張舒

我國社會逐步進(jìn)入老齡化階段，老年患者由于骨質(zhì)疏松而發(fā)生股骨粗隆間骨折的幾率日益增高，生活質(zhì)量下降[1]。傳統(tǒng)的保守治療周期長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且預(yù)后較差[2]。臨床上治療老年股骨間粗隆骨折常見的方法包括：髓外固定裝置 95°髁動力加壓鋼板 ( dynamic condylar screw，DCS )、Gamma 釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail anti-rotation，PFNA )、InterTan 髓內(nèi)釘、亞洲髓內(nèi)髖螺釘 ( Asian intramedullary hip screw，Asian IMHS ) 等[3-4]。髓內(nèi)固定生物力學(xué)穩(wěn)定、血運(yùn)干擾小，已成為股骨粗隆間骨折的首選治療方案[5]。但采用此種術(shù)式治療容易出現(xiàn)固定釘切出，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。研究表明，股骨頭旋轉(zhuǎn)是造成固定釘切除或滑脫的重要因素[6]。因此，本研究對本院 2011 年6 月至 2015 年 12 月收治的股骨間粗隆骨折患者采用Gamma 釘、PFNA 和 InterTan 內(nèi)固定進(jìn)行治療，探討三種髓內(nèi)固定術(shù)對老年股骨粗隆間骨折患者股骨頭旋轉(zhuǎn)及固定釘滑脫的影響。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 股骨粗隆間骨折者；( 2 ) 臨床資料完整者；( 3 ) 60～85 歲者；( 4 ) 患者及家屬知情且同意本研究方案。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；( 2 ) 患有精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙者；( 3 )病理性粗隆間骨折者；( 4 ) 長期口服抗血小板、抗凝藥物者。

二、一般資料

本組共 120 例，其中男 45 例，女 75 例。年齡 60～85 歲，平均年齡為 71 歲。其中 A 組，男 15例，女 25 例，患肢位置：左側(cè) 22 例，右側(cè) 18 例；B 組，男 14 例，女 26 例，患肢位置：左側(cè) 24 例，右側(cè) 16 例；C 組，男 16 例，女 24 例，患肢位置：左側(cè) 21 例，右側(cè) 19 例 ( 表 1 )，三組在性別、平均年齡、患肢位置、術(shù)前合并癥及致傷原因相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者和家屬均簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

1. Gamma 釘：所有患者術(shù)前均完善術(shù)前?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，確保多功能監(jiān)護(hù)儀連接正確，對患者的生理指征進(jìn)行密切監(jiān)測。消毒鋪巾后，所有患者均進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，體位取仰臥位，采用骨科牽引床閉合復(fù)位，C 型臂 X 線透視下正、側(cè)位骨折端復(fù)位滿意后，于大粗隆頂點(diǎn)近端做以縱向手術(shù)切口約 3～5 cm。切開皮膚組織、筋膜，分離肌肉組織。于大粗隆頂點(diǎn)向內(nèi) ( 前 1 / 3 處 ) 開孔，置入克氏針，X 線透視確認(rèn)進(jìn)針位置后，拔出克氏針置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)釘，透視下調(diào)整插入角度及深度，確保導(dǎo)針處于股骨頭中央。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下于股骨頭頸內(nèi)旋入拉力螺釘，并于遠(yuǎn)端置入鎖釘，然后去除支架安裝尾帽。

2. PFNA 內(nèi)固定術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備及閉合復(fù)位同Gamma 釘組，于大粗隆頂點(diǎn)向內(nèi) ( 前 1 / 3 處 ) 開孔，置入導(dǎo)針，使用空心擴(kuò)髓器打開骨皮質(zhì)，置入PFNA，安裝 PFNA 瞄準(zhǔn)臂，X 線透視下調(diào)整角度及深度，確保導(dǎo)針處于股骨頭中部，空心鉆頭擴(kuò)孔打入螺旋刀片，C 型臂 X 線透視下確認(rèn)螺旋刀片位置滿意后，置入鎖定釘，上尾帽，沖洗切口后逐層縫合。

3. InterTan 內(nèi)固定術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備及閉合復(fù)位同Gamma 釘組，擴(kuò)大近端開口，于大粗隆頂點(diǎn)向內(nèi)插入導(dǎo)針，X 線透視下調(diào)整角度及深度，沿導(dǎo)針近端擴(kuò)髓，通過手柄將 InterTan 主釘插入髓腔，透視下置入交鎖組合釘，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下置入遠(yuǎn)端鎖定釘，旋緊定位螺釘，安裝尾帽。

