宋敏　王艷香

[摘要] 目的 研究胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（ECV）實(shí)施孕周情況，分析胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率的影響因素。 方法 臨床納入2017年9月～2018年9月期間在我院分娩的65例單胎孕婦作為研究對(duì)象，所有孕婦均接受外倒轉(zhuǎn)術(shù)。觀察不同孕周孕婦實(shí)施胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率，分析孕周對(duì)手術(shù)成功的影響。收集所有孕婦臨床資料，觀察外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功與不成功孕婦臨床資料差異性，采用Logistic回歸方程分析胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。 結(jié)果 不同孕周孕婦胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率對(duì)比無(wú)差異（P>0.05）。手術(shù)成功孕婦與手術(shù)失敗孕婦在臀位類型、產(chǎn)次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸方面均有差異（P<0.05）。通過Logistic回歸方程計(jì)算分析發(fā)現(xiàn)，上述有差異資料均為胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。 結(jié)論 超過32周的孕婦不同孕周對(duì)ECV的成功率并無(wú)影響，影響ECV成功的因素包括臀位類型、產(chǎn)次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸情況，嚴(yán)格掌握ECV的指征和操作方法，可有效提高ECV的成功率，保障孕婦安全。

[關(guān)鍵詞] 胎臀位;外倒轉(zhuǎn)術(shù);孕周;影響因素

[中圖分類號(hào)] R714.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）11-0071-04

Analysis of gestational age and success factors in the implementation of fetus with breech position

SONG Min? ?WANG Yanxiang

Jiamusi Maternal and Child Health Hospital Family Planning Service Center in Heilongjiang Province，Jiamusi? ?154000，China

[Abstract] Objective To study the gestational age of single cephalic version （ECV） and analyze the influencing factors of the success rate of single fetus with breech position. Methods 65 singleton pregnant women who were delivered in our hospital from September 2017 to September 2018 were included in the study. All pregnant women received external reversal. The success rate of single fetus with breech position in pregnant women with different gestational age was observed， and the effect of gestational age on the success of surgery was analyzed. The clinical data of pregnant women were collected. The difference of clinical data of pregnant women with successful and unsuccessful single cephalic version was observed. The logistic regression equation was used to analyze the factors affecting the success of single cephalic version （ECV） of single fetus with breech position. Results There was no difference in the success rate of single breech presentation in pregnant women with different gestational weeks（P>0.05）. There were differences in breech type， parity， placental position， amniotic fluid volume， and umbilical cord around the neck in pregnant women with failed surgery（P<0.05）. Through the logistic regression equation calculation and analysis， it was found that the above data with difference were the influencing factors for the success of single breech presentation. Conclusion Different gestational age in pregnant women over 32 weeks has no effect on the success rate of ECV. The factors affecting ECV success include breech type， parity， placental position， amniotic fluid volume and umbilical cord around neck. Strict control of ECV indications and operation methods can effectively improve the success rate of ECV and ensure the safety of pregnant women.

[Key words] Fetus with breech position; External reversal; Gestational age; Influencing factors

