王潤生 黃承軍 蘇曉靜 毛克亞 鐘睿 姜威 劉義灝

我國逐漸步入老年社會，老年人口數(shù)量逐年增多，腰椎退行性疾病在 60 歲以上老年人口中發(fā)病率高，主要為腰椎管狹窄、腰椎退行性滑脫、腰椎間盤突出癥，其中腰椎管狹窄癥在老年患者中所占比例最高，目前腰椎融合術(shù)依然是治療腰椎退行性疾病的主要方法之一，由于廣泛的椎旁肌剝離、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，而且老年患者可能合并多種內(nèi)科疾病，雖然手術(shù)過程順利，但術(shù)后康復(fù)措施不及時(shí)或處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥而延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，因此，術(shù)后快速康復(fù)顯得尤為重要。此外，我國是人口大國，醫(yī)療資源有限，如何最大限度地利用醫(yī)療資源，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用成為全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)所要面臨的課題。加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 在普外科、胸外科等學(xué)科得到廣泛重視和應(yīng)用，在脊柱外科的應(yīng)用較晚，國內(nèi)外學(xué)者已對 ERAS 在脊柱外科中的應(yīng)用進(jìn)行了積極的探索。筆者單位也在老年患者腰椎退行性疾病的手術(shù)過程中進(jìn)行了初步嘗試，總結(jié) 2016 年 1 月至 2017年 1 月臨床資料匯報(bào)如下。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 60 歲；( 2 ) 臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛、下肢根性癥狀；( 3 ) 影像學(xué)表現(xiàn)為典型的單節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎失穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎滑脫癥；( 4 ) 經(jīng)系統(tǒng)保守治療 3 個(gè)月及以上無效。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往有腰椎手術(shù)、感染、結(jié)核、腫瘤等骨病病史；( 2 ) 術(shù)后因嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)科治療。

二、一般資料

本組共納入 80 例，其中 ERAS MISTLIF 組40 例，男 15 例，女 25 例；平均年齡 ( 65.4±4.2 ) 歲；腰椎管狹窄 30 例，腰椎間盤突出癥 6 例，腰椎滑脫癥 4 例。對照組，常規(guī) MISTLIF 40 例，其中男 14 例，女 26 例；平均年齡 ( 67.8±4.4 ) 歲；腰椎管狹窄癥 32 例，腰椎間盤突出癥 4 例，腰椎滑脫癥 4 例。

三、治療過程

1. 分組：ERAS 組具體實(shí)施措施見表 1，治療過程中按照 ERAS 方案實(shí)施者為 ERAS 組，按照常規(guī)MISTLIF 組治療者為對照組。

2. 手術(shù)過程：( 1 ) ERAS 組 MISTLIF 操作過程：氣管內(nèi)插管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，透視定位，以后正中線旁開 2.5～2.8 cm，切開皮膚、皮下組織，內(nèi)傾 15° 切開腰背筋膜，插入逐級擴(kuò)張管，建立通道，連接光源。清理通道內(nèi)軟組織，釘?shù)澜⒊晒蠊窍灧舛氯脶旤c(diǎn)。骨刀切除下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突尖部、返折部，骨質(zhì)留作椎間植骨材料，切除黃韌帶后，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，神經(jīng)根拉鉤向中線稍牽拉硬膜囊及神經(jīng)根，雙極電凝對椎間盤靜脈叢進(jìn)行預(yù)止血后采用 15 號刀片切開纖維環(huán)，采用鉸刀、刮匙等徹底清理椎間盤組織及軟骨終板，沖洗后，將自體骨骨粒置入椎間，選擇比試模高度大一號的 cage 植入椎間，采用植骨棒敲擊 cage 尾部，使 cage 靠近正中線并水平于椎間隙內(nèi)，雙側(cè)均采用短尾萬向椎弓根螺釘擰入，選擇長度合適的鈦棒連接并加壓鎖緊，沖洗后減壓側(cè)采用“速即紗”填塞止血，觀察術(shù)野無搏動性出血后，逐層縫合術(shù)口，不放置引流，縫合皮膚前切口皮緣采用 1% 羅哌卡因局部皮下注射，無菌輔料覆蓋，術(shù)畢；( 2 ) 常規(guī)組 MISTLIF：與 ERAS 組區(qū)別點(diǎn)：① 減壓側(cè)放引流管；② 切口皮緣不注射羅哌卡因；③ 根據(jù)椎間隙高度選擇合適型號的 cage。

四、觀測指標(biāo)

1. 一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、術(shù)前診斷、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。

