丁磊 盧士學(xué) 張軍 沙玉山 李俊

骨質(zhì)疏松癥是骨骼系統(tǒng)的一種慢性疾病，由于骨物質(zhì)的不斷丟失從而增加骨折的發(fā)生率。骨質(zhì)疏松性骨折最常見部位是脊柱。由于我國的人口老齡化程度不斷加重，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 ( osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF ) 在老年人群中的發(fā)病率逐年增高。一個(gè) 2010～2050 年人口模型預(yù)測報(bào)告指出由于人口老齡化原因，OVCF發(fā)病率將增加至 6 倍[1-2]。發(fā)病初期，OVCF 患者主要癥狀是腰背部疼痛不適而無法正常行走及生活[3]。隨著 OVCF 自愈的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致椎體后凸畸形，改變脊柱生物力學(xué)平衡，增加再次骨折風(fēng)險(xiǎn)甚至導(dǎo)致患者死亡[4]。OVCF 經(jīng)典治療方案為保守治療，包括臥床休息、外固定支架、非甾體類鎮(zhèn)痛藥止痛和物理治療。然而，長時(shí)間臥床治療可能會(huì)導(dǎo)致許多并發(fā)癥發(fā)生，臨床較常見的為肌肉萎縮、臀部壓力性潰瘍、下肢靜脈血栓形成，此外，由于缺乏鍛煉會(huì)加重骨質(zhì)疏松癥。因此，在患者達(dá)到手術(shù)指征條件下，可以考慮開放性手術(shù)，但是老年患者全身麻醉潛在并發(fā)癥不容忽視。經(jīng)皮椎體成形術(shù)( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 最早被用于治療椎體血管瘤。近幾年成為一種治療 OVCF 微創(chuàng)技術(shù)。其目的為減輕 OVCF 患者腰背部疼痛，減少并發(fā)癥，維持椎體高度，預(yù)防椎體持續(xù)性塌陷。但是爭議不斷，最新的一項(xiàng) Meta 分析指出，PVP 術(shù)后患者 6 個(gè)月慢性疼痛程度高于保守治療患者，且保守治療與 PVP 均無法減少 OVCF 患者相鄰椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)[5]?；仡櫺苑治?2016 年 1 月至 2017 年 1 月，于我院接受治療的 90 例 OVCF 患者的臨床資料，探討 PVP 與保守治療聯(lián)合康復(fù)治療兩種治療方案治療OVCF 患者的臨床價(jià)值，旨在為臨床提供借鑒和參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合 OVCF 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X 線片、CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為 OVCF ( 椎體高度損失在 15%～80%，骨密度 T 評(píng)分＜-2.5 分 )；( 2 ) 年齡＞65 歲；( 3 ) 外傷史明確，損傷原因均為低暴力 ( 跌倒，彎腰等 )；( 4 ) 病史和體格檢查顯示背部和 ( 或 ) 腰部疼痛、腫脹、壓痛、后凸畸形、活動(dòng)受限；( 5 ) 單節(jié)段椎體骨折；( 6 ) 知情同意；( 7 )本地居住人員，隨訪資料齊全。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 陳舊性壓縮性骨折；( 2 ) 其它原因引起的病理性椎體骨折，如椎體腫瘤等；( 3 )腰椎神經(jīng)功能缺損；( 4 ) 患有凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者；( 5 ) 認(rèn)知功能障礙或依從性較差。

二、一般資料

本研究共納入 90 例，其中 45 例行 PVP 治療( PVP 組 )，45 例行保守治療聯(lián)合康復(fù)治療 ( 對(duì)照組 )，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )( 表 1 )。

三、治療方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后積極完善相關(guān)檢查，通過腰椎影像學(xué)確定骨折部位及壓縮程度，排除手術(shù)禁忌證，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；常規(guī)備皮，術(shù)前 30 min預(yù)防性使用抗生素。

