焦傳安，張自學(xué)，吳本波，唐述龍，李軍，孫萌，楊克非，蔣凱，焦龍

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院 精神科，安徽 巢湖 238000）

腦卒中是由于腦部血管阻塞或突然破裂導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起的一種急性腦血管疾病，包括缺血性和出血性卒中[1-2]。隨著人們生活水平的提高和飲食條件的改變，腦卒中在臨床上越來越常見，已經(jīng)成為神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病之一。卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是指腦卒中后出現(xiàn)不同程度的抑郁，持續(xù)至少2 周，探討PSD 發(fā)生的影響因素是臨床研究的熱點(diǎn)[3]。本研究分析睡眠治療對(duì)腦卒中患者抑郁水平的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的138 例初發(fā)腦卒中康復(fù)期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后3～9 個(gè)月，病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚；②卒中前無睡眠障礙、抑郁及焦慮等精神異常；③臨床資料完整可靠，均能配合完成檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦卒中史；②文盲或合并認(rèn)知功能障礙；③合并有嚴(yán)重的心、肺、肝及腎等功能不全或惡性腫瘤。患者均自愿參與研究并已簽署知情同意書，本研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 量表評(píng)價(jià) 本研究由專業(yè)的醫(yī)師采用抑郁自評(píng)量表（self depression scale,SDS）來評(píng)價(jià)所有初發(fā)腦卒中康復(fù)期患者的抑郁狀況，SDS 包括20 個(gè)條目，每個(gè)條目有1～4 分，各條目的評(píng)分相加即為抑郁癥狀的總分，再乘以1.25 后取整數(shù)部分，總分25～100 分，評(píng)分越高提示抑郁癥狀越重。符合CCMD-3 抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)且SDS 總分≥50 分視為患者存在PSD[4]。

采用匹茲堡睡眠量表指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index,PSQI）來評(píng)價(jià)所有患者的睡眠質(zhì)量，該量表包括主觀睡眠障礙、入睡時(shí)間等7 個(gè)維度18 個(gè)條目，每個(gè)維度0～3 分，7 個(gè)維度得分相加為總分，范圍是0～21 分，總分≥8 分表示睡眠質(zhì)量差，總分越低，睡眠質(zhì)量越好[5]。采用日常生活活動(dòng)能力量表來評(píng)價(jià)患者的自理能力，該量表包括2 個(gè)部分14 項(xiàng)條目，每個(gè)條目有1～4 分，總分14～56 分，評(píng)分越高提示自理能力越差，若總分≥20 分則表明有明顯的功能障礙。

1.2.2 資料收集 收集患者的病史資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、月收入、有無醫(yī)保、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史及腦卒中家族史等基線資料，腦卒中的類型、部位、左右半球分布、病程、有無定期進(jìn)行康復(fù)鍛煉及自理能力明顯障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型，相關(guān)分析用Pearson 法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征患者PSD 發(fā)生率比較

不同性別、年齡、文化程度、月收入、醫(yī)保、吸煙史、飲酒史、病程、高血壓史及腦卒中家族史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同婚姻狀況、糖尿病史、腦卒中類型、腦卒中部位、腦半球分布、定期進(jìn)行康復(fù)鍛煉、自理能力明顯障礙及睡眠障礙PSD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中已婚低于離異或喪偶，有糖尿病史高于無糖尿病史，缺血性腦卒中低于出血性腦卒中，皮質(zhì)下腦卒中高于大腦皮質(zhì)、小腦腦卒中，左半球高于右半球，有定期進(jìn)行康復(fù)鍛煉低于無定期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有自理能力明顯障礙高于無自理能力明顯障礙，有睡眠障礙高于無睡眠障礙。

2.2 PSD 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

建立多因素Logistic 回歸分析模型：以是否發(fā)生PSD 為因變量，賦值1= 發(fā)生PSD，0= 不發(fā)生PSD。以表1單因素分析中P＜0.10 的各指標(biāo)作為自變量，并對(duì)表1中的各因素進(jìn)行賦值，回歸過程采用逐步后退回歸法，α退出=0.05 以進(jìn)行自變量的選擇和剔除。結(jié)果表明，婚姻狀況、腦卒中類型、康復(fù)鍛煉狀況、自理能力明顯障礙及睡眠障礙是患者發(fā)生PSD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表1 不同特征患者PSD 發(fā)生率比較

表2 PSD 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析相關(guān)參數(shù)

2.3 PSQI 各維度評(píng)分與SDS 評(píng)分的相關(guān)性

SDS 評(píng)分與主觀睡眠障礙、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙均呈正相關(guān)（r=0.303、0.178、0.269和0.208，P=0.000、0.037、0.001 和0.014）。