2. 療效評價(jià)指標(biāo)：( 1 ) 疼痛視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS )：評價(jià)疼痛程度，評分范圍 0 ( 無痛 ) ～10 ( 最大程度的疼痛 )。0～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，評分越高疼痛程度越大。記錄時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后 1 天、3 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月。( 2 ) Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )：由 10 個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等 10 個(gè)方面的情況，每個(gè)問題 6 個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為 5 分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0 分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為 5 分，假如有10 個(gè)問題都做了問答，總分=( 所得分?jǐn)?shù) / 5×回答的問題數(shù) )×100%，如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。記錄時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，包括性別、術(shù)前診斷、手術(shù)節(jié)段構(gòu)成比；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，包括年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、VAS 及 ODI 評分，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組性別構(gòu)成比、年齡、BMI、術(shù)前診斷、手術(shù)節(jié)段構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，但手術(shù)出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。兩組患者均獲得 6 個(gè)月以上隨訪，隨訪結(jié)果見表 3、4。

典型病例：患者，女，43 歲，腰痛 11 年，左下肢疼痛 3 個(gè)月，加重 1 周。術(shù)前診斷：腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)查。全麻下采用一次性微創(chuàng)通道行MISTLIF，術(shù)中的 ERAS 措施有：選擇微創(chuàng)融合術(shù)式，采用比椎間隙試模大一號的 cage 撐開并將 cage在椎間隙內(nèi)橫置，術(shù)野徹底止血、不放置引流以及切口皮緣羅哌卡因皮下注射減輕術(shù)后疼痛 ( 圖 1 )。

表 2 一般資料Tab. 2 General data

表 3 兩組術(shù)前、術(shù)后 VAS 評分比較 (± s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

表 3 兩組術(shù)前、術(shù)后 VAS 評分比較 (± s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

注：a與 ERAS 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；b與 ERAS 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )Notice: aCompared to the ERAS group, there was no statistical significance ( P ＞0.05 ); bCompared to the ERAS group, there was statistical significance ( P ＜ 0.05 )

時(shí)間 ERAS 組 對照組 t 值 P 值術(shù)前 7.2±2.1 7.0±2.5a 0.3874 0.698術(shù)后 1 天 2.5±1.2 3.5±1.6b 3.1623 0.005術(shù)后 3 天 2.0±1.3 3.1±1.1b 4.0853 0.000術(shù)后 1 個(gè)月 1.8±0.5 1.6±0.6a 1.6196 0.105術(shù)后 3 個(gè)月 1.5±0.6 1.7±0.4a 1.7541 0.079術(shù)后 6 個(gè)月 1.3±0.4 1.2±0.5a 0.9877 0.323

表 4 兩組術(shù)前、術(shù)后 ODI 評分比較 (± s )Tab.4 Comparison of ODI scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

表 4 兩組術(shù)前、術(shù)后 ODI 評分比較 (± s )Tab.4 Comparison of ODI scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

注：a與 ERAS 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )Notice: aCompared to the ERAS group, there was no statistical significance ( P ＞0.05 )

時(shí)間 ERAS 組 對照組 t 值 P 值術(shù)前 79.5±12.3 82.6±14.3a 1.0394 0.299術(shù)后 1 個(gè)月 24.6± 7.8 25.8± 8.3a 0.6663 0.505術(shù)后 3 個(gè)月 22.3± 8.0 21.4± 7.4a 0.5223 0.601術(shù)后 6 個(gè)月 21.5± 8.1 22.0± 7.1a 0.2936 0.769

討 論

一、老年腰椎退行性疾病手術(shù)方案選擇

腰椎退行性疾病在老年人口中患病率高，是造成的老年患者腰腿痛的主要病因，文獻(xiàn)報(bào)道歐洲60 歲以上老年患者中 47% 曾患腰椎管狹窄癥[1]，單純椎管減壓、腰椎融合術(shù)仍然是治療腰椎退行性疾病的有效手段，近年老年手術(shù)治療病例數(shù)呈逐年上升趨勢[2]。雖然最近研究表明，腰椎管狹窄癥伴退行性腰椎滑脫單純減壓與減壓加固定融合 5 年隨訪臨床療效無明顯差異[3]，椎間孔鏡下單純減壓治療腰椎管狹窄癥有學(xué)者報(bào)道[4]，但學(xué)習(xí)曲線陡峭，對術(shù)者要求高，手術(shù)時(shí)間長[5]，多節(jié)段腰椎管狹窄治療耗時(shí)、耗力，腰椎管狹窄癥患者由于關(guān)節(jié)突增生嚴(yán)重，減壓過程中對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較多，減壓加固定融合仍然是很多臨床醫(yī)生的選擇。腰椎融合手術(shù)較單純減壓術(shù)手術(shù)時(shí)間長、出血量大，老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，又由于長期腰腿痛活動量下降，心肺功能較差，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，融合節(jié)段的增多、手術(shù)時(shí)間的延長、出血量的增加都是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，Carreon 等[6]報(bào)道 101 例65 歲以上行腰椎后路手術(shù)患者總并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)80%，其中重度并發(fā)癥中切口感染占第 1 位 ( 10% )，輕度并發(fā)癥中泌尿系感染占第 1 位 ( 34% )，但研究表明即使高齡患者，只要嚴(yán)格把握手術(shù)指征仍可從手術(shù)中獲益[7]。因此，老年患者行腰椎融合手術(shù)，在確保療效的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要。