2. 手術(shù)方式：觀察組患者行 PVP 治療，具體方法為：手術(shù)操作均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的本團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行?；颊呷「┡P位，在胸下及髂嵴下放置軟枕，使腹部懸空和脊柱過伸。靜脈滴注 1.5 ml 咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。在 C 型臂機(jī)正側(cè)位下確定傷椎位置及兩旁椎弓根位置，穿刺部位及周圍區(qū)域常規(guī)消毒鋪單，根據(jù)患者耐受疼痛程度注射一定量的 1% 利多卡因注射于傷椎椎弓根皮下組織至骨膜，根據(jù) C 型臂 X 線透視機(jī)正側(cè)位成像結(jié)果，置入 11 號(hào)導(dǎo)針，鉆入擴(kuò)張導(dǎo)管，將丙烯酸骨水泥注入塌陷傷椎中，注入骨水泥量＜5 ml，術(shù)中需多次透視下觀察骨水泥分布及充盈程度，若是出現(xiàn)骨水泥滲漏情況需立即停止注射骨水泥。當(dāng)骨水泥完全聚合后，患者于手術(shù)監(jiān)護(hù)室觀察 1 h 確認(rèn)生命體征平穩(wěn)后返回病房，術(shù)后常規(guī)對(duì)癥處理，包括消腫、止疼，術(shù)后 2 天可佩帶腰圍下床輕微活動(dòng)。

表 1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the 2 groups

3. 保守治療：對(duì)照組患者采取保守治療聯(lián)合康復(fù)治療，具體方法如下：臥硬板床休息，軸線翻身，減少肢體活動(dòng)量，行脊柱后伸型支具支撐固定，必要時(shí)口服止痛藥。傷后 3 個(gè)月去除支具，診斷后 3 周于我院康復(fù)科開始康復(fù)治療，具體方案如下：( 1 ) 15 min 骨折部位溫?zé)嶂委煟? 2 ) 在背部或腰椎處用 100 Hz 的干擾電流治療 15 min；( 3 ) 在骨折部位以強(qiáng)度為 0.5～1.5 W / cm2進(jìn)行超聲波療法20 min；( 4 ) 據(jù)患者腰背部耐受性，對(duì)腰椎筋膜進(jìn)行伸展康復(fù)運(yùn)動(dòng)；( 5 ) 脊柱、腹部和臀部伸肌等長收縮鍛煉。以上五項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練 1 周為一循環(huán)，康復(fù)治療 3 周結(jié)束。兩組均接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療，服用鈣劑，包括碳酸鈣 D3 片 ( 惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10950029 )，口服，600～1200 mg / 天；骨化三醇軟膠囊 ( 青島正大海爾制藥有限公司國藥準(zhǔn)字，H20030491 )，口服，0.25～0.5 μg / 天。

四、觀察指標(biāo)

1. 影像學(xué)評(píng)價(jià)：( 1 ) 骨密度評(píng)分測定：術(shù)前骨折相鄰椎體骨密度采用雙能 X 線骨密度測量儀 ( 美國，Hologic QDR4500 ) 測量，其上下相鄰椎體平均數(shù)為椎體骨密度；( 2 ) 椎體高度測定：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位 X 線片量術(shù)測量矢狀面 Cobb’s 角 [ 頂部椎體的上緣 ( 彎凹面的斜角最陡 ) 與彎曲底部椎體下緣間的夾角，畫線應(yīng)與椎體終板平行，測量兩線相交所成的角即為 Cobb’s 角 ] 及傷椎椎體前緣高度比[ 高度比定義：骨折椎體前緣高度 / 上下相鄰椎體前緣高度 ) / 2 ]；( 3 ) 骨水泥滲漏診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)術(shù)后第1 天腰椎正側(cè)位 X 線片為準(zhǔn)。

2. 指標(biāo)評(píng)價(jià)：( 1 ) 疼痛比較：采用疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 量表評(píng)估兩組患者術(shù)前，術(shù)后 1 天、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及 1 年腰部疼痛程度，該量表滿分 10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重；( 2 ) 下肢功能比較：采用 Oswestry功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 量表評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后 1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及 1 年下肢功能，該量表滿分 100 分，分?jǐn)?shù)越高表示下肢功能越差；( 3 ) 生活質(zhì)量比較：采用 QUALEFFO-41 ( quality of life questionnaire of the european foundation for osteoporosis，歐洲基金會(huì)骨質(zhì)疏松生活質(zhì)量問卷 ) 評(píng)估兩組患者術(shù)后 1 年生活質(zhì)量，該量表滿分 100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月 VAS 及 ODI 評(píng)分以±s表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PVP 組手術(shù)情況及并發(fā)癥分析

