徐丹，劉雪萊，周詩(shī)侗，方紅雁

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 瀘州 646000；2.重慶市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400013）

職業(yè)用嗓人群因其職業(yè)的特殊性，較普通人群更易罹患嗓音疾病，如何及早識(shí)別其嗓音障礙問(wèn)題，幫助其改善嗓音質(zhì)量具有重要意義。嗓音客觀評(píng)估作為嗓音評(píng)估的主要手段，可量化嗓音質(zhì)量和障礙程度，與硬性喉鏡、纖維喉鏡相比，具有無(wú)創(chuàng)、患者更易接受、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。本研究應(yīng)用音域圖和嗓音疲勞測(cè)試對(duì)職業(yè)用嗓者進(jìn)行嗓音錄制，旨在了解職業(yè)用嗓人群嗓音特點(diǎn)和嗓音疲勞狀況，探討嗓音客觀評(píng)估在職業(yè)用嗓人群嗓音質(zhì)量的評(píng)估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月于重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的職業(yè)用嗓人員136 例，經(jīng)頻閃喉鏡檢查篩選出112 例。將聲帶無(wú)明顯病變（如慢性聲帶炎、聲帶小結(jié)及聲帶息肉等）、無(wú)明顯聲嘶、發(fā)音障礙的49 例用嗓人員作為正常組。其中，男性22 例，女性27 例；年齡22～55 歲，平均（34.24± 13.23）歲。將聲帶存在病變和伴有聲嘶、發(fā)音障礙的63 例用嗓人員作為病理組。其中，男性29 例，女性34 例；年齡25～61 歲，平均（36.74±11.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①職業(yè)用嗓人群；②每日持續(xù)用嗓時(shí)間＞ 1 h；③年齡18～65 歲；④未進(jìn)行過(guò)嗓音或聲樂(lè)培訓(xùn)；⑤無(wú)心理疾病所致發(fā)聲障礙或痙攣性發(fā)聲障礙；⑥既往無(wú)喉部手術(shù)史和外傷史；⑦近期未服用對(duì)聲帶有影響的藥物；⑧同意參加此項(xiàng)研究并簽署知情同意書；⑨具有良好的理解和配合能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非職業(yè)用嗓者；②進(jìn)行過(guò)或正在進(jìn)行嗓音或聲樂(lè)培訓(xùn)；③心理因素導(dǎo)致的發(fā)聲困難或痙攣性發(fā)聲障礙；④喉部存在手術(shù)、外傷史者；⑤存在上呼吸道感染；⑥煙酒嗜好者；⑦因其他原因不能完成訓(xùn)練者；⑧同時(shí)伴有神經(jīng)、內(nèi)分泌及精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

采用德國(guó)XION DIVAS 系統(tǒng)中音域圖測(cè)試模式和嗓音疲勞測(cè)試模式對(duì)所有受試者進(jìn)行錄制。

1.2.1 音域圖 對(duì)所有受試者進(jìn)行音域圖檢測(cè)，獲取由最大發(fā)音強(qiáng)度范圍-最大發(fā)音頻率范圍所構(gòu)成的曲線[4]。每條曲線都對(duì)4 個(gè)曲線邊界點(diǎn)進(jìn)行了分析，包括最高頻率、最低頻率、最大強(qiáng)度及最低強(qiáng)度。最大強(qiáng)度點(diǎn)是高強(qiáng)度曲線中最高的強(qiáng)度值。而最低強(qiáng)度點(diǎn)是低強(qiáng)度曲線中最低的強(qiáng)度值。高強(qiáng)度曲線和低強(qiáng)度曲線在最高發(fā)音頻率和最低發(fā)音頻率處的會(huì)合點(diǎn)即分別形成了最高頻率點(diǎn)和最低頻率點(diǎn)。根據(jù)客觀嗓音障礙指數(shù)（dysphonia severity index,DSI）分類，分為正常：≥4.2；輕度：1.8～＜4.2；中度：-1.2～＜1.8；重度：＜-1.2。DSI=0.13×最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time,MPT）（s）+0.0053×最大基頻（Hz）-0.26×最小聲強(qiáng)（dB）-1.18×頻率微擾（以下稱為Jitter）（%）+12.4[5]。