四、術(shù)后隨訪

觀察記錄各組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)是否存在相關(guān)并發(fā)癥[7]，術(shù)后隨訪 1 年。末次隨訪時(shí)依據(jù) Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[8]對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定。術(shù)后患肢適當(dāng)?shù)呢?fù)重可對骨折端造成適當(dāng)?shù)膲毫?，有利于骨折部位的愈合?/p>

表 1 患者一般資料比較 (± s )Tab.1 Comparison of general data among three groups (± s )

表 1 患者一般資料比較 (± s )Tab.1 Comparison of general data among three groups (± s )

項(xiàng)目 A 組 B 組 C 組 F / χ2 P 值性別 ( 男/女 ) 15 / 25 14 / 26 16 / 24 0.193 0.825年齡 ( 歲 ) 71.23±6.98 70.67±7.03 69.45±7.01 1.127 0.674左右患肢左側(cè) 22 24 21 0.424 0.572右側(cè) 18 16 19致傷原因交通事故傷 24 25 22 0.450 0.6墜落或摔傷 16 15 18合并癥糖尿病 5 6 6 0.767 0.689高血壓 18 16 15慢性支氣管炎 3 2 3骨質(zhì)疏松癥 18 16 19骨折分型I 型 5 10 9 II 型 14 13 13 III 型 8 5 7 IV 型 9 7 7 V 型 4 5 4 0.357 0.827

依據(jù) Evans-Jensen 分型標(biāo)準(zhǔn)[9]對患者進(jìn)行骨折分型。II 型：有骨折，骨折有移位。III 型：有骨折，大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持。IV 型：有骨折，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。V 型：有骨折，由于大小粗隆骨折而缺乏內(nèi)外側(cè)支持。

術(shù)后 3 個(gè)月和 1 年觀察記錄患者是否出現(xiàn)股骨頭旋轉(zhuǎn)，股骨頭旋轉(zhuǎn)定義為：在正位 X 線片上，在股骨頭表面外上部取一點(diǎn) H，作與固定釘軸線垂直的延長線與股骨頸另一側(cè)交于 H’，在鞍部轉(zhuǎn)折處選取一點(diǎn) N，作與固定釘軸線垂直的延長線與股骨頸另一側(cè)交于 N’ ( 圖 1 )。與手術(shù)結(jié)束時(shí)相比，術(shù)后1 個(gè)月 N’∶N 或 H’∶H 數(shù)值若發(fā)生顯著變化，則視為股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)。

觀察記錄各組患者術(shù)后 3 個(gè)月和 1 年固定釘滑脫量，測量方法 ( 圖 2 )：在正位 X 線片上，A、B 為固定釘軸線，主釘與固定釘交點(diǎn)記為點(diǎn) C，固定釘?shù)闹行拈L度=A C / A B×固定釘實(shí)際長度。固定釘滑脫量=術(shù)后即時(shí)的固定釘中心長度-術(shù)后 1 個(gè)月的固定釘中心長度。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用±s表示，兩兩組間比較統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)；多組間比較行F檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

圖 1 股骨頭旋轉(zhuǎn)測量方法圖 2 固定釘滑脫量測量方法Fig.1 Femoral head rotation measurementFig.2 Fixation nail slip amount measurement

三組的術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié) Harris 評分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；三組手術(shù)時(shí)間相比，B 組＜A 組＜C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.001 ) ( 表 2 )。

二、Evans-Jensen 分型與股骨頭旋轉(zhuǎn)情況

經(jīng)不同手術(shù)方案進(jìn)行治療后，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)后 1 個(gè)月，三組患者股骨頭旋轉(zhuǎn) 14 例( 11.67% )，其中 I 型 0 例 ( 0 )、II 型 1 例 ( 2.5% )、III 型 2 例 ( 10% )、IV 型 5 例 ( 21.7% )、V 型 5 例( 38.5% )，Evans-Jensen 分型高的患者術(shù)后股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯高于 Evans-Jensen 分型低的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.004 ) ( 表 3 )。

三、股骨頭旋轉(zhuǎn)率與固定釘滑脫量比較

三組術(shù)后 3 個(gè)月和 1 年股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.001 )，且 B、C 組骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯低于 A 組，三組固定釘滑脫量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

