陳麗萍，孫銘聲，馬興莎，陳 姣，趙 凌，梁繁榮

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

腦性癱瘓(Cerebral palsy,CP)簡稱腦癱，是指嬰幼兒在出生前后由于各種原因導致大腦非進行性損傷而出現(xiàn)的一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群[1]。臨床主要表現(xiàn)為運動障礙，常伴有視聽障礙、語言障礙、癲癇和智力低下等癥狀。流行病學調查顯示,國內腦癱的發(fā)病率約為1.8‰～6.0‰，隨著圍生期和新生兒重癥監(jiān)護技術的發(fā)展，低出生體重兒的存活率提高，進一步導致了腦癱發(fā)病率的上升[2]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學主要采用康復訓練、心理療法及藥物、手術等[3]進行治療，但存在費用高、副作用大等缺點。針灸作為一種傳統(tǒng)特色療法，具有操作簡便、安全性高、無副作用、價格低廉等特點，針灸治療小兒腦癱的Meta分析[4]表明,針灸治療腦癱具有一定的臨床療效，但缺乏對于針刺選穴的深入研究，無法制定最佳的針灸處方以指導臨床。本研究對國內外近年來針灸治療小兒腦癱的文獻進行梳理分析，分析腦瘓的針灸處方規(guī)律，以期為腦癱的臨床針灸治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

以“腦性癱患”“小兒腦癱”“針灸”“針刺”“頭針”“穴位埋線”“穴位注射”“隨機對照試驗”等為中文檢索詞檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)及萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(WANFANGDATA),以“cerebral palsy”和“acupuncture”“moxibustion”“scalp acupuncture”“electricacupuncture”“acupoint injection”為英文檢索詞檢索Pubmed，檢索時間限定為1960年1月1日—2017年9月30日。

1.2 文獻納入標準

1.2.1 文獻類型 國內外針灸治療腦性癱瘓的臨床隨機對照試驗。

1.2.2 研究對象 根據(jù)國際或國內專家公認的通用標準明確診斷為腦性癱瘓的患者。

1.2.3 干預措施 治療組以針灸干預為主，可同時聯(lián)用其他中醫(yī)或西醫(yī)療法，腧穴的選擇可以是十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴以及各流派的頭針選穴，不包括阿是穴和耳穴；對照組可以為空白對照、安慰劑對照或其他療效明確的中醫(yī)或西醫(yī)療法對照；涉及基礎治療時，治療組與對照組一致。

1.3 文獻排除標準

①綜述類文獻、個人經(jīng)驗總結、會議文章、病案報道；②以針灸作為輔助手法的研究；③治療組少于20例，樣本量小于40例的研究；④重復的文獻只取1次；⑤針灸處方不明確的文獻。

1.4 納入文獻分析

按照上述檢索方法，共檢索到中文文獻349篇，英文文獻6篇，嚴格按照納排標準進行篩選后，最終納入符合標準的文獻117篇，包括4篇英文文獻。其中單獨采用頭針的文獻18篇，單獨使用體針的文獻37篇，頭針和體針并用的文獻62篇。采用EXCEL2016建立針灸治療CP的處方數(shù)據(jù)庫，將納入文獻的針灸處方錄入數(shù)據(jù)庫，將處方中的十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴納入體針選穴進行統(tǒng)計；將除十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴外的其余穴位(包括由臨床常用頭穴構成的穴位組方群，如靳三針)歸入頭針選穴。采用頻數(shù)統(tǒng)計的方法對納入文獻的穴位使用情況進行頻數(shù)分析，總結選穴特點及規(guī)律。

2 結果分析

2.1 腧穴使用頻次分析

通過分析納入的文獻，共選用腧穴159個，使用總頻次1 398次，其中頭針選穴30個，體針選穴129個。將使用頻率大于10次的腧穴按頭針和體針分類統(tǒng)計由高到低排序。頭針最常選用的5個穴位是運動區(qū)(43)、四神針(40)、平衡區(qū)(33)、智三針(31)和顳三針(28)；體針中使用頻次大于10次的腧穴共32個，使用頻次排名前5的穴位是：百會(71)、足三里(65)、合谷(48)、曲池(43)及陽陵泉(41)。見表1、2。

