賈海鵬，向慧竹，龔 欣，李 茜

(湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院，湖南 長沙 410001)

髕骨軟化癥(patellar chondromalacia)，又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是膝關(guān)節(jié)的常見病、多發(fā)病之一，一般好發(fā)于青壯年，尤其多見于運動愛好者，髕骨軟骨軟化癥因髕骨軟骨面在慢性損傷、創(chuàng)傷后，髕骨面軟骨發(fā)生腫脹、侵蝕、破碎等一系列病理變化，從而引起髕股關(guān)節(jié)面發(fā)生異常改變，出現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛為主、上下樓或半蹲位時疼痛加重及前膝痛等為主要特征的疾病。

筆者在臨床中主要采用應(yīng)力點員利針深刺加灸的方法治療該病，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)康復(fù)科和中醫(yī)康復(fù)科門診患者，把患者按就診順序編碼用SPSS16.0軟件生成隨機數(shù)字表進行隨機分組，分為治療組43例和對照組43例。治療組男24例，女19例，年齡18～55歲，平均年齡(35.2±6.4)歲；對照組男25例，女18例，年齡19～60歲，平均年齡(37.4±7.7)歲。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》[1]：起病緩慢，膝部隱痛，患肢乏力，續(xù)則髕后疼痛，勞累后疼痛加重，上下樓梯或蹲下站起時疼痛加重;膝部可有畸形，如膝內(nèi)外翻和高低髕骨等;患者膝關(guān)節(jié)隱痛，乏力，髕骨邊緣及周圍軟組織壓痛，上下樓、半蹲位時及勞累后疼痛加重，休息后即消失，髕骨后壓試驗陽性，有粗糙感，壓髕繃緊試驗陽性，膝關(guān)節(jié)運動范圍正常(膝關(guān)節(jié)過伸時有痛感，對髕骨加以擠壓則疼痛加劇);X線可見髕骨邊緣骨質(zhì)增生，髕骨關(guān)節(jié)面粗糙不平，軟骨下骨硬化，髕股關(guān)節(jié)間隙變窄等改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②受試者17～60歲；③無明顯心、肝、腎、肺功能不全者；④無針灸禁忌癥并能按計劃堅持完成者；⑤患者治療前簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合髕骨軟化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有嚴(yán)重心肺肝腎等臟器疾病者；③治療局部皮膚有疤痕、潰爛等患者；④合并有骨腫瘤、骨結(jié)核及非特異性炎癥患者；⑤其他不適宜針灸等治療的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 應(yīng)力點定位 將髕骨分3等份，內(nèi)、外側(cè)上、下1/3點和中間點作為針刺進針點。

2.1.2 員利針操作方法 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)下部墊高約3 cm的薄枕使膝關(guān)節(jié)呈35°左右，針刺部位局部絡(luò)合碘消毒，采用直徑0.8 mm、長50 mm員利針(蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司)，外側(cè)應(yīng)力點進針時，將髕骨從內(nèi)側(cè)略向外側(cè)推，使髕骨與股脛關(guān)節(jié)面間隙打開，從應(yīng)力點向髕骨中央嵴方向刺，針刺深度約40 mm左右;同理，針刺內(nèi)側(cè)應(yīng)力點；再取犢鼻和內(nèi)膝眼，往髕股關(guān)節(jié)間隙方向刺，平補平瀉。

2.1.3 溫針治療 將3 cm長的艾柱放置在針柄上，點燃，為避免局部燙傷在溫針腧穴的皮膚周圍墊隔熱片。待艾柱燒燼后，去除灰燼取針。每穴3壯，每日1次，7次為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

2.2 對照組

常規(guī)針刺治療根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)循經(jīng)取穴[2]：膝部阿是穴、膝眼、膝陽關(guān)、梁丘等穴；常規(guī)操作：局部皮膚絡(luò)合碘消毒，取0.35 mm×40 mm華倫牌毫針，施以平補平瀉，以針感向膝關(guān)節(jié)深部放射傳導(dǎo)為佳；上述腧穴施以溫針，步驟同治療組。每穴3壯，每日1次，7次為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

采用Lysholm評分量表[3]評定膝關(guān)節(jié)功能，評定內(nèi)容包括疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行及需要支持等8個方面指標(biāo)，總分為100分。分值越小表示功能障礙越嚴(yán)重。

