向龍春　馬小華　任飛　陳麗媛　馬艷玲　周曉婷　王鳳琴

[摘要]目的對(duì)肅州區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診診治狀況進(jìn)行分析，了解定點(diǎn)醫(yī)院診治、隨訪管理結(jié)核病患者的特點(diǎn)和存在的問題。方法收集2016年1月- 2017年12月酒泉市第二人民醫(yī)院結(jié)核門診患者登記資料共2420例患者，患者來源于非定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)就診。共痰涂片檢查例數(shù)2325例，確診492例。對(duì)結(jié)核病確診患者進(jìn)行健康宣教，按照診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療及隨訪管理。結(jié)果492例確診患者中有癥狀者463例（94.1%），無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者29例（5.9%），有合并癥者87例（17.7%），發(fā)生藥物不良反應(yīng)192例（39%），其中涂陽患者187例（38%），治愈133例（71.1%），完成療程12例（6.4%），死亡21例（11.2%），丟失6例（3.2%），失敗15例（ 8%）;另外，在492例結(jié)核確診患者中317例患者完成T-SPOT及PPD檢測(cè)，我們對(duì)此317例患者進(jìn)行治療前后情況進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2個(gè)月，T-SPOT及PPD試驗(yàn)陽性率相對(duì)于治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6個(gè)月，T-SPOT及PPD試驗(yàn)相對(duì)于治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診從診斷、治療、隨訪管理方面能很好的發(fā)揮綜合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，更好的服務(wù)結(jié)核病患者，但需要提高非定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)結(jié)核病及抗結(jié)核藥物的認(rèn)識(shí)，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的宣傳和投入，提高診斷水平。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核病;綜合醫(yī)院;門診患者

[中圖分類號(hào)] R52

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（ 2019） 01-162-04

結(jié)核病是一種慢性傳染病，由結(jié)核桿菌引起。它也是一種全身性疾病，人體除了牙齒和頭發(fā)，其他臟器都有可能患病。以肺結(jié)核最常見，占各個(gè)器官結(jié)核總數(shù)的發(fā)生率80% - 90%[1]，肺結(jié)核的傳播途徑主要是空氣飛沫傳播，開放的肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏、甚至大聲說話所排除的飛沫以及痰液都帶有結(jié)核桿菌，被健康人吸人肺中就會(huì)造成感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)肺結(jié)核患者在一年中平均可傳染10 - 15例。為了完善的結(jié)核病防治服務(wù)體系，進(jìn)一步提高肺結(jié)核診治水平，肅州區(qū)從2015年11月將結(jié)核病患者轉(zhuǎn)至酒泉市第二人民醫(yī)院感染科統(tǒng)一管理，同時(shí)向區(qū)疾控中心結(jié)防科及時(shí)反饋患者轉(zhuǎn)診、確診、隨診及排除的情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月- 2017年12月酒泉市第二人民醫(yī)院結(jié)核門診患者登記資料共2420例患者，其中男1088例，女1332例，年齡3.5 - 88歲，平均57歲。共痰涂片檢查例數(shù)2325例;外院轉(zhuǎn)診病例832例，到位790例，確診230例，直接就診1493例，確診262例;492例確診患者中男236例，女256例，年齡25 - 82歲，平均61歲。其中，因癥轉(zhuǎn)診者確診179例，直接就診者確診313例。確診患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)，結(jié)合痰涂片、胸部影像學(xué)等檢查，診斷為肺結(jié)核。

1.2 方法

1.2.1 患者發(fā)現(xiàn)非定點(diǎn)醫(yī)院就診的患者攜帶轉(zhuǎn)診單及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診就診。定點(diǎn)醫(yī)院于結(jié)核門診對(duì)患者進(jìn)行診治。

