劉 爽

(安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床醫(yī)學(xué)院 滁州市第一人民醫(yī)院，安徽 滁州 239000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是由神經(jīng)元、神經(jīng)纖維等變性或壞死引起的神經(jīng)障礙，是以感覺(jué)和自主神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一種周圍神經(jīng)病變。是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者最主要的致殘和致死原因之一[1]。近年來(lái)隨著糖尿病患病率在全球范圍內(nèi)迅速增長(zhǎng)，DPN的臨床發(fā)病率也隨之逐漸增多，因此受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要臨床表現(xiàn)為四肢末梢麻木、疼痛、無(wú)力、困脹、屈伸不利、運(yùn)動(dòng)不靈活、蟻行感、針刺感、感覺(jué)減退或消失等，歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”“痿證”范疇，屬于“消渴”的變證[2]。其發(fā)病機(jī)制主要為代謝障礙及血管病變所致的周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，目前西醫(yī)方面尚缺乏特異性的治療手段，主要應(yīng)用鈣拮抗藥、神經(jīng)成長(zhǎng)因子及維生素B等進(jìn)行治療，療效欠佳。而早在1978年世界衛(wèi)生組織就將DPN納入針灸的治療范圍內(nèi)，而且通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)針灸治療DPN具有綜合性調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)，取得了較滿意的臨床療效[3]。筆者在臨床中，以活血通絡(luò)為主要治則，觀察梅花針循經(jīng)叩刺對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床治療效果，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年5月—2018年10月確診為糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的住院患者106例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將106例患者分為觀察組和對(duì)照組，各53例。其中觀察組：男31例，女22例；年齡48～69歲，平均年齡(61.13±4.66)歲;糖尿病病程(11.43±2.98)年，糖尿病周圍神經(jīng)病變病程(6.2±3.1)年。對(duì)照組：男29例，女24例；年齡45～68歲，平均(59.91±4.47)歲;糖尿病病程(12.15±3.32)年，糖尿病周圍神經(jīng)病變病程(5.8±3.5)年。兩組患者的一般資料情況包括性別、年齡、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)Ⅱ型糖尿病防治指南(2010年版)》[4]：有明確的糖尿病病史，在診斷為糖尿病以后出現(xiàn)的神經(jīng)病變，其臨床癥狀與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符，同時(shí)躁反射、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)5項(xiàng)檢查中任意項(xiàng)出現(xiàn)異常。中醫(yī)證型參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》(2007版)[5]糖尿病性周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證分型標(biāo)準(zhǔn)。主癥：手足麻木，如有蟻行，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，以下肢為主，入夜痛甚;次癥：少氣懶言，神疲倦怠，腰腿酸軟，或面色白，自汗畏風(fēng)，易于感冒;舌脈：舌質(zhì)淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的糖尿病病史；②符合上述DPN的中、西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者均簽署知情同意書；④患者年齡為45～69歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近期內(nèi)有酮癥酸中毒等急性代謝紊亂患者；②其他疾病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變者，如頸椎病、甲減、遺傳等；③腫瘤患者、嚴(yán)重的心腦血管疾病或其它嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病者；④糖尿病足者；⑤皮膚局部有皮損、疤痕、感染或有皮膚外傷者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦有慢性酒精中毒、藥物成癮或精神病史者;⑧出血性疾病者;⑨不接受針灸治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 根據(jù)患者自身病情，繼原有2型糖尿病基礎(chǔ)治療，包括控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)、注射胰島素或者選用降糖藥，以維持空腹血糖和餐后血糖在正常范圍[6]。

1.5.2 對(duì)照組治療方案 除基礎(chǔ)降糖治療外，予口服甲鈷胺分散片(江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080290)片，每次0.5 mg，3次/天，出院后繼續(xù)原方案治療，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5.3 觀察組治療方案 采用梅花針循經(jīng)叩刺療法，具體方法如下：患者先取仰臥位，梅花針及叩刺部位皮膚使用安爾碘消毒，然后用梅花針沿病變部位的經(jīng)脈叩刺，左手食指按在所選經(jīng)脈的起始穴上，沿經(jīng)脈循行的方向移動(dòng)，右手持梅花針跟隨左手輕輕叩刺，根據(jù)患者的病情采取輕重刺激，以局部酸麻、皮膚潮紅或微小出血點(diǎn)為度，用干棉球反復(fù)涂擦叩刺過(guò)的地方。具體順序?yàn)椋夯颊哐雠P位，即病變四肢循手足陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)絡(luò)路線，依患者不同辨證，適當(dāng)選取輔助經(jīng)脈，如神經(jīng)病變主要分布于胸腹部，可增加任脈；神經(jīng)病變主要分布于上肢可增加手陽(yáng)明大腸經(jīng)；偏氣虛者也可增加任脈，培補(bǔ)腎氣，以陰中求陽(yáng)；偏陰虛者加足厥陰肝經(jīng)，滋養(yǎng)肝腎。患者俯臥位，再循督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)路線進(jìn)行叩刺；操作手法：針尖與皮膚垂直，強(qiáng)度均勻，刺后即刻彈起，每條經(jīng)脈連續(xù)叩擊3～5次，以局部皮膚潮紅及酸麻脹感為宜，對(duì)疼痛麻木部位要重點(diǎn)叩刺。每天治療1次，每周治療5天，出院后門診繼續(xù)治療，4周為一療程，觀察治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