1.2.2 嗓音疲勞測(cè)試 對(duì)受試者進(jìn)行嗓音疲勞測(cè)試，具體測(cè)試步驟參考王剛等的方法[6]。受試者均需朗誦10 min 的文字，1 min 為1 個(gè)段落，共計(jì)10 段，奇數(shù)段聲強(qiáng)需達(dá)到75 dB，偶數(shù)段聲強(qiáng)需達(dá)到80 dB。檢查進(jìn)行前需向被檢者敘述檢查具體步驟及注意事項(xiàng)，以便取得配合，錄制10 min 后自動(dòng)結(jié)束，DIVAS 系統(tǒng)進(jìn)入回放模式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組音域圖測(cè)試結(jié)果、DSI 嚴(yán)重程度分級(jí)比較

兩組最大聲強(qiáng)、最小聲強(qiáng)、最高頻率、最低頻率、MPT、DSI 及Jitter 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。正常組中DSI 嚴(yán)重程度分級(jí)如下：正常32 例（65%），輕度17 例（35%），中度0 例，重度0 例；病理組中DSI嚴(yán)重程度分級(jí)如下：正常0 例，輕度14 例（22%），中度26 例（41%），重度23 例（37%）。正常組與病理組DSI 嚴(yán)重程度分級(jí)比較，采用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.761，P=0.000），正常組輕于病理組。見表1。

2.2 兩組嗓音疲勞測(cè)試結(jié)果比較

正常組與病理組在不同時(shí)間段嗓音疲勞測(cè)試失敗率比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。結(jié)果：①不同時(shí)間段嗓音疲勞測(cè)試失敗率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.322，P=0.000）；②兩組嗓音疲勞測(cè)試失敗率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=126.034，P=0.000），正常組比病理組嗓音疲勞測(cè)試失敗率低，病理組較正常組更易出現(xiàn)發(fā)聲疲勞；③兩組嗓音疲勞測(cè)試失敗率變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差別（F=18.653，P=0.000）。聲強(qiáng)要求低時(shí)，失敗率較低，聲強(qiáng)要求高時(shí)，失敗率增加，因不同時(shí)間段嗓音強(qiáng)度要求不同，呈交替性變化，所以兩組各時(shí)間段失敗率也呈現(xiàn)出高低起伏變化。見表2和圖1。

表1 兩組音域圖測(cè)試結(jié)果比較 （±s）

表1 兩組音域圖測(cè)試結(jié)果比較 （±s）

組別 n 最大聲強(qiáng)/dB 最小聲強(qiáng)/dB 最高頻率/Hz 最低頻率/Hz MPT/s DSI Jitter/%正常組 49 90.33±4.14 45.41±4.29 499.67±36.01 140.45±7.37 23.64±1.05 5.43±0.79 0.87±0.23病理組 63 85.50±3.69 67.26±5.40 359.86±29.48 131.28±12.15 14.92±1.91 -2.89±1.86 1.46±0.85 t 值 2.357 -2.785 2.624 3.072 5.251 4.645 -3.386 P 值 0.023 0.008 0.012 0.003 0.000 0.000 0.001

表2 兩組各時(shí)間段嗓音疲勞測(cè)試失敗率比較 （%，±s）

表2 兩組各時(shí)間段嗓音疲勞測(cè)試失敗率比較 （%，±s）

時(shí)間1 min 2 min 3 min 4 min 5 min 6 min 7 min 8 min 9 min 10 min正常組 49 1.75±4.55 10.75±3.70 1.63±4.08 12.69±3.18 4.56±1.96 11.75±4.70 10.65±3.35 11.69±3.48 9.65±5.35 11.69±4.32病理組 63 20.35±9.44 45.24±13.51 25.65±10.56 59.47±20.13 40.88±13.69 53.14±15.51 38.68±10.69 55.47±14.04 38.98±11.69 56.07±16.04組別 n

圖1 兩組嗓音疲勞測(cè)試失敗率不同時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)