臀位是臨床常見的異常胎位，臀位產(chǎn)婦在陰道分娩時(shí)可能出現(xiàn)胎兒后出頭困難或產(chǎn)道損傷等并發(fā)癥，給產(chǎn)婦帶來(lái)安全隱患。臨床對(duì)多數(shù)臀位產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)作為分娩方式，因此臀位不僅增加了產(chǎn)婦生產(chǎn)的安全隱患，也增加了臨床剖宮產(chǎn)率[1]。外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，ECV）是一種對(duì)孕婦胎兒進(jìn)行體外旋轉(zhuǎn)的方式，旨在使胎兒頭先露[2]。但由于胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)較高，且監(jiān)護(hù)手段不全面，存在安全隱患，因此限制了ECV在臨床上的應(yīng)用[3]。隨著影像學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，超聲、心電監(jiān)護(hù)等檢查技術(shù)不斷成熟，為ECV的安全性提供了極大保障，使該手術(shù)方式安全性大大提高[4]。本文對(duì)我院胎臀位孕婦進(jìn)行研究，分析ECV對(duì)不同孕周胎臀位孕婦實(shí)施成功率，分析ECV成功率的影響因素，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床ECV的實(shí)施，為ECV提供理論依據(jù)和保障，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月～2018年9月期間在我院分娩的65例單胎孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單胎，超聲證實(shí)為臀位的孕婦;（2）自愿進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的孕婦;（3）孕周超過32周的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮畸形、多胎妊娠孕婦;（2）有絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征的孕婦;（3）合并產(chǎn)前出血、胎監(jiān)異常、胎膜早破等孕婦;（4）合并嚴(yán)重疾?。ㄈ缱影B前期、瘢痕子宮等）的孕婦;（5）胎兒畸形的孕婦。孕婦年齡21～34歲，平均（26.6±3.2）歲。孕周32～40周，平均（36.4±2.8）周。初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法? 采用問卷調(diào)查方式收集孕婦資料，對(duì)孕婦年齡、臀位類型、產(chǎn)次、胎盤位置、羊水量以及是否臍帶繞頸等進(jìn)行觀察。對(duì)比外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功孕婦與失敗孕婦的一般資料，有差異資料帶入Logistic回歸方程進(jìn)行計(jì)算，分析單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備? （1）門診超聲醫(yī)生初步對(duì)孕婦胎位進(jìn)行評(píng)估，并評(píng)估孕婦的骨盆條件，告知孕婦臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦簽署知情同意書。（2）復(fù)查超聲，確定胎方位，并評(píng)估進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的可行性。（3）完善血常規(guī)、肝腎功能等檢查。（4）術(shù)前胎心監(jiān)護(hù)，無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)反應(yīng)型者可進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2.2 手術(shù)方法? （1）術(shù)前對(duì)孕婦進(jìn)行硬膜外麻醉，松弛腹部肌肉，留置硬膜外管;（2）靜滴縮宮素;（3）叮囑孕婦排空膀胱，取仰臥位進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)。（4）術(shù)者于恥骨聯(lián)合上托起胎臀，逐步推出胎臀，將胎兒胎臀退出盆腔，固定胎兒位置，再沿胎兒脊柱軸方向旋轉(zhuǎn)抬頭并推入骨盆口。若倒轉(zhuǎn)術(shù)實(shí)施過程中胎兒出現(xiàn)心率變化，則停止操作，待胎兒心率恢復(fù)正常后再進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)既定方向旋轉(zhuǎn)失敗時(shí)，可嘗試反方向旋轉(zhuǎn)。

1.2.2.3 術(shù)后管理? （1）術(shù)后即刻行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)，若無(wú)反應(yīng)則延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。（2）術(shù)后第1天復(fù)查超聲。（3）存在妊娠合并癥或并發(fā)癥有引產(chǎn)指征者，可進(jìn)行人工破膜或靜滴縮宮素引產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同孕周孕婦實(shí)施單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率，分析孕周對(duì)手術(shù)成功的影響。收集所有孕婦臨床資料，觀察外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功與不成功孕婦臨床資料差異性，采用Logistic回歸方程分析單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周孕婦胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率情況比較

不同孕周孕婦單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率對(duì)比無(wú)差異（P>0.05）。見表1。

表1? ?不同孕周孕婦胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率情況比較

2.2 手術(shù)成功和手術(shù)失敗孕婦的臨床資料比較

手術(shù)成功孕婦與手術(shù)失敗孕婦在臀位類型、產(chǎn)次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸方面均有差異（P<0.05）。見表2。

表2? ?手術(shù)成功和手術(shù)失敗孕婦的臨床資料比較

2.3 胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素分析

將上述有差異資料帶入Logistic回歸方程計(jì)算發(fā)現(xiàn)，臀位類型、產(chǎn)次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸均是胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。見表3。