表 2 兩組患者臨床療效比較 (± s )Tab.2 Comparison of clinical ef fi cacy between the two groups (± s )

表 2 兩組患者臨床療效比較 (± s )Tab.2 Comparison of clinical ef fi cacy between the two groups (± s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間( min )術(shù)中出血量( ml )愈合時(shí)間( 周 )并發(fā)癥發(fā)生率 ( % )Harris 評分A 組 40 73.5±12.6 194.5±59.3 13.3±2.4 12.5 82.4±6.5 B 組 40 65.6±12.0 183.8±52.6 13.1±2.9 7.5 83.2±6.2 C 組 40 81.9±11.9 200.1±63.5 12.7±2.1 10.0 85.3±5.8 t / χ2 值 6.657 3.678 0.358 2.167 0.455 P 值 0.001 0.061 0.687 0.435 0.612

表 3 三組術(shù)后 Evans-Jensen 分型與股骨頭旋轉(zhuǎn)情況比較 ( n )Tab.3 Comparison of postoperative evans-jensen classi fi cation and femoral head rotation among the three groups ( n )

表 4 三組股骨頭旋轉(zhuǎn)率與固定釘滑脫量比較Tab.4 Comparison of femoral head rotation rate and slip amount of fi xation nails among the three groups

討 論

股骨粗隆間骨折為老年患者常見骨折，近年來，人口老齡化趨勢加劇、交通事故頻發(fā)加之多數(shù)老年患者合并骨質(zhì)疏松導(dǎo)致老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年上升，高齡患者長期臥床并發(fā)癥幾率病死率均明顯增高，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的保守治療方案病死率較高，并發(fā)癥較多，因此臨床上多首選手術(shù)治療，手術(shù)治療具有生物力學(xué)固定、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)。而常用的手術(shù)治療方式又分為髓外固定和髓內(nèi)固定，相比髓外固定，髓內(nèi)固定憑借固定力矩小、內(nèi)固定穩(wěn)定，創(chuàng)傷小，骨折再移位、螺釘切割、斷裂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，開始在臨床廣泛應(yīng)用。

固定釘切出為股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)后的預(yù)后，而針對固定釘切出，目前臨床上尚未發(fā)現(xiàn)行之有效的治療方法及預(yù)防措施。相關(guān)“骨支持”學(xué)說表明，老年患者骨質(zhì)疏松，代謝緩慢，骨折部位局部微循環(huán)較差，愈合時(shí)間較長，對固定釘?shù)奈粘至Χ鹊拖?，容易出現(xiàn)固定釘滑脫，從而導(dǎo)致患者發(fā)生股骨頭旋轉(zhuǎn)最終造成螺釘切出[10]。而患者骨折自身骨質(zhì)疏松狀況及骨折發(fā)生時(shí)，骨折類型及骨折端骨把持力度缺乏都是存在的事實(shí)，臨床治療措施無法對此改變。另有相關(guān)報(bào)道顯示，髓內(nèi)固定手術(shù)治療過程中骨折閉合復(fù)位不理想、固定釘位置不佳也會造成患者術(shù)后發(fā)生固定釘切出，但針對閉合復(fù)位完全、固定釘位置正確的股骨粗隆間骨折患者仍然無法避免術(shù)后固定釘切出這一并發(fā)癥[11]。因此，在股骨粗隆間骨折的臨床治療過程中，在確保閉合復(fù)位及固定螺釘位置理想的前提下，還應(yīng)采取積極的干預(yù)措施預(yù)防固定釘滑脫和股骨頭旋轉(zhuǎn)，從而有效控制術(shù)后固定釘切出并發(fā)癥幾率。本研究針對本院收治的股骨間粗隆骨折患者采用 Gamma 釘、PFNA 和 InterTan 內(nèi)固定進(jìn)行治療，評價(jià)患者手術(shù)情況及臨床治療效果，同時(shí)進(jìn)一步探討三種髓內(nèi)固定術(shù)式對老年股骨粗隆間骨折患者股骨頭旋轉(zhuǎn)及固定釘滑脫的影響。

