張大尉，張 虎，王振垚

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

腦卒中后痙攣性偏癱是腦卒中后常見的后遺癥之一，以肢體肌張力增高為主要表現(xiàn)，并可伴動作障礙、肌肉萎縮等多種癥狀，嚴重影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量，若未能及時給予有效治療，甚至可致終身癱瘓[1]。因此，采取何種有效治療方案促進患者運動功能恢復、改善患者生活質(zhì)量一直為臨床研究熱點。中西醫(yī)在腦卒中及其后遺癥方面研究較多，治療方案多樣。西醫(yī)康復療法在腦卒中后癱治療中占據(jù)著重要地位，其有效性已取得眾多研究證實，個性化的康復訓練方案逐漸成為臨床康復常規(guī)[2]。針刺療法在腦卒中后遺癥治療上有著悠久歷史，對腦卒中后癱瘓治療積累了大量臨床及理論經(jīng)驗，其能夠激發(fā)經(jīng)氣、通經(jīng)活絡、促進血液循環(huán)，有助于修復損傷組織、關節(jié)功能[3]。推拿療法亦為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，對腦卒中后癱瘓有著獨特作用，其具有行氣開竅、平衡陰陽、活血通經(jīng)等功效，并能夠直接作用于肌肉，拮抗肌群增高張力，從而緩解痙攣[4]。本研究旨在比較針刺、推拿及康復療法3種治療方案對腦卒中后痙攣性偏癱患者肢體痙攣狀態(tài)、日常生活能力、生活質(zhì)量的影響，以期為臨床治療方案制定提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2017年6月我院康復科收治的100例腦卒中后痙攣性偏癱患者。根據(jù)患者治療意愿將入組患者分為康復訓練組(38例)、針刺組(30例)和推拿組(32例)，3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究取得我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 納入標準

①符合腦卒中診斷標準[5]，且卒中后偏癱肢體呈痙攣狀，改良Ashworth痙攣量表評分(modified Ashworth scale,MAS)≥1分；②年齡18～75歲，意識清楚，認知基本正常；③腦卒中病程≤6個月；④近2周內(nèi)無鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑服用史；⑤患者或家屬簽署研究知情同意書。

1.3 排除標準

①合并其他類型疾病所致的運動功能障礙或痙攣性癱瘓者；②合并嚴重精神障礙而無法配合治療者；③肢體關節(jié)攣縮畸形者；④合并心、肝、腎等重要器官功能異常者；⑤惡性腫瘤患者；⑥妊娠期或哺乳期女性。

表1 3組一般資料比較

1.4 治療方法

3組均參照《中國腦血管病防治指南節(jié)選》[6]予以腦卒中二級預防治療，包括調(diào)節(jié)血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、防止血小板聚集、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及防治并發(fā)癥等。在此基礎上，康復訓練組施以康復訓練療法，針刺組施以針刺療法，推拿組施以推拿療法，30 min/次，1次/天，每周周一至周五為治療時間，周六、周日休息2天，持續(xù)治療4周。

1.4.1 康復訓練組 采用物理療法聯(lián)合作業(yè)療法，根據(jù)患者實際情況制定個體化運動方案。物理療法包括患側臥位和坐位抗痙攣肢體擺放、患肢關節(jié)被動運動(肩關節(jié)外展、肘腕等關節(jié)屈伸、髖關節(jié)外展、踝及腕關節(jié)背伸)、翻身練習、床邊起坐練習、坐位平衡練習、坐站練習、站立平衡練習和步行練習等；作業(yè)療法則按患者恢復情況，指導患者練習進食、梳洗、如廁、穿衣等日常生活活動及木工、拼圖等文娛練習。治療過程中，根據(jù)患者肢體運動恢復情況及時調(diào)整治療方案。

1.4.2 針刺組 取穴:頭針取頂顳前斜線、頂旁1線和頂旁2線，體針取患側水溝、內(nèi)關、三陰交、極泉、尺澤及委中等。操作方法：患者取仰臥位，行局部穴位常規(guī)消毒(75%酒精棉球)后，采用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌一次性不銹鋼針灸針(0.32 mm×40 mm)行針刺治療，①頭針：先以頂顳前斜線進針，再依次入頂旁1線、頂旁2線等穴,以與頭皮呈30°針刺方向，先快速刺入頭皮達帽狀腱膜下，并朝水平方向緩慢刺入25～30 mm，得氣后，行捻轉手法，頻率為180～200 r/min，持續(xù)捻轉2 min，并在留針第10 min、20 min后各行針1次，共留針30 min;②體針：行局部穴位常規(guī)消毒，針刺內(nèi)關，直刺20～30 mm，施以提插瀉法；針刺水溝，朝著鼻根方向刺入10～15 mm，施以輕雀啄法，以眼球出現(xiàn)濕潤為度；針刺極泉，繞開動脈，直刺30～50 mm，施以提插瀉法；針刺委中時，使患者直腿抬高，并直刺入20～30 mm，行提插瀉法；針刺三陰交，順著脛骨后緣進針，直刺約30 mm，施以提插補法；針刺尺澤，使患者屈肘呈120°，直刺30 mm，施以提插瀉法。