1.2.2 診治方案 結(jié)核病的診斷、分類和治療參照李蘭娟等主編的2015版《感染病學(xué)》[1]。初治病例的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案分為2個(gè)階段，即2個(gè)月的強(qiáng)化期和4個(gè)月的鞏固期治療。標(biāo)準(zhǔn)方案為2H3R3Z3E3/4H3R3（右下角阿拉伯?dāng)?shù)字代表每周服藥次數(shù)，斜杠前的“2”代表強(qiáng)化期2個(gè)月，斜杠后的“4”代表鞏固期繼續(xù)治療4個(gè)月，后同）或2HRZE/4HR。復(fù)治方案：復(fù)治標(biāo)準(zhǔn)化方案為2H3R323E3S/6H3R3E3或2HRZES/6HRE。慢性排菌患者，因故不能用鏈霉素的患者，延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期，鞏固期繼續(xù)治療方案不變。復(fù)治患者因做藥敏，上述方案無效的復(fù)治排菌患者可參考耐多藥肺結(jié)核的化療方案，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整用藥。肺外結(jié)核患者，根據(jù)病情調(diào)整療程。

1.2.3 效果標(biāo)準(zhǔn)（1）治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。（2）完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者;涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無痰檢結(jié)果。（3）結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。（4）非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。（5）失?。和筷柗谓Y(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽性的患者。（6）丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療[2]。

1.3 定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診要求

對(duì)所有門診患者進(jìn)行登記檢查，對(duì)疑似肺結(jié)核患者給與免費(fèi)查痰及減免胸片等檢查，并在《初診患者登記本》上登記。痰檢室進(jìn)行對(duì)痰液進(jìn)行涂片檢查并登記。門診醫(yī)師記錄門診病歷，對(duì)符合診斷的患者給與予規(guī)則抗結(jié)核治療，建立患者病歷，并登記。由發(fā)藥室發(fā)放FDC（固定劑量復(fù)合劑）免費(fèi)藥物，對(duì)就診患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣教，對(duì)不按時(shí)復(fù)診者及時(shí)催診，接受區(qū)疾控中心督導(dǎo)檢查。

1.4統(tǒng) 計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀分布情況

有癥狀者463例（94.1%）。其中咳嗽、咳痰>3周265例（53.9%），咳嗽、咳痰<3周198例（40.2%），發(fā)熱39例（7.9%），乏力313例（63.6%），咯血或痰中帶血98例（19.9%），盜汗78例（15.9%），胸痛39例（7.9%），消瘦118例（24.0%），無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者29例（5.9%）。

2.2 合并癥情況

有合并癥者87例（17.7%）。其中合并肺外結(jié)核12例（2.4%），結(jié)核性胸膜炎20例（4.0%），伴隨糖尿病51例（10.4%），肺癌4例（0.8%）。2.3 藥物不良反應(yīng)情況

發(fā)生藥物不良反應(yīng)192例（39%）。其中胃腸道反應(yīng)92例（18.7%），肝功能異常56例（11.4%），尿酸增高32例（6.5%），皮疹8例（1.6%），其他4例（0.8%），多發(fā)生于強(qiáng)化期。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查痰抗酸桿菌涂片檢查情況

492例確診患者中，痰涂陽患者187例，陽性率38%。初治患者454例，痰涂片陰性305例，痰涂片陽性149例，陽性率32.8%;復(fù)治患者38例，痰涂片陽性38例，陽性率100%。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸

2016 - 2017年結(jié)核門診共收治初治涂陽149例，治愈113例，完成療程10例，死亡15例（其中結(jié)核死亡13例，非結(jié)核死亡2例），丟失4例，失敗7例。復(fù)治涂陽38例，治愈20例，完成療程2例，死亡6例（其中結(jié)核死亡5例，非結(jié)核死亡1例），丟失2例，失敗8例。陽性治愈率71.1%，完成療程率6.4%，死亡率11.2%，丟失率3.2%，失敗率8%。見表1。

2.6 治療后相關(guān)指標(biāo)變化

492例結(jié)核確診患者中，317例進(jìn)行T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（ T-cell spot of tuberculosis，T-SPOT）及結(jié)核菌素試驗(yàn)（ purified protein derivative，PPD），我們對(duì)此317例患者治療前后的T-SPOT及PPD的陽性率進(jìn)行跟蹤。治療前，T-SPOT陽性率為92.74%;治療后2個(gè)月T-SPOT陽性率為88.96%，與治療前T-SPOT陽性率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6個(gè)月T-SPOT陽性率為70.98%，與治療前T-SPOT陽性率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而治療前PPD陽性率為85.17%，治療后2個(gè)月PPD陽性率為81.07%，與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6個(gè)月PPD陽性率陽性率為64.04%，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