表3? ?胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素分析

3 討論

臀位是臨床孕婦最常見的胎位異常類型，在順產(chǎn)過程中易引起頭難露、新生兒窒息、臍帶脫垂等癥狀[5]。既往對(duì)臀位產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)候多采用剖宮產(chǎn)以保障產(chǎn)婦分娩安全[6]。據(jù)全世界數(shù)據(jù)報(bào)道顯示[3]，即使臀位剖宮產(chǎn)率最低的挪威，臀位孕婦剖宮產(chǎn)率也高達(dá)69%，可見臀位不僅極大提高了孕婦剖宮產(chǎn)率，也嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒健康安全。

ECV的出現(xiàn)為臀位孕婦提供了有效的手術(shù)手段，通過盡可能的調(diào)整，從而恢復(fù)胎兒正常體位。在孕32周之前，胎兒未足月時(shí)仍然有自動(dòng)轉(zhuǎn)為頭位的可能，但孕32周后，胎兒體型較大，無(wú)法自行進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，一般胎兒體位固定[7-8]。因此大部分學(xué)者認(rèn)為通過ECV可有效調(diào)整胎兒體位，使胎先露轉(zhuǎn)為頭先露，促進(jìn)順產(chǎn)過程[9]。雖然臨床可通過艾灸三陰交、甩臂動(dòng)作、膝胸臥位等方式調(diào)整胎位，但效果并不確切，無(wú)法保障胎兒安全[10-11]。為盡可能保障胎兒安全，有學(xué)者提議孕36周后再行ECV，這是由于孕36周后胎兒各臟器發(fā)育基本成熟，此時(shí)行ECV時(shí)不容易導(dǎo)致并發(fā)癥和早產(chǎn)[12]。但也有學(xué)者認(rèn)為雖然孕36周時(shí)行ECV成功率較高，但再次轉(zhuǎn)為臀位的可能性也升高[13]。因此ECV成功率的影響因素一直深受臨床專家學(xué)者的關(guān)注和重視，孕周與ECV成功率的關(guān)系也是研究重點(diǎn)。本文對(duì)我院2017年9月～2018年9月期間收治的胎臀位孕婦進(jìn)行研究，根據(jù)不同孕周將孕婦分為三組且均行ECV，結(jié)果顯示，孕32～34周孕婦ECV成功率為62.50%，孕35～37周孕婦ECV成功率為65.22%，孕38～40周孕婦ECV成功率為69.23%，三組不同孕周孕婦ECV成功率并無(wú)差異，可見超過32周的孕婦孕周不會(huì)影響孕婦ECV的成功率。因此本文結(jié)果認(rèn)為，超過孕32周的孕婦，每個(gè)孕周均可以實(shí)施ECV，成功率均較高。孕32周后，孕周不會(huì)對(duì)ECV成功率造成影響。

