包蕓 鄒曉月 周勤學(xué) 潘慧斌

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一組以呼吸系統(tǒng)慢性炎癥為主的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高，幾乎遍及世界各個(gè)國家，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，是影響民眾身體健康的國際性問題［1］。機(jī)械通氣作為生命支持的一種方式，是AECOPD綜合救治不可缺少的措施，分有創(chuàng)與無創(chuàng)兩種。目前對有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)研究較多，較為常用的是肺部感染控制窗（PIC）［2-3］，但依舊存在著有創(chuàng)通氣時(shí)間較長，VAP發(fā)生率較高等問題，更加合理的切換點(diǎn)尚需要進(jìn)一步的探索。本文探討以無創(chuàng)通氣適應(yīng)證為切換點(diǎn)的序貫治療在AECOPD患者中的有效性及安全性，為AECOPD患者選擇更合理的序貫通氣治療提供一定的研究支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月1日至2017年12月31日因合并Ⅱ型呼吸衰竭而入住本院ICU、EICU接受有創(chuàng)通氣的COPD患者89例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：因肺部感染導(dǎo)致的COPD急性加重期行有創(chuàng)機(jī)械通氣的住院患者；治療前血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血二氧化碳分壓＞50mmHg，動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg，符合II型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺性腦病以外的其他中樞神經(jīng)疾??；②嚴(yán)重心律失常、心源性休克；③上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術(shù)患者；④嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；⑤顏面部損傷或畸形者。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。以2017年7月1日為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，按時(shí)間先后分為感染控制窗組43例（2017年1月1日至2017年6月31日）男23例，女20例；平均年齡（49.53±6.70）歲。無創(chuàng)適應(yīng)證組46例（2017年7月1日至2017年12月31日）男25例，女21例；平均年齡（54.33±5.36）歲。兩組患者APACHEⅡ評分、呼吸、循環(huán)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 感染控制窗組和無創(chuàng)適應(yīng)證組均進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，藥物治療參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》［4］，應(yīng)用三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類等強(qiáng)力廣譜抗生素積極抗感染治療，同時(shí)行氣道分泌物培養(yǎng)送檢，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用，輔以擴(kuò)張支氣管、祛痰、氣道分泌物引流、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療。待兩組各自的“切換點(diǎn)”出現(xiàn)后拔除氣管導(dǎo)管改無創(chuàng)通氣直至脫離呼吸機(jī)。（1）肺部感染控制窗組：以PIC窗出現(xiàn)為切換點(diǎn)進(jìn)行無創(chuàng)通氣。PIC窗判定標(biāo)準(zhǔn)：①每隔1～2 d行床旁X線胸片拍攝，可見支氣管-肺部感染影明顯吸收，未見融合斑片影。②痰量減少，顏色變淺或轉(zhuǎn)白，粘稠度下降且在Ⅱ度以下。③合并以下指征之一：體溫降低且＜38℃，外周血白細(xì)胞降低≥2×109/或10×109/L。無創(chuàng)治療具體治療方案：設(shè)定呼吸機(jī)目標(biāo)潮氣量為8～12ml/kg，通氣量90～120ml/（kg·min），視患者二氧化碳分壓、pH值變化情況適當(dāng)微調(diào)目標(biāo)潮氣量及目標(biāo)分鐘通氣量。（2）無創(chuàng)適應(yīng)證組：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期尚未出現(xiàn)PIC窗，原發(fā)感染得到有效控制，相關(guān)炎癥指標(biāo)（PCT［5］、C反應(yīng)蛋白存在下降趨勢），痰量減少，顏色變淺或轉(zhuǎn)白，粘稠度下降且＜Ⅱ度，且48h內(nèi)患者有較好的意識(shí)狀態(tài)、咳嗽咳痰能力、自主呼吸規(guī)則、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，使用SIMV模式進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)2h，此時(shí)患者動(dòng)脈血氧分壓≥60mmHg且FiO2＜40%、氧合指數(shù)≥150mmHg時(shí)（符合無創(chuàng)通氣治療適應(yīng)證）即為患者拔除氣管插管，開始無創(chuàng)通氣治療，設(shè)定呼吸機(jī)目標(biāo)潮氣量為8～12ml/kg，通氣量 90～120ml/（kg·min），視患者二氧化碳分壓、pH值變化情況適當(dāng)微調(diào)目標(biāo)潮氣量及目標(biāo)分鐘通氣量。（3）無創(chuàng)通氣治療時(shí)長設(shè)置：氣管插管拔管后第一天，無論患者二氧化碳分壓多少，均予以持續(xù)無創(chuàng)輔助通氣治療。第二天開始，根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，預(yù)設(shè)二氧化碳分壓每下降（或升高）5%作為通氣時(shí)間減少閾值，將無創(chuàng)輔助通氣時(shí)間減少（或增加）2h。在此基礎(chǔ)上適當(dāng)微調(diào)通氣時(shí)間減少（或增加）閾值，保證患者維持良好的通氣效果同時(shí)避免過度治療。