Gamma 釘通過拉力螺釘固定髓內(nèi)釘，同時(shí)拉力螺釘與防旋釘緊密結(jié)合，使股骨頸與股骨上段牢固結(jié)合，有效防止骨折移位、固定釘旋轉(zhuǎn)及股骨頭的旋轉(zhuǎn)[12]。此外適當(dāng)?shù)呢?fù)重可以對骨折端造成適當(dāng)?shù)膲毫?，有利于骨折部位的愈合。PFNA 屬于改良型的股骨近端髓內(nèi)釘，將近端的拉力螺釘改進(jìn)為螺旋刀片，大大改善了旋轉(zhuǎn)及角度的生物力學(xué)穩(wěn)定性，螺旋刀片與骨質(zhì)形成較大面積的接觸，能夠牢固鎖定股骨并降低切割的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)螺旋刀片逐漸進(jìn)入松質(zhì)骨不斷壓緊周圍骨質(zhì)，實(shí)現(xiàn)有效加壓，從而有效防止塌陷以及旋轉(zhuǎn)引起的退釘，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者[13]。研究表明，采用 PFNA 治療股骨粗隆間骨折，療效顯著，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥幾率低、操作便捷簡便實(shí)用，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好[14]。InterTan 釘采用主釘、拉力螺釘、加壓螺釘?shù)穆?lián)合絞釘設(shè)計(jì)代替普通的雙釘，近端釘?shù)姆叫谓孛婺軌蚪档屯鈧?cè)骨壁的應(yīng)力，從而有效避免 Z 效應(yīng)，骨折固定穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)性能較好，能夠有效降低旋轉(zhuǎn)移位、髖內(nèi)翻、固定釘切出等并發(fā)癥[15]。本研究結(jié)果顯示 A、B、C 三組的術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、并發(fā)癥幾率及髖關(guān)節(jié) Harris 評分均無明顯差異(P＞0.05 )；手術(shù)時(shí)間方面，B 組＜A 組＜C 組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。提示 Gamma 釘、PFNA 和 InterTan 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效顯著，并發(fā)癥少，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均較為理想，但 InterTan 內(nèi)固定治療需要置入多枚螺釘近端，且手術(shù)過程中需要不斷通過 X 線透視調(diào)整螺釘角度及深度，因而手術(shù)時(shí)間大大延長，與本研究結(jié)果吻合。

經(jīng)不同手術(shù)方案進(jìn)行治療后，術(shù)后隨訪 3 個(gè)月和 1 年，無一例失訪及死亡病例。三組患者骨頭旋轉(zhuǎn)率及 Evans-Jensen 分型高的患者術(shù)后股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯高于 Evans-Jensen 分型低的患者，同時(shí)三組患者骨折分型構(gòu)成比并無顯著差異 (P＞0.05 )。分析認(rèn)為高 Evans-Jensen 分型患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，小粗隆或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持，對固定釘把持力度低下，因此容易發(fā)生固定釘滑脫和旋轉(zhuǎn)，與上述骨支持機(jī)制相符。此外，本研究結(jié)果顯示，A、B、C三組術(shù)后 1 個(gè)月股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率比較存在顯著差異，且 B、C 組骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯低于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )，Gamma 釘內(nèi)固定組的旋轉(zhuǎn)發(fā)生率及滑脫量相對其它兩組較高，但固定釘滑脫量方面，三組間未見明顯差異 (P＞0.05 )。因此推測固定釘滑脫量與股骨頭旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率并無明顯相關(guān)性。據(jù)前所述，固定釘切出的防治關(guān)鍵在于控制固定釘滑脫以及股骨頭旋轉(zhuǎn)，而三組不同內(nèi)固定術(shù)式治療患者固定釘滑脫量并無顯著差異，Gamma釘內(nèi)固定股骨頭旋轉(zhuǎn)率最高，InterTan 內(nèi)固定股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率最低，分析認(rèn)為 Gamma 釘采用單螺釘固定，防旋性能較差，InterTan 內(nèi)固定采用聯(lián)合絞釘固定防旋特性較好，能夠有效降低股骨頭旋轉(zhuǎn)率從而避免固定釘切出，改善患者預(yù)后。

綜上所述，PFNA 手術(shù)時(shí)間短，操作便捷。而 InterTan 內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)，能夠有效降低Evans-Jensen 分型較高的老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后的股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率。因此，臨床上采用 InterTan 內(nèi)固定技術(shù)能更好地治療老年股骨粗隆間骨折，應(yīng)值得推廣及應(yīng)用。