1.4.3 推拿組 ①患者取仰臥位，先行頭面部推拿，對兩側頭維、百會及風池等穴位施以點按手法，兩側顳部施以掃散法，面部施以大魚際撥揉手法，共5 min；再行下肢推拿，由患側臀部開始到大腿、小腿伸側予以法進行推拿，共3 min，以局部肌肉產(chǎn)生酸脹感為宜，對大腿屈側予以推拿掌擦手法，以皮膚有溫熱感為宜；接著采用拿揉法對患肢內(nèi)側、外側進行治療，其中髖部、膝蓋和踝關節(jié)為重點，手法宜輕柔，力度由輕至重，共3 min。②患者再取俯臥位，先對背部兩側膀胱經(jīng)予以按揉，共2 min，對肝俞、腎俞予以1 min重點揉按，再對脊柱雙側豎脊肌施以彈撥等手法，著重偏癱側治療。

1.5 觀察指標

分別于治療前后行MAS量表[7]、Barthel指數(shù)(Barthelindex,BI)[8]及中風痙攣性偏癱基于患者報告的結局(Patient report outcome,PRO)量表[9]評估，MAS量表分0～4級，無肌張力增高，為0級；存在輕度肌張力升高，肢體屈伸時有停頓現(xiàn)象，為Ⅰ級；肌張力增高顯著，但肢體屈伸難度不大，為Ⅱ級；肌張力增高顯著，且被動活動存在較大難度，為Ⅲ級；肢體屈伸明顯受限，為Ⅳ級。BI評分≤40分表示日常生活基本依賴他人幫助，為41～60分表示日常生活部分依賴他人幫助，≥61分表示基本可以生活自理，BI評分越高表示日常生活能力越好。PRO量表是一種中風痙攣性偏癱患者報告結局測量工具，可反映患者自身感受，其包含16個條目，主觀癥狀、客觀癥狀、心理及社會功能等4個維度，總分64分，評分越高表示患者生活質(zhì)量越差。

1.6 療效評價

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]制定療效評價標準，按顯效、有效、無效3個等級進行評價。治療后，患者癥狀、體征較治療前顯著改善，MAS改善≥2級，為顯效；治療后，患者癥狀、體征較治療前有所好轉，MAS改善1級，為有效；不符合以上標準者，為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，臨床療效采用例和百分率表示，組間比較行卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差齊性分析(F檢驗)，組間兩兩比較行t檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床療效比較

康復訓練組與針刺組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均明顯低于推拿組(P<0.05)。見表2。

表2 3組臨床療效比較 [例(%)]

注：與康復訓練組比較，aP<0.05；與針刺組比較，bP<0.05。

2.2 3組治療前后MAS評分比較

治療前，兩組上肢、下肢MAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，3組上肢、下肢MAS評分較治療前均明顯降低(P<0.05)；與康復訓練組和針刺組比較，推拿組上肢、下肢MAS評分明顯降低(P<0.05)，而康復訓練組與針刺組上肢、下肢MAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療前后MAS評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與康復訓練組比較，bP<0.05；與針刺組比較，cP<0.05。

2.3 3組治療前后BI評分比較

治療前，3組BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，3組BI評分較治療前均明顯升高(P<0.05)；康復訓練組與推拿組BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均明顯高于針刺組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后BI評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與針刺組比較，bP<0.05。

2.4 3組治療前后PRO評分比較

治療前，3組PRO評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，3組PRO評分較治療前均明顯降低(P<0.05)；康復訓練組與針刺組PRO評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均明顯高于推拿組(P<0.05)。見表5。

表5 3組治療前后PRO評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與康復訓練組比較，bP<0.05；與針刺組比較，cP<0.05。

3 討論

痙攣性偏癱是腦卒中常見殘障表現(xiàn)，多于卒中恢復期開始出現(xiàn)，且呈進展性加重，若失治誤治，病情可遷延不愈，甚至導致永久性痙攣畸形狀態(tài)。痙攣性偏癱的治療極為棘手，雖方法眾多，但療效均有限?，F(xiàn)代醫(yī)學提倡，康復訓練療法聯(lián)合藥物二級預防，通常在卒中后患者出現(xiàn)癱瘓癥狀時，即應立即采取防治措施，如良肢體擺放有助于預防患肢出現(xiàn)肩手綜合征，早期關節(jié)被動運動能夠促進患肢的感覺運動功能恢復，為后期康復創(chuàng)造有利條件[11]?？祻陀柧氉鳛槟X卒中后肢體功能恢復的輔助療法，已發(fā)展較為成熟。眾多研究表明，規(guī)范化的康復訓練，有助于促進腦卒中患者肢體肌力趨于正常，利于隨意運動恢復[12-13]。