結(jié)核病是長(zhǎng)期嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病。2016年，全省活動(dòng)性肺結(jié)核疫情特點(diǎn)為：一是發(fā)病率高。報(bào)告發(fā)病率為52.2/10萬，居全省法定報(bào)告?zhèn)魅静〉牡谝晃?。二是農(nóng)村患病率高。職業(yè)為農(nóng)民的占83.9%。三是青壯年男性發(fā)病率高。25- 55歲男性患者占25.2%。四是死亡率高。登記肺結(jié)核死亡患者41例，報(bào)告死亡率0.15/10萬，報(bào)告病死率0.26%，報(bào)告死亡率居全省法定報(bào)告?zhèn)魅静〉牡诙?。五是耐藥率高。涂陽肺結(jié)核患者耐藥率為26.0/10萬。有報(bào)道，目前部分結(jié)核病癥狀不明顯，患者受經(jīng)濟(jì)、文化等因素的影響，大部分首診和確診時(shí)間延長(zhǎng)[3]。結(jié)核病診斷前的抗生素治療，使患者遭受與診斷過程有關(guān)的治療延誤[4]。部分患者就診于非定點(diǎn)醫(yī)院及私人診所，濫用抗生素，尤其是喹諾酮類藥物，導(dǎo)致患者病情加重，加大了疾病的傳播。加強(qiáng)喹喏酮類藥物規(guī)范使用的管理，避免耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生[5]。

通過對(duì)我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院門診診治狀況的分析，我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診痰檢陽性率高于全國(guó)其它地區(qū)報(bào)道[6-9]。實(shí)驗(yàn)室人員嚴(yán)格按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行檢驗(yàn)操作[10]，陽性率高與醫(yī)護(hù)人員教導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本、痰檢人員的規(guī)范操作以及規(guī)范檢測(cè)能力密不可分。在治療的過程中，抗結(jié)核藥所致不良反應(yīng)發(fā)生率較高，影響患者服藥的依存性，有增加耐藥菌株產(chǎn)生的隱患[11]。在管理結(jié)核病患者上，定點(diǎn)醫(yī)院和原疾控中心比較有以下特點(diǎn)：（1）定點(diǎn)醫(yī)院作為綜合醫(yī)院，在結(jié)核病患者就診和治療過程中所提供的醫(yī)療服務(wù)，尤其是有并發(fā)癥和需要進(jìn)一步鑒別診斷的結(jié)核病患者，有著疾控中心無法比擬的人員技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢(shì)[12]。而且對(duì)患者及其家屬的宣教更加詳細(xì)，從而早期發(fā)現(xiàn)患者，早期進(jìn)行治療。（2）各級(jí)綜合醫(yī)院仍是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的主要來源[13]。（3）對(duì)結(jié)核病合并并發(fā)癥、重癥結(jié)核病患者及抗結(jié)核藥物引起的不良反應(yīng)較大者能及時(shí)收住入院，涂陽患者隔離觀察治療，提高治愈率，減少傳染病的的傳播。（4）設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診，使疾控中心能更好的履行監(jiān)督和管理責(zé)任。

存在的問題：（1）我區(qū)老年患者居多，許多患者結(jié)核已鈣化，表現(xiàn)的癥狀多為肺功能減退所致，非結(jié)核門診識(shí)別患者能力有待加強(qiáng);（2）使用固定劑量復(fù)合劑有利于規(guī)則用藥，安全、高效、防止產(chǎn)生耐藥、不良反應(yīng)少、依從性高、便于藥物管理和化療管理[14-16]。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非結(jié)核門診醫(yī)生的培訓(xùn)，提高對(duì)FDC藥物的認(rèn)識(shí);（3）大多數(shù)患者在外院已進(jìn)行診療，特別是不規(guī)范應(yīng)用抗生素及抗結(jié)核藥物，造成耐藥，治療效果差，須進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診的宣傳。（4）爭(zhēng)取政府醫(yī)療資源的投入，醫(yī)保政策的落實(shí)，參考分級(jí)診療內(nèi)病種，提高定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病報(bào)銷比例，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高患者治療依存性;（5）進(jìn)一步提高定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病診斷水平，建立和鞏固結(jié)核防治網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)溝通，做好信息反饋，共同提高診治水平[17]。

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