表1 針灸治療CP腧穴選用頻次——頭針關聯(lián)分析

注：只列出使用頻次大于10次的腧穴。

表2 針灸治療CP腧穴選用頻次——體針關聯(lián)分析

注：只列出使用頻次大于10次的腧穴。

2.2 腧穴-部位關聯(lián)分析

根據(jù)腧穴的大致分布，筆者將人體分為頭部、胸腹部、背腰部、上肢部及下肢部5個部分。將納入文獻所選的159個穴位按部位歸類，統(tǒng)計各部位的穴位使用頻次、頻率、穴位數(shù)及具體穴位。結果顯示，針灸治療CP以頭部穴位選用為主，使用頻次643次，占腧穴使用總頻次的45.99%，用穴數(shù)63個。其次為下肢部腧穴和上肢部腧穴，用穴頻率分別為27.61%和17.95%。見表3。

表3 針灸治療CP腧穴-部位關聯(lián)分析

注：只列出各部位使用頻次排名前十的腧穴。

2.3 腧穴-對癥選穴分析

納入的117篇文獻中，46篇根據(jù)癥狀選穴。整理納入文獻發(fā)現(xiàn)共涉及36個癥狀，筆者將涉及4篇以上文獻的癥狀、篇數(shù)、具體腧穴及使用頻次歸納于表4。結果顯示,有關語言障礙、智力障礙和流涎等癥狀治療的研究較多。其中語言障礙涉及14個穴位，廉泉、語言2區(qū)、語言3區(qū)、語言1區(qū)及啞門穴等運用較多；四神聰和百會等常用于改善患兒智力；患兒流涎常選取地倉、頰車和迎香等穴。

表4 針灸治療CP腧穴-對癥選穴分析

2.4 腧穴-經(jīng)脈關聯(lián)分析

納入研究中涉及體針選穴的有99篇文獻，共129個穴位。進一步分析體針治療腦癱用穴特點發(fā)現(xiàn)穴位選用以十四正經(jīng)為主，并包括了12個經(jīng)外奇穴。將十四經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴的用穴頻次、頻率、腧穴數(shù)及具體腧穴的名稱和選用頻次歸納于表5。將使用頻率排名前五的經(jīng)脈由高到低排序如下：督脈(19.87%)、胃經(jīng)(16.70%)、大腸經(jīng)(14.90%)、膽經(jīng)(13.72%)和膀胱經(jīng)(8.0%)。根據(jù)陰經(jīng)和陽經(jīng)的分類，統(tǒng)計陰經(jīng)的使用率為13.82%，陽經(jīng)的使用率為58.73%，督脈使用頻率約為任脈的7.1倍。

2.5 體針-特定穴關聯(lián)分析

由于同一特定穴可能有兩種不同的屬性，所以特定穴的使用總頻次以以下公式計算為準，特定穴用穴總頻次=腧穴使用總頻次-非特定穴使用頻次。結果表明，體針治療腦癱的選穴以特定穴為主，用穴頻次為777次，占腧穴使用總頻次的74.57%，其中交會穴的使用頻次最高(319)，合穴、原穴和八會穴也常使用。交會穴的使用從部位來看以頭部為主，用穴頻次為204次，占交會穴應用總頻次的66.02%。五腧穴中以合穴使用頻率最高占51.72%(90/174),合穴中以曲池和陽陵泉使用頻次最高，分別占合穴總頻次的47.78%(43/90)及45.56%(41/90)。原穴中合谷使用頻最高，占原穴總頻次的61.54%(48/78)。八會穴中應用最多的是陽陵泉，占59.42%(41/69)，其次是懸鐘，占37.68%(26/69)。見表6。