PVP 組手術(shù)時(shí)間 30～60 min，平均 ( 32.68±11.58 ) min；術(shù)中出血量 2～10 ml，平均 ( 7.28±1.25 ) ml；骨水泥量 2～4 ml，平均 ( 3.41±0.68 ) ml；術(shù)后 8 例發(fā)生骨水泥滲漏，其中 6 例向椎體前緣滲漏，1 例上下終板滲漏，1 例少量椎體后緣滲漏，8 例骨水泥滲漏患者未出現(xiàn)臨床癥狀，給予觀察隨訪處理，典型患者影像學(xué)表現(xiàn) ( 圖 1、2 )。本組 90 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間 12～16 個(gè)月，平均( 13.26±3.67 ) 個(gè)月。隨訪期間兩組患者均為未發(fā)生再次骨折，對(duì)照組患者 3 例出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，5 例壓力性潰瘍，經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)。

二、兩組不同隨訪點(diǎn) VAS 及 ODI 評(píng)分情況

兩組術(shù)前 VAS 及 ODI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 )。PVP 組術(shù)后 1 天、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，術(shù)后 1 年比較兩組 VAS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。PVP 組術(shù)后 1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年 ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

圖 1 患者，男，67 歲 a～b：術(shù)前腰椎 MRI顯示 L1 椎體新鮮壓縮性骨折；c～d：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片顯示 L1 椎體壓縮性骨折；e～g：透視下椎體定位、穿刺；h：術(shù)中操作；i～j：術(shù)中骨水泥注射；k：術(shù)后創(chuàng)傷；l～m：術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 Male, 67 years old a - b： Preoperative lumbar magnetic resonance imaging showed fresh compression fracture of L1; c - d： L1 compression fracture was shown on the anterolateral lumbar radiograph before operation; e - g： Vertebral positioning and puncture under fluoroscopy; h：Intraoperative operation; i - j： Intraoperative bone cement injection; k： Postoperative trauma; l - m： Postoperative lumbar spine radiographs

三、兩組不同隨訪點(diǎn)椎體高度恢復(fù)情況

兩組患者術(shù)前 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。術(shù)后 1 個(gè)月、6 個(gè)月，PVP 組患者 Cobb’s 角低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，PVP 組患者傷椎椎體前緣高度比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月隨訪的 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比分別較術(shù)后 1 個(gè)月比較無明顯變化 (P＞0.05 )( 表 3 )。

四、兩組隨訪 1 年后生存質(zhì)量情況

兩組患者術(shù)前 QUALEFFO-41 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，隨訪至 1 年時(shí)，PVP 組患者 QUALEFFO-41 評(píng)分低于對(duì)照組 ( 41.23±6.85vs.52.48±7.24，t=7.571，P=0.000 )。

討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅在中國有 OVCF 患者 4449 萬，且每年新發(fā)椎體骨折 181 萬[1]。OVCF 患者腰背部持續(xù)疼痛和活動(dòng)受限是最突出的臨床癥狀，臨床醫(yī)師無論是采取保守治療還是手術(shù)治療，治療的目的是緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量[6]。保守治療避免手術(shù)操作創(chuàng)傷，通過臥床休息、外固定支架來避免椎體骨折進(jìn)一步壓縮，在一定程度上緩解臨床癥狀[7]。本研究中對(duì)照組患者疼痛及下肢功能在隨訪過程中不斷緩解及改善，表明保守治療方案在臨床具有實(shí)踐性。近年來，PVP 在臨床逐漸開展。通過骨水泥對(duì)椎體骨折區(qū)域進(jìn)行加強(qiáng)和固定，保證傷椎有足夠的生物強(qiáng)度，維持脊柱生物學(xué)力線。但上胸椎壓縮比 ≥ 50%，腰椎壓縮比 ≥ 75% 是 PVP 禁忌證，因此無法普遍適用于 OVCF 患者[8]。

