吳中桓 田素魁 房曉彬 肖飛 魁昱 楊標(biāo)

胸腰段為 T11～L2節(jié)段脊柱，是胸椎后凸和腰椎前凸的過渡性脊柱節(jié)段，作為脊柱運動應(yīng)力集中區(qū)和應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū)，胸腰段骨折約占脊柱骨折總數(shù)的1 / 2[1]。傳統(tǒng)經(jīng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰段椎體骨折的常用術(shù)式，具有矯形效果好、固定牢靠等優(yōu)點，但該術(shù)式存在暴露范圍過大、椎旁組織損傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點[2]。隨著脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)已廣泛用于胸腰段椎體骨折的臨床治療，并得到多數(shù)醫(yī)生及患者的認(rèn)可。對 2011 年 6 月至 2016 年 3 月，我科采取經(jīng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的 26 例單節(jié)段胸腰段椎體骨折患者，與后路經(jīng)皮微創(chuàng)短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定治療 21 例單節(jié)段胸腰段椎體骨折患者的臨床療效進行比較，報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有明確脊柱外傷史；( 2 ) 影像學(xué)證實為單節(jié)段胸腰段椎體骨折；( 3 ) 椎管占位小于椎管矢狀徑的 1 / 3，且無神經(jīng)癥狀，不需行椎管減壓；( 4 ) 受傷時間＜2 周。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有代謝性骨?。? 2 ) 受傷后已行椎體成形術(shù)；( 3 ) 因腫瘤或結(jié)核等特殊感染導(dǎo)致的病理性骨折；( 4 ) 有神經(jīng)癥狀或椎管受累＞1 / 3者；( 5 ) 多節(jié)段胸腰椎骨折。

二、一般資料

本組共納入 47 例，其中男 25 例，女 22 例；年齡 21～61 歲，平均 40.57 歲；致傷原因：高處墜落傷22 例，車禍傷 15 例，跌傷 9 例，打擊傷 1 例；受傷節(jié)段：T1110 例、T1217 例、L115 例、L25 例；Denis分類：壓縮骨折 29 例，爆裂骨折 18 例；手術(shù)方式：經(jīng)皮微創(chuàng) 21 例，傳統(tǒng)開放 26 例。兩組在性別、年齡、致傷原因、骨折部位、骨折類型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，具有可比性 ( 表 1 )。

三、手術(shù)方法

微創(chuàng)組采用經(jīng)皮微創(chuàng)短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)：全身麻醉，G 型臂機對傷椎及傷椎上下位椎弓根定位，于標(biāo)記點做 6 個相應(yīng)的縱向小切口 ( 1.5 cm )，脊柱 PAK 穿刺針透視下進入相應(yīng)椎弓根，并使同側(cè) 3 根 PAK 位于同一軸線，置入導(dǎo)絲，三級擴張管擴開通道，攻絲后通過螺釘延長桿置入螺釘。安裝穿棒器穿入弧形棒，撐開矯正復(fù)位骨折椎體。不放引流條，縫合包扎，術(shù)畢。

開放組采用傳統(tǒng)經(jīng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：全身麻醉，以傷椎為中心，做 10～12 cm 縱向切口，充分顯露傷椎上下 2 個椎體，胸椎于上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外緣的交點進釘，腰椎于橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交點進釘，置入適當(dāng)長度的椎弓根釘 ( 傷椎不置釘 )，放置連接棒，適當(dāng)撐開，恢復(fù)傷椎高度，放置引流管，縫合包扎，術(shù)畢。

表 1 一般臨床資料Tab.1 General characteristics

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組組圍術(shù)期參數(shù) ( 手術(shù)時間、出血量、切口長度、住院時間 )、影像學(xué)資料 ( 術(shù)前、術(shù)后3 天及術(shù)后 1 年傷椎前緣高度和傷椎 Cobb’s 角 )、手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，采用配對t檢驗對數(shù)據(jù)進行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者隨訪時間 1 年，無感染、脫釘、斷釘、骨折不愈合及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組在切口長度、手術(shù)時間、出血量、住院時間方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。術(shù)后 3 天復(fù)查 X 線片，兩組傷椎相對高度、后凸Cobb’s 角均比術(shù)前明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 )。但兩組間術(shù)前、術(shù)后 3 天及術(shù)后 1 年傷椎相對高度及 Cobb’s 角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。兩組術(shù)后 1 年傷椎前緣高度和傷椎Cobb’s 角較術(shù)后 3 天稍有變化，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；兩組術(shù)后 1 年 VAS 及 ODI 較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )，兩組術(shù)后 3 天和術(shù)后 1 年 VAS 及 ODI 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 3、4 )。典型病例見圖 1。