表5 體針治療CP腧穴-經(jīng)脈關聯(lián)分析

表6 體針治療CP腧穴-特定穴關聯(lián)分析

注：只列出各特定穴使用頻次排名前十的腧穴。

3 討論

3.1 針灸治療CP的臨床選穴規(guī)律

3.1.1 腧穴選用頻次分析 筆者通過分析納入文獻的穴位使用頻次發(fā)現(xiàn)，頭針治療小兒腦癱常選用運動區(qū)、四神針和平衡區(qū)；體針中使用頻次前五的是百會、足三里、合谷、曲池及陽陵泉。運動區(qū)、平衡區(qū)是相應大腦皮質在頭皮的投影點，作為人類高級神經(jīng)活動的物質基礎，大腦皮質控制著人體的智力、運動和語言等高級活動，針刺相應功能區(qū)的頭皮投影點可以達到改善腦癱患兒智力低下、運動障礙和語言障礙的目的。百會為督脈穴，位于人體最高點，別名“三陽五會”，是五臟六腑經(jīng)氣匯聚之處，楊上善曰：“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風府也”，可見百會為治療頭部病變的要穴，四神針位于百會前后左右各1.5寸處，臨床上兩者常配伍使用，刺之可疏調百脈、充養(yǎng)腦髓。曲池、足三里分別是手足陽明經(jīng)的合穴，經(jīng)氣由此深入臟腑，合谷是手陽明的原穴，是臟腑原氣匯聚之處，《證治準繩·痿》指出：“陽明虛，與五臟無所稟，則不能行血氣，營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)……血海無所受，則上下內外之脈絡空虛，于是精神氣血至奉全身、周于性命者劣弱也”,故針灸陽明經(jīng)穴可以補氣血、強筋骨、利關節(jié)?！端貑枴っ}要精微論》：“諸筋皆會陽之陵泉”，作為“筋會”，陽陵泉能夠舒筋通絡、強健筋骨。

3.1.2 腧穴-部位關聯(lián)分析 針灸治療腦癱的腧穴多分布于頭部和四肢，這與本病的病位及臨床表現(xiàn)密切相關。腦癱病位在腦，累及四肢[5]，即由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而導致運動障礙等表現(xiàn)?！半蜓ㄋ?，主治所及”，臨床上常選用頭部的功能區(qū)和督脈穴治療本病，現(xiàn)代研究認為[6]頭針通過刺激大腦皮層相應的區(qū)域，改善局部血液供應，促進腦細胞的功能代謝，以達到恢復臨界細胞功能的作用；四肢癱瘓是腦癱的常見臨床表現(xiàn)，究其原因在于筋骨失養(yǎng)而萎軟或經(jīng)氣不利而拘急，陽明經(jīng)氣血充盛，且走行于四肢，刺之既可化生氣血營養(yǎng)筋骨，又能充盈脈道而緩急解痙，有效調節(jié)患兒四肢的肌張力，改善運動障礙。

3.1.3 腧穴-對癥選穴分析 70%腦癱患兒有其他伴隨癥狀及共患病，包括智力發(fā)育障礙(52%)、癲癇(45%)、語言障礙(38%)、視覺障礙(28%)、嚴重視覺障礙(8%)、聽力障礙(12%)以及吞咽障礙等[7]，筆者統(tǒng)計納入文獻發(fā)現(xiàn)，針對伴隨癥狀的治療臨床以局部取穴為主，配合循經(jīng)取穴或選取頭部相應的功能區(qū)。如語言障礙者取廉泉、語言區(qū)、啞門、金津、玉液和照海等穴。語言障礙包括構音障礙和語言發(fā)育遲緩，病因在于發(fā)音器官功能障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致語言表達和理解障礙[8]，臨床取廉泉、啞門、金津及玉液以發(fā)揮腧穴的近治作用；循經(jīng)選用八脈交會穴之照海，取其“陰蹺照海隔喉嚨”之功；頭針取語言區(qū)促進神經(jīng)細胞再生，恢復周圍神經(jīng)功能，促使患兒的語言發(fā)育。

智力障礙常取頭部的百會、四神聰，頭皮額葉投影區(qū)及循經(jīng)選用心經(jīng)的神門、通里等穴。從解剖學來看[9]百會、四神聰恰好位于與人的高級思維、記憶、精神密切相關的額、顳、頂三葉的投射區(qū)，結合額葉投影區(qū)，針刺可引起神經(jīng)和骨膜效應，影響和改善腦的功能；中醫(yī)認為“心主神明”，人的智力即感知、分析、思維及判斷等能力均與心密切相關，神門為心經(jīng)原穴，是臟腑原氣留止的部位，通里為心經(jīng)的絡穴，針刺這兩個穴位可以起到安神益智的作用。