表1 兩組患者的APACHEⅡ評分、呼吸、循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的APACHEⅡ評分、呼吸、循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

組別 APACHE Ⅱ（分） MAP（mmHg） RR（次 /min） HR（次 /min） pH值 PaO2/FiO2（次 /min） PaCO2（mmHg）感染控制窗組（n=43） 17.5±2.3 98.0±9.6 28.5±3.1 108.6±10.8 7.26±0.14 165.5±32.4 86.7±13.1無創(chuàng)適應(yīng)證組（n=46） 17.5±1.9 99.5±10.5 28.3±3.2 107.5±10.8 7.21±0.11 169.8±25.7 89.1±12.3 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長、VAP發(fā)生率、再插管率。（2）比較兩組患者平均ICU留置時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長、VAP發(fā)生率、再插管率的比較 見表2。

表2 兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長、VAP發(fā)生率、再插管率比較（±s）

表2 兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長、VAP發(fā)生率、再插管率比較（±s）

觀察指標(biāo) n 感染控制窗組 無創(chuàng)適應(yīng)證組 χ2 P值機(jī)械通氣時(shí)間（d） 43 8.35±1.4 5.56±1.6 5.74 ＜0.05 VAP發(fā)生率［n（%）］ 46 6（13.9） 1（2.2） 4.26 ＜0.05再插管率［n（%）］ 4（9.3） 0（0.0） 4.48 ＜0.05

2.2 兩組患者ICU留置時(shí)間及住院費(fèi)用的比較 見表3。

表3 兩組患者ICU留置時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（±s）

表3 兩組患者ICU留置時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（±s）

觀察指標(biāo) n 感染控制窗組 無創(chuàng)適應(yīng)證組 χ2 P值ICU留置時(shí)間（d） 43 9.53±1.3 6.97±1.2 5.26 ＜0.05住院費(fèi)用（萬元） 46 8.43±1.5 6.25±1.3 4.65 ＜0.05

3 討論

慢性阻塞性肺疾病臨床上具有較高的發(fā)病率和病死率，隨著環(huán)境的惡化，該病在臨床上的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢［6］。傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣一般需長時(shí)間通氣，易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥，提高患者呼吸機(jī)依賴性，導(dǎo)致患者脫機(jī)困難［7］。近年來國內(nèi)外研究表明，有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭有肯定療效，可使病人盡早脫機(jī)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生［8］。而采取有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確、及時(shí)地把握“切換點(diǎn)”［9］。王辰報(bào)道，以PIC窗為切換點(diǎn)，可以顯著縮短接受無創(chuàng)治療的時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。2006年，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫多中心研究協(xié)作組的研究也得出同樣的結(jié)論［10］。鄭瑞強(qiáng)等［11］將改良的PIC作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療切換點(diǎn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)可以進(jìn)一步縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。但在PIC出現(xiàn)后再將有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，再完全轉(zhuǎn)為自主呼吸之前還需一段時(shí)間控制患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，這無疑延長患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間。因此更加合理的切換點(diǎn)尚需要進(jìn)一步探索。作者發(fā)現(xiàn)將無創(chuàng)通氣適應(yīng)證作為序貫通氣治療的“切換點(diǎn)”較為合理，可以減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及VAP的發(fā)生。

本資料顯示，在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期尚未出現(xiàn)PIC時(shí)，原發(fā)感染得到有效控制，48h內(nèi)患者有較好的意識(shí)狀態(tài)、咳嗽咳痰能力、自主呼吸規(guī)則、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，使用TC模式進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)2h，此時(shí)患者動(dòng)脈血氧分壓≥60mmHg且FiO2＜40%、氧合指數(shù)≥150mmHg時(shí)為患者拔除氣管插管進(jìn)行無創(chuàng)輔助通氣的治療，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長、VAP發(fā)生率、再插管率、平均ICU留置時(shí)間均有不同程度的改善，從而減輕患者及其家庭的負(fù)擔(dān)，提高患者的生命質(zhì)量和滿意度。對改善臨床AECOPD患者治療質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，具有一定的意義。