采用日本光電MEB-9400神經(jīng)電位誘發(fā)儀，測(cè)定兩組患者治療前后腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)；使用強(qiáng)生紋豪倍優(yōu)血糖儀測(cè)定兩組患者治療前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)水平，同時(shí)靜脈采血，采用高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的變化[7-8]，觀察DPN的改善情況。

臨床體檢癥候總積分測(cè)定:參照采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)[11]：①神經(jīng)癥狀包含下肢和上肢麻木、針刺感、疼痛、乏力、走路不穩(wěn)等相似癥狀，正常記為0分，每種癥狀記1分，共6分；②神經(jīng)反射包含雙側(cè)膝、踝反射，消失記2分，減弱記1分，正常記0分，共8分；③感覺(jué)功能包含腳趾輕觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、溫度覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)等，消失記1分，正常記0分，共5分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀消失，感覺(jué)恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯增加或至正常范圍；有效：臨床癥狀減輕，感覺(jué)有所好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加；無(wú)效：臨床癥狀、感覺(jué)均無(wú)明顯改變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)變化[9-10]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用梅花針循經(jīng)叩刺法的觀察組其臨床總有效率高于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，觀察組患者臨床療效總有效率與對(duì)照組差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (例)

2.2 兩組TCSS評(píng)分比較

與治療前比較兩組治療后TCSS均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療后觀察組TCSS明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05,**P<0.01；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

治療后兩組均可明顯加快運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);與對(duì)照組比較，觀察組治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)明顯提高，差異顯著(P<0.05)，說(shuō)明觀察組修復(fù)神經(jīng)損傷能力優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后MNCV 和SNCV神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

注：與治療前比較，*P<0.05,**P<0.01；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.4 兩組血糖水平比較

治療后兩組空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組和觀察組治療后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血糖水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以周圍神經(jīng)損傷為主，表現(xiàn)多為疼痛、感覺(jué)異常、感覺(jué)缺失等。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病的關(guān)鍵病機(jī)可歸于瘀血，病因可為經(jīng)脈損傷、痰濁壅盛、氣血虛弱等。瘀血是糖尿病發(fā)展為糖尿病周圍神經(jīng)病變后的最終病理產(chǎn)物?！梆觥睘橹嗅t(yī)理論中一種病理過(guò)程。瘀證多因病程日久，經(jīng)脈受損，氣血運(yùn)行失暢導(dǎo)致。針灸化瘀治療DPN，先辨“瘀”之本，辨證施治，隨癥取穴。絡(luò)脈在機(jī)體內(nèi)縱橫交錯(cuò)，是遍布全身的循環(huán)系統(tǒng), 也是臟腑內(nèi)整體協(xié)調(diào)聯(lián)系的重要組織結(jié)構(gòu)[12]。

手陽(yáng)明經(jīng)為十二經(jīng)脈之一，手三陽(yáng)經(jīng)之一。經(jīng)脈分布于食指、上肢外側(cè)前、肩前、頸、頰、鼻旁。其絡(luò)脈、經(jīng)別分別與之內(nèi)外相連，經(jīng)筋分布于外部。本經(jīng)首穴是商陽(yáng)，末穴是迎香。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉”。足陽(yáng)明經(jīng)也是人體十二經(jīng)脈之一,首穴承泣，末穴厲兌。督脈起于會(huì)陰，并于脊里，上風(fēng)府，入腦，上巔，循額,總督一身之陽(yáng)氣。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相表里,主臟腑、頭部、筋病,其循行部位與血的化生運(yùn)行有密切關(guān)系，用梅花針循經(jīng)叩刺，點(diǎn)刺出血，可以疏通氣血經(jīng)絡(luò)，改善機(jī)體局部的血液供應(yīng)和組織代謝，調(diào)節(jié)機(jī)體的微循環(huán)，緩解神經(jīng)血管受壓，對(duì)神經(jīng)肌肉產(chǎn)生良性刺激[13-14]，從而達(dá)到治療的目的。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度是用于評(píng)定周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能的一項(xiàng)診斷技術(shù)，通常包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定。神經(jīng)傳導(dǎo)速度的異常表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘損害，后者為軸索損害。空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)水平為糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo)，反映了胰島β細(xì)胞功能，表示基礎(chǔ)胰島素的分泌功能。糖化血紅蛋白(HbA1c)是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中的糖類相結(jié)合的產(chǎn)物，可有效地反映糖尿病患者過(guò)去1～2個(gè)月內(nèi)血糖控制的情況。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的總有效率為92.45%，顯著高于對(duì)照組83.02%，同時(shí)筆者又檢測(cè)了神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血糖水平等指標(biāo)，各指標(biāo)均得到了改善，且優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明梅花針循經(jīng)叩刺療法優(yōu)于單一的西藥療法，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，該療法能夠減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀及體征，并能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血糖水平，而且操作簡(jiǎn)便，值得進(jìn)一步推廣。