采用JOA評分[4]評定膝關(guān)節(jié)炎療效,內(nèi)容包含以下4個方面：①疼痛，能步行(分7級，總分30分)；②疼痛，能上下樓梯(分6級，總分25分)；③屈曲角度及強直、高度攣縮(分6級，總分35分)；④腫脹(分3級，總分10分)。總分100分，分值越小表示臨床功能受限越嚴(yán)重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]：治愈：膝部無疼痛，活動無不適，髕骨研磨試驗陰性；顯效：膝部疼痛明顯消失，日常行走活動不影響，上下樓梯及半蹲時輕度疼痛，髕骨研磨試驗陽性；有效：膝部疼痛改善，活動時仍有輕度疼痛，髕骨研磨試驗陽性；無效：癥狀無改善，“軟腿”及“假交鎖”情況加重，X線檢查發(fā)現(xiàn)髕骨周圍及軟骨下有骨刺形成。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組Lysholm評分比較 兩組患者治療前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分無差異(P>0.05)，具有可比性。治療后Lysholm評分治療組與對照組比較，有顯著性差異(P<0.05)，治療組治療后Lysholm評分明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，△P<0.05。

3.4.2 兩組JOA評分比較 兩組患者治療前JOA評分無差異(P>0.05)，具有可比性。1、2個療程后兩組較治療前評分均提高(P<0.05)，提示兩組患者治療效果明顯改善，且2個療程后，治療組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后JOA評分明顯優(yōu)于對照組，說明治療組更具優(yōu)勢。見表2。

表2 兩組患者JOA評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

3.4.3 兩組療效比較 兩組療效比較，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較,*P<0.05。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為髕骨軟化癥屬于“痹癥”“鶴膝風(fēng)”等范疇，《素問·脈要精微論》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。此病的發(fā)生因機體肝腎虧虛、慢性損害復(fù)受外邪內(nèi)侵，致膝關(guān)節(jié)局部脈絡(luò)痹阻，氣血失養(yǎng)而致。

髕骨是構(gòu)成伸膝裝置的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)之一，具有保護膝關(guān)節(jié)、維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性的功能，能防止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、外展和伸屈活動。目前有國外學(xué)者認(rèn)為髕骨軟化癥是多種因素導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力紊亂，壓力主要集中在髕股外側(cè)關(guān)節(jié)，而內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)缺乏應(yīng)力，內(nèi)外側(cè)受力不均衡，從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面軟骨異常磨損[6]。也有學(xué)者研究[7-10]發(fā)現(xiàn)髕骨軟化癥的發(fā)病因髕骨軟骨面異常勞損，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力失衡，繼而髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的錯位滑動而致病，故調(diào)整髕骨周圍力學(xué)平衡，減輕髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力是治療髕骨軟化癥的重要目的之一。

員利針為九針之一，以經(jīng)絡(luò)理論和經(jīng)筋學(xué)說為指導(dǎo)，其作用主要體現(xiàn)在：①疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，散除局部氣血壅滯，可使痹阻經(jīng)脈暢通，通則不痛；②經(jīng)筋不通則結(jié)為病，“經(jīng)皆可結(jié)，結(jié)者皆痛”，員利針疏散經(jīng)結(jié)，松筋解除結(jié)節(jié)攣縮等病理現(xiàn)象，糾正經(jīng)筋失衡；③員利針以痛為俞，采用解剖和運動力學(xué)來定進針點，作用于病變部位，直達病所，調(diào)和陰陽，協(xié)調(diào)機體平衡[11-12]。

《靈樞·九針論》記載：“員利針，取法于氂針，微其未，令可深內(nèi)也，長一寸六分，主取癰痹者也”，0.8 mm×50 mm規(guī)格員利針較常規(guī)毫針粗、長，擅療痛痹，用其直至應(yīng)力部位，疏通經(jīng)絡(luò)，消腫散結(jié)，加之于艾火，溫通經(jīng)脈，濡養(yǎng)氣血，激發(fā)機體陽氣，二者合用舒筋利節(jié)而蠲痹除痛[13]?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸胺膊〗杂裳獨廑諟坏眯?，針以開導(dǎo)之，灸以溫暖之”，員利針和艾火合用共湊溫養(yǎng)筋脈、消痞散結(jié)、活血益氣之效。現(xiàn)代研究證實溫針可以改善局部微循環(huán)，松解粘連，促進滲出物吸收，消除局部軟組織水腫，清除損傷局部無菌性炎性物質(zhì)，對髕骨軟骨面的營養(yǎng)狀況及對髕股關(guān)節(jié)面的微循環(huán)的改善起著積極的作用[14-16]。員利針深刺加灸既能改善臨床癥狀，又能改善髕股關(guān)節(jié)微循環(huán)，促進局部炎性致痛物質(zhì)的吸收，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，加強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[17-18]，加之輔以科學(xué)宣教，糾正不當(dāng)姿勢，改善髕股關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力平衡，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組治療方法對髕骨軟化癥均有臨床療效，但應(yīng)力點員利針深刺加灸對髕骨軟化癥療效明顯優(yōu)于常規(guī)溫針組，且該方法簡便廉效，值得推廣。