流涎的主要原因是口腔的運動機能異常[10]，臨床表現(xiàn)為牙齒無法咬合、口腔無法閉攏[11]。針灸治療多選取局部的地倉、頰車、迎香和遠部的合谷穴。從解剖學來講，地倉位于口輪匝肌中，深部有面神經(jīng)分布，頰車位于咬肌上，其下有面神經(jīng)及咬肌神經(jīng)，針刺可以引起穴位深部的神經(jīng)反射，從而增加肌張力。迎香和合谷均為手陽明大腸經(jīng)之穴，《靈樞·經(jīng)脈》有云：“大腸手陽明之脈……貫頰，入下齒中；還出夾口，交人中——左之右、又之左，上夾鼻孔”，迎香位于鼻翼旁，取其近治作用，合谷位于手上，刺之取其“面口合谷收”的特殊治療作用。

3.1.4 體針-經(jīng)脈關聯(lián)分析 針灸治療CP的經(jīng)脈主要集中在督脈、手足三陽經(jīng)等陽經(jīng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，督脈為陽脈之海，絡腎入腦，針之可安神益智、養(yǎng)筋填髓；膀胱經(jīng)循行入腦，人體陰陽經(jīng)脈均直接或間接上達頭部，且五臟六腑的經(jīng)氣皆輸注于其上相應的背俞穴，因而膀胱經(jīng)與人體臟腑經(jīng)絡聯(lián)系最為緊密，對于肌肉筋骨失養(yǎng)的腦癱患兒，針灸膀胱經(jīng)腧穴可以調養(yǎng)臟腑、強壯筋骨；《素問·痿論》強調“治痿獨取陽明”，陽明為多氣多血之經(jīng)，脾胃為氣血生化之源，針之可補益后天之本，化生氣血營養(yǎng)全身。膽經(jīng)、大腸經(jīng)及小腸經(jīng)皆上達頭部，且經(jīng)脈為病皆與手足拘急不利相關，針之可疏通頭部氣血、緩急解痙。

3.1.5 體針-特定穴關聯(lián)分析 體針治療CP的穴位選用中，特定穴的使用頻次遠超過非特定穴，應用以交會穴為主，尤以頭部的交會穴，其中陽經(jīng)交會穴使用較頻繁。交會穴是經(jīng)絡氣血交匯互通之處，選用頭部的交會穴以疏通頭部兩經(jīng)氣血，同時也體現(xiàn)了局部選穴的原則。其次常用的是合穴和原穴，《保嬰撮要·卷三·五軟》:“夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主氣，腎主骨，此五者皆因稟五臟之氣，虛弱不能滋養(yǎng)充達，故骨脈不強，肢體痿弱”。臟腑虛弱則肌肉筋骨不得濡養(yǎng)，合穴位于肘膝關節(jié)附近，經(jīng)氣由此深入臟腑；原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位，因此CP的治療選用合穴和原穴可以起到滋養(yǎng)臟腑、補益氣血、強壯筋骨的作用。

3.2 展望

通過對近年來針灸治療CP的臨床文獻的總結分析，筆者對今后的研究作出以下幾點展望：①目前頭針選穴流派冗雜，主要包括焦氏頭針、靳氏頭針、朱氏頭針和國標頭針[12]，有的以傳統(tǒng)經(jīng)絡理論為基礎，有的以現(xiàn)代醫(yī)學大腦皮質功能定位為依據(jù)，是否可以將中西醫(yī)理論結合起來探索統(tǒng)一的更加科學有效的頭穴方案值得今后研究者們重視；②納入研究中針灸操作方法多樣，但對于不同類型的腦癱采用何種針灸手法，選取何穴能達到最佳臨床療效尚無定論，建議今后開展大量的前瞻性隨機對照研究以探索更具針對性的治療方案；③本研究只納入國內外現(xiàn)代研究文獻，未對針灸治療CP的古代文獻進行整理分析，今后應進一步總結古代針灸治療本病的選穴特點，古今交融，以期提供更客觀、科學的針灸治療CP的方案。

綜上所述，本研究通過回顧臨床文獻對現(xiàn)代臨床針灸治療CP的腧穴使用規(guī)律進行分析，結果可為針灸臨床治療和科學研究CP的選穴提供一定的參考依據(jù)。