中醫(yī)認為，痙攣性偏癱屬于“筋痹”“痙證”等范疇，病位在筋，多由陰陽失調(diào)、經(jīng)絡氣血不暢、筋失濡養(yǎng)所引起?！端貑枴らL刺節(jié)論》指出“筋痹”的名稱：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”[14]?！毒霸廊珪くd證》中有云：“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證”，即認為本病病機為陰血虧虛不能濡養(yǎng)筋脈[15]。針灸療法通過刺激經(jīng)絡腧穴，可發(fā)揮溫通經(jīng)脈、通行氣血、活血散瘀、調(diào)和陰陽的功效，在腦卒中急性期、恢復期及后遺癥處理上均有著廣泛應用[16]。而推拿手法卻未引起臨床足夠重視。推拿具有行氣活血、通經(jīng)活絡、調(diào)節(jié)臟腑功能等作用。其通過揉、拿、捏等手法，可舒筋骨、利關節(jié)，緩解肌肉痙攣狀態(tài)；通過調(diào)整督脈，促進氣血供應，改善局部血液循環(huán)，能夠促使筋骨氣血濡養(yǎng)充盛，改善肌肉營養(yǎng)狀態(tài)；此外，其可發(fā)揮良好解痙鎮(zhèn)痛、醒腦安神作用，能夠給予患者心理安慰，增強患者康復信心，有助于改善患者生活質(zhì)量[17]。現(xiàn)代醫(yī)學也發(fā)現(xiàn)，推拿能夠改善機體血液循環(huán)，刺激神經(jīng)傳導，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[18]。

本研究比較康復訓練、針刺、推拿3種方案治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效。MAS量表是評估肌肉痙攣程度重要量表，本研究結果顯示，治療后3組上下肢MAS評分較治療前均明顯降低，說明3組經(jīng)治療后肢體痙攣程度均得以緩解；且推拿組與康復訓練組或針刺組上下肢MAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義，而康復訓練組與針刺組上下肢MAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義。進一步以MAS量表評價療效顯示，康復訓練組治療總有效率為65.79%，與針刺組的66.67%比較差異無統(tǒng)計學意義，而推拿組治療總有效率為90.63%，明顯高于前兩者,這表明在緩解肢體痙攣上，針刺療法與康復訓練療效相當，但均不如推拿療法。BI量表是全球應用最為廣泛的的殘疾量表，具有極好的效度和信度，可評價患者患者完成日常生活項目的獨立程度。本研究結果顯示，治療后，3組BI評分較治療前均明顯升高，表示康復訓練、針刺、推拿3種治療方案均可改善患者日常生活能力,組間兩兩比較，推拿組與康復組治療后的BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但均明顯高于針刺組,這提示在改善患者日常生活能力上，推拿療法與康復訓練療法相當，且均優(yōu)于針刺療法。故可認為推拿療法與康復訓練療法在提高患者日常生活能力上有著明顯優(yōu)勢，原因可能在于推拿或康復訓練治療時都有對患者行走坐臥等生活基本動作的指導，康復訓練的作業(yè)療法著重這一點，康復治療時通過指導患者進行床上被動主動運動并逐步過渡至站立行走等，有助于促使患者利用健肢輔助患肢完成相應動作，而推拿療法中也包含有對肢體被動、主動運動的指導，且推拿手法能夠給予感覺運動系統(tǒng)直接刺激，從而有利于患者日常生活能力提高[19]。對于痙攣性偏癱等治療棘手、病情遷延不愈的疾病，患者自身感受、生活質(zhì)量對療效評價有著重要意義。PRO量表是患者報告結局評價量表，反映患者自身感受，卒中痙攣性偏癱PRO量表從癥狀、心理和社會功能等3方面測量了患者的感受，彌補了常用量表的缺陷，可很好地評價患者生活質(zhì)量[20]。本研究結果顯示，治療后，3組卒中痙攣性偏癱PRO評分均明顯降低，表明康復訓練、針刺、推拿3種治療方案對改善患者生活質(zhì)量均有效；組間兩兩比較，推拿組中痙攣性偏癱PRO評分明顯低于康復訓練組和針刺組，而康復訓練組與針刺組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明在改善患者生活質(zhì)量上，康復訓練與針刺效果相當，但均不如推拿。

綜上所述，針刺、推拿、康復訓練等3種治療方案治療腦卒中后痙攣性偏癱均有效。在緩解肢體痙攣上，針刺療法與康復療效相當，而推拿療法療效優(yōu)于前兩者；在改善患者日常生活能力上，康復訓練與推拿療法療效相當，且均優(yōu)于針刺；3種治療方案中，推拿療法對患者生活質(zhì)量的改善效果最佳?？傊?，各種療法均具優(yōu)劣，臨床治療過程中，應注重現(xiàn)代康復治療與中醫(yī)療法的聯(lián)合，以提高臨床療效。