng)價(jià)為SD，提示客觀無效，與第一個(gè)新輔助化療周期結(jié)束后18F-FDG PET/CT評(píng)估結(jié)果一致。

3 討 論

基于腫瘤組織代謝時(shí)細(xì)胞分子變化情況，18F-FDG攝取值可表達(dá)出不同攝取值，而依據(jù)SUVmax的改變，臨床便可對(duì)腫瘤代謝及增殖反應(yīng)、組織血流灌注情況等進(jìn)行有效分析，從而進(jìn)行臨床分期及療效監(jiān)測(cè)[10]。而本研究中以病理組織結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT用于肺癌分期的符合率為83.75%，18FFDG PET/CT為92.50%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但18F-FDG PET/CT分期符合率仍略高于CT；這與汪世存[11]的報(bào)道結(jié)論相符，其研究將18F-FDG PET/CT用于肺癌TNM分期并與病理結(jié)果對(duì)照取得良好的一致性。

表1 CT對(duì)肺癌分期的診斷價(jià)值分析[n，%]

表2 18F-FDG PET/CT對(duì)肺癌分期的診斷價(jià)值分析

表3 第一個(gè)新輔助化療周期結(jié)束后CT、18F-FDG PET/CT對(duì)化療療效的評(píng)價(jià)比較

表4 第二個(gè)新輔助化療周期結(jié)束后CT、18F-FDG PET/CT對(duì)化療療效的評(píng)價(jià)比較

表5 18F-FDG PET/CT對(duì)肺癌客觀療效預(yù)測(cè)價(jià)值分析

圖1-5 新輔助化療前后18FFDG PET/CT、CT影像。

同時(shí)，既往評(píng)估化療療效的主要方式是基于實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，綜合CT對(duì)病灶大小的測(cè)量來評(píng)估療效，并據(jù)此制定后續(xù)治療方案，但該評(píng)價(jià)方式未考慮腫瘤組織的增殖速度差異，若于增殖速度較快的腫瘤可能導(dǎo)致過低療效評(píng)估，而對(duì)增殖速率相對(duì)慢的腫瘤，亦可能導(dǎo)致過高療效評(píng)估，對(duì)邊界模糊的腫瘤組織，基于實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用CT測(cè)量長(zhǎng)徑來評(píng)估也有明顯局限性[12]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[13]，腫瘤的本質(zhì)是基因表達(dá)失調(diào)所致的代謝異常、對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)及功能等生化改變過程，且代謝信息的改變要早于解剖學(xué)改變，因而，基于理論角度，新輔助化療后腫瘤組織細(xì)胞代謝信息的改變要早于形態(tài)改變，且18F-FDG攝取值與肺癌腫瘤細(xì)胞增殖間的相關(guān)性已獲得較多臨床細(xì)胞學(xué)、臨床試驗(yàn)驗(yàn)證[14]。本研究則顯示，第一個(gè)化療周期結(jié)束后，18F-FDG PET/CT及CT所評(píng)價(jià)的客觀有效率具顯著差異性，但18F-FDG PET/CT所評(píng)價(jià)的客觀有效率與第二個(gè)新輔助化療結(jié)束后CT所得療效評(píng)價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與邢軍等[15]的報(bào)道相符，提示較CT而言，18F-FDG PET/CT在新輔助化療療效預(yù)測(cè)中或具時(shí)間優(yōu)勢(shì)，可更早對(duì)新輔助化療療效進(jìn)行預(yù)測(cè)，避免無效化療。

同時(shí)，為進(jìn)一步明確18FFDG PET/CT在肺癌新輔助化療療效中的臨床價(jià)值，以第二個(gè)新輔助化療結(jié)束后CT所得療效評(píng)價(jià)結(jié)果為參照，18F-FDG PET/CT預(yù)測(cè)肺癌新輔助化療療效的靈敏度為82.35%、特異度為60.86%、準(zhǔn)確率70.00%、陽性預(yù)測(cè)值60.87%、陰性預(yù)測(cè)值為82.35%，特異性、陽性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均較低，與既往報(bào)道略有差異，分析與SUVmax值有關(guān)；如本研究中以SUVmax30%下降30%及以上為代謝緩解，而王正等[16]研究中SUVmax下降20%便評(píng)價(jià)為代謝緩解；且既往也有研究指出新輔助化療后，部分細(xì)胞內(nèi)仍有葡萄糖代謝，且應(yīng)答組織中可見炎癥反應(yīng)表達(dá)，18F-FDG PET/CT評(píng)估療效時(shí)，極易出現(xiàn)假陽性；但過晚評(píng)估可能出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞再增殖現(xiàn)象，也影響療效評(píng)估指出于化療周期結(jié)束后14～42d時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估或能最大限度避免假陽性的發(fā)生[16-17]。由此可見，18F-FDG PET/CT用于新輔助化療療效評(píng)估時(shí)，SUVmax下降的臨界值、具體評(píng)估時(shí)間仍需予以進(jìn)一步深入探究。

綜上所述：18F-FDG PET/CT用于肺癌的臨床分期、新輔助化療療效評(píng)估雖有重要臨床價(jià)值，但也有一定不足之處，如價(jià)格昂貴且普及率相對(duì)較低，用于療效評(píng)估時(shí)，對(duì)SUVma評(píng)估時(shí)間、SUVmax值的界定等仍尚未有統(tǒng)一行業(yè)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)等，仍需大樣本、多角度研究予以持續(xù)補(bǔ)充及完善。