圖 2 患者，男，69 歲 a～b：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片顯示 L1 椎體壓縮性骨折；c～d：術(shù)后 2 周腰椎正側(cè)位 X 線片顯示骨水泥彌散良好，椎體無明顯變化；e～f：術(shù)后 1 年腰椎正側(cè)位片，骨水泥彌散良好，椎體高度良好Fig.2 Male, 69 years old a - b：Preoperative lumbar vertebral compression fracture was shown on anterolateral X-ray films; c - d： Posterior and lateral X-ray films of lumbar vertebrae showed good cement dispersion and no significant changes in vertebral body 2 weeks after operation; e - f： Positive and lateral X-ray films of lumbar vertebrae 1 year after operation showed good cement dispersion and good vertebral height

表 2 兩組不同隨訪點(diǎn) VAS 及 ODI 評(píng)分比較 (± s )Tab.2 VAS and ODI between 2 groups at different follow-up points(± s )

表 2 兩組不同隨訪點(diǎn) VAS 及 ODI 評(píng)分比較 (± s )Tab.2 VAS and ODI between 2 groups at different follow-up points(± s )

項(xiàng)目 PVP 組 ( n=45 ) 對(duì)照組 ( n=45 ) t 值 P 值VAS術(shù)前 7.25±2.52 7.28±2.49 0.056 0.955術(shù)后 1 天 4.83±2.35 7.22±3.41 3.871 0.000術(shù)后 1 周 4.36±2.14 6.74±2.64 4.698 0.000術(shù)后 1 個(gè)月 3.86±1.34 6.14±2.64 5.166 0.000術(shù)后 3 個(gè)月 3.62±1.42 4.48±2.04 2.321 0.023術(shù)后 6 個(gè)月 3.72±1.53 4.31±1.24 2.013 0.048術(shù)后 1 年 2.12±0.99 2.23±1.04 0.514 0.607 ODI術(shù)前 77.01±8.63 76.25±8.71 0.416 0.679術(shù)后 1 周 64.88±8.66 75.68±8.68 5.909 0.000術(shù)后 1 個(gè)月 45.76±8.24 73.44±8.17 15.698 0.000術(shù)后 3 個(gè)月 41.22±6.42 69.15±8.28 17.881 0.000術(shù)后 6 個(gè)月 40.65±7.63 61.28±7.94 12.572 0.000術(shù)后 1 年 31.52±8.22 42.68±9.42 5.988 0.000

在本次研究中 PVP 展現(xiàn)了迅速緩解 OVCF 患者腰背部疼痛癥狀的優(yōu)勢，同樣也具有改善下肢功能的優(yōu)勢。值得注意的是，兩組患者疼痛程度及下肢功能改善均集中在短期隨訪點(diǎn)的 3 個(gè)月中，筆者認(rèn)為這與骨折愈合的時(shí)間相關(guān)，一般情況下骨折愈合時(shí)間約為 3 個(gè)月；兩組患者腰背部疼痛癥狀在術(shù)后 3 個(gè)月之后的隨訪期間改善程度較緩慢，在術(shù)后1 年時(shí)，兩組患者腰背部疼痛程度無差異性，表明無論保守治療還是 PVP 治療，二者方案在緩解疼痛癥狀上遠(yuǎn)期效果相當(dāng)。而目前研究 PVP 能迅速緩解疼痛機(jī)制尚不清楚，可能涉及以下原因[9-10]：( 1 )骨水泥注射可以改善脊柱生物力學(xué)特性，修復(fù)微骨折，減少骨折碎片的微小遷移，從而減少對(duì)疼痛神經(jīng)末梢刺激。因?yàn)樵诠琴|(zhì)疏松癥患者骨小梁間距增加，骨水泥可以進(jìn)入椎體增加的間距中，使椎體強(qiáng)度增強(qiáng)可有效防止椎體再次壓縮。( 2 ) 骨水泥熱效應(yīng)——骨水泥聚合反應(yīng)，其峰值溫度在 52°～93° 之間，可能導(dǎo)致周圍組織壞死，并破壞神經(jīng)末梢，進(jìn)而減輕疼痛。( 3 ) 化學(xué)效應(yīng)-骨水泥有其自身的細(xì)胞毒性作用，與骨水泥熱效應(yīng)機(jī)制相似。在筆者的經(jīng)驗(yàn)中，學(xué)者只關(guān)注 PVP 緩解疼痛優(yōu)勢，而忽略了對(duì)椎體高度的影響。Andrei 等[11]采用 CT 體積測量方案探討 PVP 與保守治療對(duì)椎體體積變化的影響，術(shù)后 6 個(gè)月及 12 個(gè)月，PVP 治療患者椎體體積為 21.27 cm3、21.26 cm3，保守治療患者椎體體積為20.04 cm3、18.45 cm3，他們認(rèn)為 PVP 可以預(yù)防脊柱側(cè)凸發(fā)生。而在本次研究中，也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，PVP 組患者術(shù)后 1 個(gè)月、6 個(gè)月的 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比改善程度優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)于 PVP 恢復(fù)椎體高度的機(jī)制可能是因?yàn)樵?PVP 治療前通過俯臥位改善患者椎體高度，注射骨水泥可以維持這種椎體高度恢復(fù)的狀態(tài)，此外，骨水泥在病變處形成凝固團(tuán)塊，支撐骨折所造成的支撐力下降，糾正脊柱畸形[12]。