3 討論

嗓音疾病可以導(dǎo)致交流障礙，產(chǎn)生社會(huì)心理問(wèn)題，降低患者生活質(zhì)量[7]。在普通人群中，嗓音疾病患病率在3%～9%，在職業(yè)用嗓人群中，嗓音疾病患病率在27%～80%[8-9]。近年來(lái)隨著對(duì)患者生活質(zhì)量、身心健康的關(guān)注增加，臨床上對(duì)良性嗓音疾病嗓音評(píng)估也越來(lái)越重視。嗓音客觀評(píng)估在聲學(xué)原理的基礎(chǔ)上，使用儀器設(shè)備對(duì)嗓音進(jìn)行量化分析[2，10-11]，為嗓音疾病的診斷提供有力依據(jù)，是臨床上嗓音分析的有效方法[12]。

用嗓人群通常對(duì)聲強(qiáng)和用嗓持續(xù)時(shí)間要求較高，且工作環(huán)境通常具有特殊性，持續(xù)高強(qiáng)度的嗓音負(fù)荷使聲帶不能得到及時(shí)休息，在聲帶表面缺少起潤(rùn)滑作用的分泌物時(shí)仍然劇烈碰撞，如此惡性循環(huán)，將會(huì)導(dǎo)致或加重原有的機(jī)械性損傷。Jitter 可以檢測(cè)出聲帶質(zhì)量的細(xì)微變化，幫助鑒別病理性嗓音[13]。本研究中病理組Jitter 值較正常組增大，這與病理組聲帶存在病變，導(dǎo)致聲帶振動(dòng)時(shí)發(fā)生不規(guī)則變化，使嗓音信號(hào)中周期差異增大有關(guān)。同時(shí)聲帶質(zhì)量、厚度增加，聲帶運(yùn)動(dòng)需克服的阻力增加，聲帶病變影響聲門閉合，使聲帶振動(dòng)的幅度受限和聲門下壓力減小，最大聲強(qiáng)減弱，同時(shí)在發(fā)最小聲強(qiáng)時(shí)，聲帶在極低氣流速率時(shí)振動(dòng)受限，需要提高聲帶振動(dòng)的內(nèi)收力，使最小聲強(qiáng)增大，聲強(qiáng)范圍變窄。聲帶振動(dòng)受限使聲帶振動(dòng)的周期延長(zhǎng)，則最高和最低頻率都減小。發(fā)聲時(shí)間與肺活量、發(fā)聲時(shí)聲門閉合情況等密切相關(guān)，本研究中病理組聲帶病變影響聲帶閉合，過(guò)多氣流以未經(jīng)調(diào)制的方式呼出，導(dǎo)致發(fā)聲時(shí)間縮短。DSI 可以定量、客觀、簡(jiǎn)便且系統(tǒng)全面的評(píng)估患者的嗓音障礙程度，病理組DSI 值較正常組減小，說(shuō)明病理組嗓音障礙存在且較正常組嚴(yán)重。在DSI 嚴(yán)重程度分級(jí)中，病理組主要集中在中重度，正常組大多集中在正常范圍，說(shuō)明病理組DSI 嚴(yán)重程度分級(jí)較正常組嚴(yán)重，DSI 能夠較為準(zhǔn)確、客觀的評(píng)估患者嗓音質(zhì)量以及嗓音障礙程度。

嗓音疲勞被認(rèn)為是一種正常的生理現(xiàn)象，是機(jī)體要求嗓音休息而發(fā)出的信號(hào)，若忽略此信號(hào)，可能導(dǎo)致嗓音疾病的發(fā)生[6，14]。本研究中發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間段嗓音疲勞測(cè)試失敗率比較，病理組高于正常組，且出現(xiàn)失敗率最大值的時(shí)間較早，說(shuō)明病理組更易出現(xiàn)嗓音疲勞；聲強(qiáng)要求高時(shí)，失敗率增加，說(shuō)明當(dāng)發(fā)聲強(qiáng)度越大，越容易嗓音疲勞，分析這些可能與過(guò)度用嗓、嗓音濫用及錯(cuò)誤的發(fā)聲方式等引起喉部肌肉功能失調(diào)和聲帶病變有關(guān)。

綜上所述，音域圖和嗓音疲勞測(cè)試可以及早識(shí)別喉鏡檢查下肉眼所不能發(fā)現(xiàn)的聲帶細(xì)微變化，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和診斷病理性嗓音和嗓音功能障礙具有協(xié)助作用，是評(píng)估職業(yè)用嗓人群嗓音質(zhì)量和嗓音疲勞的重要手段。