近年來(lái)國(guó)外數(shù)據(jù)顯示[14]，ECV成功率約為75%。我國(guó)數(shù)據(jù)在60%～80%之間[15]。大部分學(xué)者認(rèn)為ECV成功率主要受到產(chǎn)次、胎盤位置、羊水量、臀位類型等因素影響，而ECV的成功率直接關(guān)系到孕婦的分娩安全。因此研究ECV的影響因素成為專家學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。本文對(duì)我院ECV成功和ECV失敗的孕婦進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，ECV成功的孕婦與ECV失敗的孕婦在臀位類型、產(chǎn)次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸方面均有差異。將上述有差異項(xiàng)目帶入Logistic回歸方程進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果顯示，臀位類型、產(chǎn)次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸均是單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。根據(jù)上述結(jié)果得到以下結(jié)論：（1）臀位類型：有研究顯示[16]，復(fù)合臀位的孕婦在轉(zhuǎn)位胎兒時(shí)需要更多的操作步驟，而每個(gè)操作步驟對(duì)胎兒均可能產(chǎn)生影響，因此復(fù)合臀位的孕婦相對(duì)于單臀位孕婦來(lái)說操作更復(fù)雜，更容易導(dǎo)致ECV的失敗。本文結(jié)果顯示，單臀位孕婦ECV的成功率達(dá)到86.21%，明顯高于復(fù)合臀位孕婦ECV成功率的50.00%，表明了臀位對(duì)ECV成功率的影響。（2）產(chǎn)次：有研究顯示[17]，初產(chǎn)婦腹壁肌張力高，胎兒轉(zhuǎn)動(dòng)困難，阻力較大，因此容易引起ECV失敗。而經(jīng)產(chǎn)婦由于有生育史，腹壁肌肉張力相對(duì)于初產(chǎn)婦更松弛，在胎兒轉(zhuǎn)動(dòng)過程中阻力相對(duì)較小，轉(zhuǎn)動(dòng)更容易，明顯提高ECV成功率。因此本文結(jié)果顯示，經(jīng)產(chǎn)婦ECV成功率高達(dá)82.14%，明顯高于初產(chǎn)婦的54.05%，結(jié)果也進(jìn)一步表明了產(chǎn)次對(duì)ECV的成功率造成較大影響。（3）胎盤位置：有研究發(fā)現(xiàn)[18]，胎盤位置對(duì)ECV也會(huì)造成影響。前壁胎盤孕婦由于胎盤位置可能導(dǎo)致術(shù)者對(duì)孕婦腹部施力點(diǎn)造成偏移，但總體來(lái)說與后壁胎盤孕婦實(shí)施ECV時(shí)差異不大，并不會(huì)導(dǎo)致太大影響。后壁胎盤雖然相對(duì)于前壁胎盤更容易操作，但也僅僅對(duì)操作時(shí)間上有顯著影響，ECV成功率并不會(huì)有太大影響。宮底胎盤在臨床上較為少見，由于不是常見的前壁和后壁胎盤，進(jìn)行ECV時(shí)操作較為困難，缺乏操作經(jīng)驗(yàn)和熟練度，影響ECV成功率。本文結(jié)果顯示，前壁胎盤和后壁胎盤孕婦ECV成功率分別為75.00%、73.08%，而宮底胎盤ECV成功率僅為27.27%，也進(jìn)一步表明胎盤位置會(huì)對(duì)ECV成功率造成影響。（4）羊水量：既往臨床認(rèn)為羊水過少是ECV的相對(duì)禁忌證，但超聲評(píng)估胎兒仍有轉(zhuǎn)動(dòng)空間時(shí)，仍然可以進(jìn)行ECV。但羊水過少時(shí)胎兒轉(zhuǎn)動(dòng)較為困難，因此失敗率明顯增加。本研究中，羊水量過少的孕婦ECV成功率僅為30.77%，明顯低于羊水量正常孕婦ECV成功率的75.00%，提示羊水量對(duì)孕婦ECV成功率有明顯影響。（5）臍帶繞頸：有研究顯示[19]，臍帶繞頸胎兒在進(jìn)行ECV操作時(shí)容易使臍帶勒緊導(dǎo)致胎兒窒息，臍帶繞頸時(shí)部分胎兒臍帶長(zhǎng)度不能支持胎兒的轉(zhuǎn)動(dòng)，上述因素導(dǎo)致了臍帶繞頸胎兒在ECV時(shí)較為困難，容易引起ECV失敗。在本文研究中顯示，有臍帶繞頸胎兒的孕婦ECV成功率僅為35.71%，明顯低于無(wú)臍帶繞頸胎兒的孕婦ECV成功率74.51%?？梢娔殠Ю@頸也是影響ECV成功率的重要因素。

綜上所述，超過32周的孕婦不同孕周對(duì)ECV的成功率并無(wú)影響，影響ECV成功的因素包括臀位類型、產(chǎn)次、胎盤位置、羊水量以及臍帶繞頸情況，嚴(yán)格掌握ECV的指征和操作方法，可有效提高ECV的成功率，保障孕婦安全。

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（收稿日期：2019-01-10）