表 3 兩組不同隨訪點(diǎn)椎體高度恢復(fù)情況 (± s )Tab.3 Recovery of vertebral height between 2 groups at different follow-up points (± s )

表 3 兩組不同隨訪點(diǎn)椎體高度恢復(fù)情況 (± s )Tab.3 Recovery of vertebral height between 2 groups at different follow-up points (± s )

注：a較術(shù)前比較，P＜0.05Notice: aCompared with pre-operation, P ＜ 0.05

項(xiàng)目 PVP 組 ( n=45 ) 對(duì)照組 ( n=45 ) t 值 P 值Cobb’s 角 ( ° )術(shù)前 22.41±3.11 22.35±3.14 0.091 0.928術(shù)后 1 個(gè)月 11.24±4.39a 15.23±5.25a 3.911 0.000術(shù)后 6 個(gè)月 10.46±3.98a 15.41±4.71a 5.385 0.000傷椎椎體前緣高度比 ( % )術(shù)前 58.67±7.12 57.35±7.28 0.870 0.387術(shù)后 1 個(gè)月 85.29±9.67a 67.67±7.68a 9.572 0.000術(shù)后 6 個(gè)月 84.36±8.67a 66.81±6.31a 10.623 0.000

PVP 最常見并發(fā)癥是骨水泥滲漏，本次 PVP 組中發(fā)生 8 例骨水泥滲漏現(xiàn)象，發(fā)生率 17.7%。骨水泥滲漏最重要的 2 個(gè)因素是骨水泥特性與骨折嚴(yán)重程度，特別是注入骨水泥體積及黏度[13]。因此，外科醫(yī)生必須準(zhǔn)確評(píng)估傷椎高度恢復(fù)和維護(hù)所依賴骨水泥體積多少，盡可能減少骨水泥滲漏的發(fā)生。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，胸椎骨水泥的安全體積＜3.5 ml，腰椎中＜4 ml。本次 PVP 組骨水泥平均體積 ( 3.41 ±0.68 ) ml。于學(xué)忠等[14]學(xué)者分析了 121 例 OVCF 患者經(jīng) PVP 治療發(fā)生骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，共出現(xiàn) 18 例骨水泥滲漏患者，發(fā)生率 14.9%，筆者認(rèn)為從三方面解釋了骨水泥滲漏發(fā)生原因：( 1 ) 骨水泥滲漏與椎體骨折位置、骨水泥注入過早、骨水泥注入量較多有關(guān)；( 2 ) 術(shù)者穿刺操作技術(shù)；( 3 ) 骨水泥滲漏與椎體內(nèi)的血管分布相關(guān)。因此，術(shù)者根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)設(shè)計(jì)穿刺路徑，掌握骨水泥的注入時(shí)機(jī)，聯(lián)合 C 型臂 X 線透視機(jī)緩慢注射，最大限度減少骨水泥滲漏發(fā)生。此外，術(shù)后 1 年，PVP 組患者 QUALEFFO-41 評(píng)分低于對(duì)照組 ( 41.23±6.85vs.52.48±7.24，t=7.571，P=0.000 )，表明 PVP 可以改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，PVP 治療老年 OVCF 的患者，可以早期迅速緩解疼痛，改善下肢功能，提高生活質(zhì)量；此外，PVP 可以早期干預(yù)、減緩脊柱后凸進(jìn)展。掌握 PVP 手術(shù)指征治療 OVCF 患者是一種值得推廣的治療方案。