冷萍 江海 李獻榮 楊嫻梅 陳慶榮

中醫(yī)診病主要有望、聞、問、切四種方法，簡稱“四診”，是觀察機體外在表象以了解疾病的病因、性質(zhì)及其內(nèi)在聯(lián)系，為辨證論治提供依據(jù)的基礎(chǔ)。中醫(yī)四診是決定中醫(yī)學“現(xiàn)象—狀態(tài)醫(yī)學”本質(zhì)特征的科學方法，是認識人體生命規(guī)律所采取的思維方式，是不可取代的中醫(yī)診療方法。熟練運用四診，對培養(yǎng)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才及中醫(yī)臨床學科發(fā)展具有十分重要的意義。

各種原因?qū)е卢F(xiàn)在醫(yī)學生普遍四診技能下降，影響其臨床實踐，導(dǎo)致以患者為中心的臨床實踐教學模式面臨巨大挑戰(zhàn)。為探索一種臨床帶教的新形式，我科以中醫(yī)四診為基礎(chǔ)展開培養(yǎng)學生理論與實踐能力的形成性評價研究，取得滿意成效。

1 材料與方法

1.1 研究對象2018年6月～2019年3月至我院實習的72 名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的實習學生，隨機分為實驗組（n=36）和對照組（n=36），兩組在男女比例、專業(yè)人數(shù)、學制等方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)措施所有學生均按照實習大綱常規(guī)進行理論授課與實驗教學，實驗組學生增加課后理論知識作業(yè)及階段小測試，同時以實際患者處理過程進行四診資料采集分析（若臨時條件不允許則以角色扮演形式進行模擬），以鍛煉學生理論知識轉(zhuǎn)化為實踐的能力。

1.3 評價方法由研究團隊設(shè)計試卷對兩組實習生進行出科理論能力考試，采取模擬病例接診、四診分析考核兩組的實踐操作能力，由帶教老師對實習生學習積極主動性進行評分，采取百分制，根據(jù)得分對不同教學模式的效果進行評估。同時由科教科組織實習生對帶教老師不同帶教模式的滿意程度通過問卷調(diào)查進行無記名評價。了解不同帶教模式在實習生中的接受程度。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Microsoft Excel 工作表對數(shù)據(jù)進行收集整理，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及統(tǒng)計圖采用SPSS 22.00 統(tǒng)計學軟件處理。考核成績及滿意度評分采用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，滿意率用%表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考核成績基礎(chǔ)專業(yè)知識實驗組同對照組無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），臨床實踐能力評分實驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05），自主學習能力評分實驗組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 實習生出科考核成績

2.2 帶教滿意程度評價滿意率實驗組同對照組比較無明顯統(tǒng)計學差異（χ2=0.0763，P＞0.05），但實驗組非常滿意的人數(shù)較對照組多（χ2=9.0904，P＜0.05），且滿意度評分實驗組明顯高于對照組（t=8.5192，P＜0.01），見表2。

表2 實習生教學滿意度調(diào)查（n）

3 討論

中醫(yī)四診是中醫(yī)臨床工作的基礎(chǔ)，但因四診理論知識繁多龐雜，臨床實習過程中患者對自身隱私及保護意識加強等因素，實習生醫(yī)學臨床實踐受到限制[1]。學生大多停留在知識層面，即使通過傳統(tǒng)的實習過程亦無法有效地將學到的知識運用于實踐中。因此需要進一步探索有別于傳統(tǒng)教學模式的臨床帶教模式。

本研究通過基于中醫(yī)四診技能實訓形成性評價帶教模式，對學生出科考試時具備的基礎(chǔ)專業(yè)知識水平、臨床實踐操作能力和自主學習能力評分等進行評估教學效果，研究發(fā)現(xiàn)，基于中醫(yī)四診技能實訓的形成性教學模式培養(yǎng)的實習生具有不亞于傳統(tǒng)教學模式培養(yǎng)的學生的基礎(chǔ)專業(yè)知識（兩組學生成績分別為85.73±7.84和87.22±7.13，P=0.4017），且臨床實踐能力強于傳統(tǒng)教學模式培養(yǎng)的實習生（兩組學生成績分別為75.19±9.72和82.53±6.34，P=0.0003），自主學習新知識的積極主動性及能力也優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式的學生（兩組學生成績分別為69.49±12.11和79.33±11.81，P=0.0008）。另外實習學生對基于中醫(yī)四診技能實訓的形成性教學模式滿意度評分更高（兩組評分為81.35±9.02和87.47±8.77，P=0.0047），更容易推廣實施。

目前，我國醫(yī)學院校的教學評估模式多以終結(jié)性評價為主，輕過程，重結(jié)果，單純的終結(jié)性考試不能體現(xiàn)出學習效果，而傳統(tǒng)的教學過程亦不能隨時了解學生在臨床實習過程中對于理論知識掌握缺陷及實踐操作、臨床思維等方面的不足，不能及時作出教學方案的調(diào)整，在一定程度上不適應(yīng)創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式的需求。而新的形成性評價是一種有別于傳統(tǒng)終結(jié)性評價的新教學模式。形成性評價是指在教學過程中為了解學生的學習情況，及時發(fā)現(xiàn)教學中的問題而進行的評價[2]。形成性評價常采用非正式考試或單元測驗的形式來進行，帶教老師可以不斷地收集學生信息，隨時了解學生在學習上的進展情況，獲得教學過程中的連續(xù)反饋，判斷學生的個體優(yōu)勢及不足，為教師隨時調(diào)整教學計劃、改進教學方法提供參考。相比傳統(tǒng)教學模式更注重教學的發(fā)展和變化過程，強調(diào)學生與學生、教師與學生的相互影響和作用[3]。實驗結(jié)果證實[4，5]，在醫(yī)學教育中使用形成性評價，可使醫(yī)學生的知識掌握及應(yīng)用能力、自主學習能力、創(chuàng)新思辨能力、團隊合作和交流溝通能力等得到顯著提高。在醫(yī)學院校建立形成性評價體系有助于客觀評價醫(yī)學生的學習能力和綜合素質(zhì)、教師的教學方式及質(zhì)量，具備動態(tài)性和反思性[5]。但形成性評價的教學模式雖然引進臨床帶教工作中較長時間，但是存在一定的局限性。多數(shù)實習生在某一科室輪轉(zhuǎn)時間較短，在較短時間內(nèi)完成數(shù)次評價以了解學生的優(yōu)缺點勢必存在偏頗，可能對最終的研究結(jié)果造成影響。因此真正驗證并探索一種形成性評價的臨床帶教模式，需要學校或者教學單位定期對教師進行理論培訓和專業(yè)訓練等，力求讓每一位教師都能充分理解和掌握各種評價方式。

綜上所述，在中醫(yī)內(nèi)科臨床帶教工作中，以中醫(yī)四診部分展開針對培養(yǎng)學生理論與實踐能力的形成性評價研究，可以促進學生從被動聽課、被動實踐轉(zhuǎn)向主動求知、主動學習，是一種能夠有效提高學生理論知識轉(zhuǎn)化為臨床能力的有效手段，值得臨床推廣。