圖 1 ERAS MISTLIF 術(shù)中措施 a：一次性微創(chuàng)通道下行 MISTLIF 手術(shù)；b～e：術(shù)中選擇大號 cage 恢復(fù)椎間隙高度；f～g：將 cage 在椎間隙內(nèi)橫置；h：切口不放置引流，切口縫合時(shí)皮下注射 1% 羅哌卡因Fig.1 ERAS MISTLIF in operation a： Single-use tube for MISTLIF; b - e： Big cage was applied to recover the height of intervertebral space;f - g： Turning the cage horizontally in the intervertebral space; h： None-use of the drainage tube and injection of long-acting local anaesthetics at the edge of the incision

二、脊柱外科 ERAS 措施

ERAS，又稱快速康復(fù)，最早由丹麥醫(yī)生 Kehlet[8]在 1997 年首次提出，其是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍手術(shù)期的生理心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥以及降低再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的，其終極目標(biāo)是達(dá)到手術(shù)無痛無應(yīng)激無風(fēng)險(xiǎn)[9]。其主要內(nèi)容包括：( 1 ) 術(shù)前患者教育；( 2 )更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)；( 3 ) 強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療[10]。ERAS 在普外科、胸外科等領(lǐng)域廣泛開展，骨科在關(guān)節(jié)置換手術(shù)領(lǐng)域逐步開展，但在脊柱外科領(lǐng)域開展較晚，2017 年《中國脊柱手術(shù)加速康復(fù)-圍手術(shù)期管理策略專家共識》體現(xiàn)了 ERAS 逐步在脊柱外科領(lǐng)域得到了高度重視[11]，但在具體措施的標(biāo)準(zhǔn)化研究方面，仍需大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推動其發(fā)展、落實(shí)。專家共識中指出術(shù)中微創(chuàng)、雙極電凝止血、顯微鏡、神經(jīng)電生理檢測等措施的實(shí)施也反映了未來脊柱外科精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全的發(fā)展方向。

老年患者由于其自身的病理生理特點(diǎn)，如將ERAS 理念運(yùn)用于老年患者腰椎融合手術(shù)中，有利于促進(jìn)老年患者的康復(fù)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。楊智偉等[12]采用前瞻性的方法研究了 ERAS 在腰椎融合術(shù)中的應(yīng)用，但目前關(guān)于老年腰椎退行性疾病手術(shù)治療 ERAS 方案尚未有確定的指南和具體實(shí)施方案，尤其對于手術(shù)過程中的措施尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Wang 等[13]研究提出腰椎融合術(shù)中的 ERAS 措施包括，內(nèi)鏡下手術(shù)、無氣管插管麻醉、可膨脹椎間融合器、椎間植骨采用 BMP、采用小直徑經(jīng)皮椎弓根螺釘固定、丁哌卡因脂質(zhì)體切口皮下注射六條措施，但后 4 項(xiàng)尚未取得 FDA 認(rèn)證，而筆者認(rèn)為 ERAS 如同微創(chuàng)技術(shù)一樣，只是一種理念，不應(yīng)該受限于手術(shù)器械或者植骨材料，ERAS 的目的是快速康復(fù)、早期下床活動，減少并發(fā)癥。因此筆者采用一次性微創(chuàng)通道輔助下 MISTLIF 技術(shù)行腰椎單節(jié)段融合，術(shù)中在切除椎間盤前，對椎間盤表面的椎管內(nèi)靜脈叢采用雙極電凝預(yù)止血，減壓融合后采用“速即紗”填塞止血，減少了術(shù)中出血量，且在關(guān)閉切口時(shí)嚴(yán)格止血，切口可以不放置引流管[14]，術(shù)中采用大一號cage 恢復(fù)椎間隙高度，間接對椎間孔區(qū)進(jìn)行減壓，理論上可以獲得更好的界面固定作用，切口皮下注射丁哌卡因，術(shù)后第 1 天拔除尿管，鼓勵(lì)患者佩戴護(hù)腰早期下床活動，同樣可以達(dá)到加速康復(fù)、縮短了住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用的目的。

三、不足與展望

本研究為回顧性研究，樣本含量較小，在術(shù)中采取的 ERAS 措施并非完全按照 2017 年專家共識實(shí)施，存在不足，在今后的研究中將采取前瞻性、多中心研究方案將有利于 ERAS 措施在老年腰椎退行性疾病中的推廣，希望未來能為中國脊柱外科加速康復(fù)的發(fā)展提供臨床數(shù)據(jù)，以盡綿薄之力。