3 討論

PSD 是腦卒中恢復(fù)期的常見并發(fā)癥，其具有高發(fā)生率、低診治率的特點(diǎn)，在發(fā)病后半年內(nèi)PSD 的發(fā)生率約在30%，1年后為16%～25%，遠(yuǎn)期發(fā)病率則為29%。本研究納入了138 例腦卒中發(fā)病后3～6 個(gè)月的患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行SDS 評(píng)分，結(jié)果表明PSD 發(fā)生率為30.4%，與其他學(xué)者研究結(jié)果類似，提示PSD 的總體發(fā)生率不低，其能使腦卒中后的病情轉(zhuǎn)歸復(fù)雜化，進(jìn)一步加重期軀體和心理癥狀，損害其生活質(zhì)量，且能增加腦卒中的再病率和病死率，危害性很大，越來越引起臨床的重視[6-8]。

PSD 的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，影響因素較多，除了包括患者的神經(jīng)解剖學(xué)因素、功能障礙外，還與患者的社會(huì)心理因素、一般人口學(xué)因素有關(guān)，國內(nèi)以往已有多個(gè)研究探討PSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但結(jié)果較大差異，且較少將睡眠質(zhì)量單獨(dú)納入因素研究[9-10]。睡眠障礙同樣是腦卒中康復(fù)期的常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因很多，主要由以下因素有關(guān)：①肢體疼痛：偏癱引起肢體血液循環(huán)不暢，康復(fù)期缺乏運(yùn)動(dòng)或不正確的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的攣縮或關(guān)節(jié)扭傷，引起不同程度的肢體疼痛，從而影響了患者的睡眠質(zhì)量；②環(huán)境因素：住院期間病房環(huán)境不適宜、體位變化、病友的鼾聲或呻吟聲及家屬頻繁探望等環(huán)境也對(duì)睡眠有所影響；③神經(jīng)功能缺損可引起軀體運(yùn)動(dòng)障礙，常需旁人協(xié)助變換體位或更換尿布，從而引起睡眠中斷。朱俊燕[11]研究表明腦卒中睡眠障礙的發(fā)生率高達(dá)45.71%，單因素分析結(jié)果提示睡眠障礙與消極情緒、環(huán)境因素、肢體疼痛、軀體因素及神經(jīng)功能缺損程度等有關(guān)。

近年來睡眠障礙與抑郁的相關(guān)性越來越得到臨床的重視，兩者相互影響，長期的睡眠時(shí)間不足或睡眠紊亂可能加重個(gè)體的抑郁表現(xiàn)，抑郁癥狀反過來也可能導(dǎo)致患者失眠或夜間易醒，形成惡性循環(huán)。張盼等[12]研究表明2 型糖尿病患者的抑郁自評(píng)量表評(píng)分與PSQI 評(píng)分呈正相關(guān)，多因素Logistics 回歸表明睡眠障礙是患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。曹蘭芳等[13]研究表明腦卒中后睡眠障礙的發(fā)生率達(dá)46.6%，合并睡眠障礙者的HAMD 評(píng)分較高。本研究發(fā)現(xiàn)53 例患者的PQSI 評(píng)分≥8 分，診斷為睡眠障礙，總發(fā)生率為38.4%，單因素表明合并睡眠障礙的患者PSD 發(fā)生率為41.5%（22/53），明顯高于未合并者的21.2%（18/58），多因素Logistic 回歸分析結(jié)果表明，睡眠障礙是患者發(fā)生PSD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且所有患者的SDS 評(píng)分與PSQI 主觀睡眠障礙、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙等維度的評(píng)分呈正相關(guān)，即睡眠障礙越嚴(yán)重，患者的抑郁更加嚴(yán)重。睡眠障礙影響抑郁的相互作用的具體機(jī)制尚未明確，炎癥反應(yīng)可能在其中起到重要作用，其介導(dǎo)了兩者共同的關(guān)鍵通路。睡眠障礙可提高交感神經(jīng)的興奮性，體內(nèi)的腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等分泌增加，促炎因子水平也明顯升高，而抑郁與炎性因子、神經(jīng)遞質(zhì)及下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常等有關(guān)[14]?？傊?，臨床上除了對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉外，還應(yīng)重點(diǎn)疏導(dǎo)患者的認(rèn)知行為，以此改善患者的睡眠狀況，必要時(shí)聯(lián)合藥物治療、心理治療、高壓氧等方式來治療睡眠障礙，來預(yù)防PSD的發(fā)生[15-16]。

綜上所述，腦卒中康復(fù)期患者容易發(fā)生睡眠障礙，睡眠障礙是PSD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，睡眠質(zhì)量越差，抑郁表現(xiàn)越嚴(yán)重。