劉明昌　郝建　孫凱峰　蘇紹臣

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷患者血液中D-二聚體（D-D）、C反應(yīng)蛋白（CRP）與顱內(nèi)壓（ICP）增高的關(guān)系， 為重型ICP水平的評(píng)估提供簡(jiǎn)單、易行的方法。方法 46例顱腦損傷患者， 入院后采用ICP監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)ICP， 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血液D-D、CRP水平， 根據(jù)ICP結(jié)果進(jìn)行分組， 比較不同ICP組血液D-D、CRP水平。結(jié)果 根據(jù)ICP結(jié)果， 46例患者分為重度ICP增高組（10例）、中度ICP增高組（16例）、輕度ICP增高組（20例）。重、中、輕度ICP增高組患者的D-D水平分別為（2.01±0.32）、（1.12±0.29）、（0.28±0.43）mg/L， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.743， P<0.05）。三組患者的血液CRP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.675， P<0.05）。其中， 重度ICP增高組患者的D-D、CRP水平均明顯高于中、輕度ICP增高組， 中度ICP增高組患者的D-D、CRP水平均明顯高于輕度ICP增高組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血液中D-D、CRP水平越高， 則ICP越高， 表示顱內(nèi)損傷越嚴(yán)重。因此， 檢測(cè)血液中D-D、CRP 水平可以預(yù)測(cè)ICP， 對(duì)顱腦損傷患者的預(yù)后及其治療方法具有重要的臨床意義， 特別適用于尚未開展有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷;顱內(nèi)壓;D-二聚體;C反應(yīng)蛋白

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病之一。多數(shù)患者需要進(jìn)行手術(shù)治療， 顱內(nèi)高壓為術(shù)后常見的并發(fā)癥， 對(duì)患者的生命健康構(gòu)成極大的威脅， 因此需要在顱腦外傷術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行ICP的監(jiān)測(cè)[1]。持續(xù)有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)是當(dāng)前監(jiān)測(cè)ICP的有效手段， 該方法對(duì)調(diào)整治療措施及提高手術(shù)效果有非常顯著的意義， 但該方法畢竟是一種有創(chuàng)檢查， 容易給患者帶來較大痛苦和不適感， 為此作者對(duì)本院神經(jīng)外科2016年3月～ 2017年2月收治的46例顱腦損傷患者的血液D-D及CRP水平與ICP的相關(guān)性進(jìn)行分析， 以期為應(yīng)用D-D及CRP水平預(yù)測(cè)ICP提供科學(xué)依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2017年2月本院神經(jīng)外科收治的46例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象， 其中， 男26例， 女20例;年齡18～60歲， 平均年齡38.3歲。所有患者入院時(shí)均行頭顱CT檢查證實(shí)為顱腦損傷， 其中硬膜外血腫8例， 硬膜下血腫26例， 腦挫裂傷和（或）腦內(nèi)血腫12例。致傷原因：交通事故36例， 摔傷8例， 墜落傷2例。入院時(shí)間均<3 h， 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale， GCS）≤8分， 其中GCS 6～8分25例， GCS 3～5分21例?；颊呷朐汉缶皶r(shí)送入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）， 且均符合ICP監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證。所有患者均為非手術(shù)治療的患者， 排除休克或合并其他重要臟器損傷者， 傷前患有腦缺血、顱內(nèi)感染性疾病、糖尿病、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病及其他感染性疾病者以及受傷前2周內(nèi)使用過影響凝血功能藥物的患者。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 ICP監(jiān)測(cè)方法 ICP通過ICP監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 監(jiān)護(hù)儀探頭放置于硬膜外， 非開顱手術(shù)探頭放置于大腦右側(cè)， 開顱手術(shù)患者則選擇非手術(shù)側(cè)， 取發(fā)際后2.5 cm， 旁開矢狀線 2.5 cm的縱行切口， 常規(guī)備皮消毒后， 切開頭皮， 顱骨鉆孔， 仔細(xì)止血， 將探頭準(zhǔn)確調(diào)零后設(shè)置報(bào)警值， 放置于硬膜外固定、縫合、包扎后與ICP監(jiān)護(hù)儀連接進(jìn)行監(jiān)護(hù)。ICP增高分為輕度增高15～20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、中度增高21～40 mm Hg和重度增高>40 mm Hg[2]。