表 2 兩組患者圍術(shù)期資料比較Tab.2 Perioperative clinical data

討 論

傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰段椎體骨折的常用術(shù)式，可獲得滿意的矯形、復(fù)位和固定效果，但傳統(tǒng)開放手術(shù)存在手術(shù)時間長、傷椎周圍軟組織剝離范圍大、術(shù)中出血多、術(shù)后切口易出現(xiàn)感染、肌肉缺血及水腫、肌肉纖維瘢痕化、脊神經(jīng)后支損傷致術(shù)后發(fā)生頑固性腰部僵硬和腰痛等[3]。Magerl 等[4]首次在臨床上使用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊柱骨折，這為該術(shù)式奠定了基礎(chǔ)。Foley 等[5]詳細(xì)分析了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，推動了該術(shù)式的發(fā)展。有研究表明胸腰段椎體骨折采取經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效相當(dāng)，微創(chuàng)技術(shù)比傳統(tǒng)開放技術(shù)對患者的損傷更小[6-9]。

表 3 兩組間傷椎椎體高度恢復(fù)和 Cobb’s 角糾正角度比較Tab.3 Vertebral height recovery and Cobb’s angle correction between the 2 groups before and after operation

表 4 兩組 VAS 評分及 ODI 比較Tab.4 VAS and ODI comparison between the 2 groups

圖 1 患者，女，52 歲，高處墜落致 L1 骨折，Denis 分型爆裂性骨折 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 A 52-year-old female with L1 fracture, Denis burst fracture a - b： Preoperative AP and lateral views; c - d： Postoperative AP and lateral views

傳統(tǒng)手術(shù)治療單節(jié)段胸腰段椎體骨折，是采取跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，認(rèn)為跨傷椎固定避免了對傷椎的進一步損傷，固定節(jié)段少，操作簡單，但該術(shù)式并發(fā)癥較多，如椎弓根釘棒松動或斷裂，固定強度不足所致傷椎椎體高度丟失，畸形復(fù)發(fā)、矯正度丟失等[10-11]。胸腰段椎體骨折長節(jié)段固定穩(wěn)定性優(yōu)于短節(jié)段固定，但長節(jié)段固定術(shù)后影響脊柱的活動度。短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘同樣可獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定效果，并減少固定節(jié)段，最大限度地維持脊椎的活動節(jié)段，分散每個椎體承受的負(fù)荷，重建傷椎力學(xué)性能，減少內(nèi)固定應(yīng)力負(fù)荷，減少術(shù)后內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥[12-13]。有生物力學(xué)研究表明，傷椎固定復(fù)合體與單純 4 釘固定方式相比，增加了脊柱的強度、剛度及穩(wěn)定性，更好地分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力，減少內(nèi)固定松動或斷裂的可能。經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，比傳統(tǒng) 4 釘固定的優(yōu)點：( 1 ) 克服四邊形效應(yīng)，獲得更好的生物力學(xué)性能；( 2 ) 建立支點作用，減少懸掛效應(yīng)，增加穩(wěn)定性；( 3 ) 減少應(yīng)力集中，降低斷棒及斷釘發(fā)生率；( 4 )增加傷椎椎體前中柱的抵抗力，減少前柱塌陷的發(fā)生；( 5 ) 傷椎置釘，在擰緊螺釘?shù)倪^程中對傷椎施加直接向前推動力，更好地改善后凸畸形，減少椎體間位移。大量生物力學(xué)實驗指出傷椎雙側(cè)固定的三椎體 6 釘內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)跨傷椎三椎體 4 釘內(nèi)固定術(shù)具有明顯的生物力學(xué)穩(wěn)定性[14]。

本研究中觀察組手術(shù)時間、出血量、切口長度、住院時間顯著低于對照組 (P＜0.05 )，兩組術(shù)后 3 天、術(shù)后 1 年椎體前緣高度百分比顯著高于術(shù)前水平 (P＜0.05 )，兩組術(shù)后 3 天、術(shù)后 1 年 Cobb’s角顯著優(yōu)于術(shù)前水平 (P＜0.05 )，而兩組間傷椎椎體高度恢復(fù)百分比和 Cobb’s 角糾正角度百分比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，兩組術(shù)后 VAS 評分及 ODI 均明顯改善，且觀察組術(shù)后 VAS 評分及ODI 均優(yōu)于對照組。研究表明采用上述經(jīng)皮微創(chuàng)短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰段椎體骨折，在保證常規(guī)開放手術(shù)固定療效的同時，具有手術(shù)時間更短、出血量更少、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、恢復(fù)更快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。但上述微創(chuàng)技術(shù)要求有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗積累、良好的設(shè)備和手術(shù)器械做保障。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘治療胸腰段椎體骨折的手術(shù)指征目前尚未明確統(tǒng)一，與醫(yī)生的操作熟練程度、手術(shù)設(shè)備等因素有一定關(guān)系，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，設(shè)備的不斷改進，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證也在逐漸增寬。