1. 2. 2 外周血D-D及CRP檢測(cè) 在放置ICP監(jiān)護(hù)儀前（入院2 h內(nèi)）， 抽取患者靜脈血并采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)外周血D-D及CRP進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 多組間比較采用方差分析， 組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 不同ICP組患者血液D-D水平比較 根據(jù)ICP結(jié)果， 46例患者分為重度ICP增高組（10例）、中度ICP增高組 （16例）、輕度ICP增高組（20例）。不同ICP組患者的D-D水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.743， P<0.05）。其中， 重度ICP增高組患者的D-D水平明顯高于中、輕度ICP增高組， 中度ICP增高組患者的D-D水平明顯高于輕度ICP增高組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=5.852、5.213， P<0.05）。見表1。

2. 2 不同ICP組患者血液CRP水平比較 三組患者的血液CRP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.675， P<0.05）。其中， 重度ICP增高組患者的CRP水平明顯高于中、輕度ICP增高組， 中度ICP增高組患者的CRP水平明顯高于輕度ICP增高組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=6.247、8.156， P<0.05）。見表2。

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病之一， 也是一類致死、致殘率最高的疾病。重型顱腦損傷死亡率居全身各部位傷的首位， 高達(dá)30%～50%[1]， 給社會(huì)和家庭帶來巨大的影響， 因此降低重型顱腦損傷的致殘率和致死率， 必須加強(qiáng)重型顱腦損傷的規(guī)范化和科學(xué)化治療。顱腦損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種， 原發(fā)性顱腦損傷指受傷后立即產(chǎn)生的腦組織損害， 無可逆性;繼發(fā)性顱腦損傷指在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上形成的病變， 包括腦水腫及血腫等， 導(dǎo)致ICP升高， 如何治療ICP升高， 是神經(jīng)外科治療顱腦損傷的主要問題。

ICP是指顱內(nèi)容物（腦組織、腦脊液及血液）對(duì)顱腔壁上的壓力， 是由液體靜水壓和血管張力變動(dòng)的壓力兩個(gè)因素所組成。臨床上分為3類：輕度增高（15～20 mm Hg）、中度增高（21～40 mm Hg）及重度增高（>40 mm Hg）。急性顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷患者由于大面積顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性腦梗死、腦積水、腦水腫等導(dǎo)致顱內(nèi)容物量增加， 當(dāng)超過一定的代償容積后， 就會(huì)使ICP增高。Juul等[3]的研究表明在重型顱腦損傷患者中， ICP升高是神經(jīng)損害加重的主要因素， 因此在臨床工作中， 如能掌握重型顱腦損傷患者的ICP變化， 則可起到評(píng)估病情、指導(dǎo)治療、判斷愈后的作用， 因此， ICP監(jiān)測(cè)對(duì)重型顱腦損傷的治療有重要意義。目前在臨床工作中， 對(duì)ICP的判斷有兩方面：①根據(jù)臨床表現(xiàn)， 如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及血壓增高、呼吸心率減慢等庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng);②通過電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查， 能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腦組織腫脹、中線結(jié)構(gòu)移位， 腦池、腦溝受壓等ICP增高的表現(xiàn)， 但CT檢查不能發(fā)現(xiàn)早期腦水腫， MRI檢查費(fèi)時(shí)， 且患者往往不能配合。因此通過臨床表現(xiàn)、CT或MRI檢查來判斷ICP會(huì)受到很大的限制。因此， 對(duì)重型顱腦損傷的患者， ICP監(jiān)測(cè)為一種準(zhǔn)確客觀的監(jiān)測(cè)方法， 但I(xiàn)CP監(jiān)測(cè)為創(chuàng)傷性檢查， 如能用一種損傷相對(duì)小， 而且易于開展實(shí)施的方法則具有更大的臨床意義。

為此， 本研究探討了顱腦損傷后外周血D-D及其CRP變化與ICP的關(guān)系， 以期應(yīng)用D-D及CRP水平預(yù)測(cè)ICP。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 顱腦損傷患者的ICP與血液中D-D、CRP水平關(guān)系密切， 血液中D-D、CRP水平越高， ICP越高， 則提示顱內(nèi)損傷越嚴(yán)重。其機(jī)制可能由于D-D是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物， 在正常人中凝血與纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡， 在顱腦損傷后這種動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞， 引起機(jī)體血栓的形成和纖溶亢進(jìn)所致的出血傾向[4]。當(dāng)腦組織受傷后， 顱內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 凝血活酶釋放激活了外源性凝血系統(tǒng)， 內(nèi)皮下組織暴露， 觸發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)， 激活血小板和凝血系統(tǒng)， 導(dǎo)致血栓形成， 而血栓形成又激活纖溶系統(tǒng)， 隨之繼發(fā)纖溶亢進(jìn)， 血液中出現(xiàn)大量的纖溶酶， 降解已形成的交聯(lián)纖維蛋白， 從而產(chǎn)生D-D。高凝狀態(tài)可使腦組織循環(huán)障礙， 加重腦組織缺血缺氧， 加重腦水腫， 纖溶亢進(jìn)可導(dǎo)致顱內(nèi)繼發(fā)性的出血， 腦水腫、腦出血均能導(dǎo)致ICP增高。另外， CRP是在急性炎癥患者血清中出現(xiàn)的可以結(jié)合肺炎球菌細(xì)胞壁C多糖的蛋白質(zhì)， CRP由肝細(xì)胞合成， 正常情況下含量極微， 在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高[5]。CRP是臨床上最常用的急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)， 且CRP反應(yīng)常先于臨床癥狀出現(xiàn)[6]。當(dāng)顱腦損傷患者腦組織受傷嚴(yán)重， 首先炎性細(xì)胞浸潤(rùn)， 浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞在腦組織中釋放和產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)， 如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等， 這些炎癥因子在重型顱腦損傷急性期由于血腦屏障受損， 通透性增加而轉(zhuǎn)移到外周血中， 通過細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)刺激肝臟， 肝臟迅速合成和釋放CRP， 導(dǎo)致血液中的CRP含量短時(shí)間內(nèi)迅速增多[7];此外， 細(xì)胞水腫使正常細(xì)胞功能受損、細(xì)胞周圍炎性物質(zhì)釋放， 以上均能激發(fā)CRP的產(chǎn)生[8]。

綜上所訴， 監(jiān)測(cè)顱腦損傷患者的外周血D-D、CRP水平可以預(yù)測(cè)其ICP， 進(jìn)而指導(dǎo)其治療和判斷預(yù)后。該方法簡(jiǎn)單， 易于基層推廣， 對(duì)基層醫(yī)院指導(dǎo)意義更大。

參考文獻(xiàn)

[1] 江基堯. 中國(guó)顱腦創(chuàng)傷科學(xué)的進(jìn)步與不足. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志， 2015， 1（1）：4-6.

[2] 周航. 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦外傷中的應(yīng)用價(jià)值. 現(xiàn)代診斷與治療， 2014， 17（9）：2064-2065.

[3] Juul N， Morris GF， Marshall SB， et al. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure：influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. J Neurosurg， 2000， 92（1）：1-6.

[4] 解占兵， 左克儉， 孫永全， 等. 西寧地區(qū)顱腦損傷患者CRP、D-二聚體動(dòng)態(tài)變化對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)價(jià). 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2017， 12（30）：38-39.

[5] Shimoda M， Kaneto H， Yoshioka H， et al. Influence of atherosclerosis-related risk factors on serum hs-CRP levels in patients with type 2 diabetes： comparison of their influence between in obese and non-obese subjects. J Diab Invest， 2015， 7（2）：197-205.

[6] 王連運(yùn)， 王光民. 重型顱腦損傷患者血清高敏C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體的變化及其意義. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志， 2014， 19（4）：209-211.

[7] 趙飛， 何先弟， 程含， 等. 老年顱腦損傷患者血清腦鈉肽、 D-二聚體和C反應(yīng)蛋白變化及臨床意義. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2015， 35（8）：2109-2110.

[8] Su SH， Xu W， Li M， et al. Elevated C-reactive protein levels may be a predictor of persistent unfavourable symptoms in patients with mild traumatic brain injury： a preliminary study. Brain， Behavior， and Immunity， 2014（38）：111-117.

[收稿日期：2018-11-12]