汪 靜 周海斌 顧偉剛 王 霞 楊建鋒

慢性膽囊炎（chronic cholecystitis）是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病之一。目前臨床多以解痙抗炎對(duì)癥治療為主，但癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。膽舒膠囊是以薄荷素油、茵陳為主要成分的中成藥，具有疏肝利膽、理氣止痛等功效，已有較多臨床病例報(bào)道顯示膽舒膠囊能有效治療慢性膽囊炎[1-2]。匹維溴銨是一種對(duì)腸道平滑肌細(xì)胞具有高度選擇性的鈣離子拮抗劑，多用于腸易激綜合征等功能性腹痛，也可用于與膽道功能紊亂有關(guān)的疼痛的對(duì)癥治療。筆者采用匹維溴銨聯(lián)合膽舒膠囊治療慢性膽囊炎取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014 年1 月—2016 年12 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診就診的慢性膽囊炎患者418 例，采用隨機(jī)數(shù)字表將入選對(duì)象隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各209例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)[3]：（1）持續(xù)右上腹鈍痛或不適感，向肩胛區(qū)放射；（2）伴惡心嘔吐、腹脹等消化不良癥狀，進(jìn)食油膩食物后加重；（3）病程半年及以上，有急性發(fā)作和緩解反復(fù)交替的特點(diǎn)；（4）膽囊區(qū)有輕度壓痛或叩擊痛；（5）B 超可見(jiàn)膽囊壁毛糙增厚，膽囊縮小或變形，伴或不伴有膽囊結(jié)石；（6）膽囊造影可見(jiàn)膽囊變形或縮小，膽囊收縮功能不良，或可見(jiàn)膽囊結(jié)石。凡具備5、6 兩項(xiàng)中之一，加1～4 項(xiàng)中之兩項(xiàng)者即可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～65 歲；（2）符合慢性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并確診為慢性膽囊炎（含結(jié)石性膽囊炎）的患者；（3）患者愿意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊急性炎癥嚴(yán)重，需外科手術(shù)治療；（2）膽囊壁局部明顯增厚、“瓷化”膽囊等有外科手術(shù)指征；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者，ALT、AST 大于正常值5 倍，Cr、BUN 超出正常值2 倍者；（4）近期服用過(guò)其他解痙藥物；（5）對(duì)本研究藥物中的任何成分過(guò)敏者；（6）神經(jīng)、精神疾病或因其他原因不能配合研究進(jìn)行者；（7）孕婦及哺乳期婦女。

1.4 治療方法 治療組給予匹維溴銨片（規(guī)格：50mg/片，法國(guó)蘇威制藥公司，批號(hào)705293）50mg，每天3 次，膽舒膠囊（四川康弘制藥有限公司，批號(hào)180512，規(guī)格：0.45g/粒），1 次2 粒，每天3 次，口服4周；對(duì)照組給予膽寧片（上海和黃藥業(yè)有限公司，批號(hào)120915，規(guī)格：0.36g/片），1 次5 片，每天3 次，口服4 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）兩組患者在治療前、治療4 周后分別進(jìn)行腹部癥狀問(wèn)卷調(diào)查、血常規(guī)、肝功能檢查，腹部B 超檢查測(cè)量膽囊三徑和囊壁厚度，觀察記錄膽囊內(nèi)透聲和膽囊壁厚度等情況。觀察治療中不良反應(yīng)發(fā)生情況。（2）腹部癥狀評(píng)分：對(duì)右上腹痛、惡心嘔吐、上腹腹脹、口苦咽干、大便形狀等癥狀按嚴(yán)重度和發(fā)作頻率進(jìn)行評(píng)估。癥狀嚴(yán)重度分為1 分（無(wú)癥狀）、2 分（癥狀輕微，幾乎可以忽略）、3 分（中等程度，癥狀不能被忽略）、4 分（重度，癥狀影響到日常生活）和5 分（極度，癥狀顯著影響日常生活）；癥狀頻率分為0 分（從來(lái)沒(méi)有）、2 分（2～3 天/月）、3 分（1～2天/周）、4 分（＞2 天/周）、5 分（每天都有）；癥狀總評(píng)分為癥狀嚴(yán)重度×癥狀頻率。癥狀改善率=[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）腹部癥狀評(píng)分療效標(biāo)準(zhǔn)[4]。顯效：用藥后癥狀消失，癥狀改善率＞75%；有效：用藥后癥狀明顯改善，癥狀改善率＞50%；進(jìn)步：用藥后癥狀改善，癥狀改善率＞25%；無(wú)效：用藥后癥狀無(wú)明顯改善，或癥狀改善率＜25%；（2）膽囊炎癥（B 超檢查）改善標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效：膽囊大小、囊內(nèi)透聲、膽管壁的壁厚或毛糙三項(xiàng)恢復(fù)正常；有效：以上2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上改善；進(jìn)步：以上1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上改善；無(wú)效：以上3 項(xiàng)均無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效）/總數(shù)×100%，無(wú)效率=（進(jìn)步+無(wú)效）/總數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)先行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用參數(shù)檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用非正態(tài)參數(shù)檢驗(yàn)。治療組與對(duì)照組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；同組間治療前后各指標(biāo)變化采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組慢性膽囊炎患者臨床資料比較 兩組共納入418 例慢性膽囊炎患者，治療組和對(duì)照組各209例。隨訪期間治療組失訪15 例，對(duì)照組失訪24 例，最后納入患者379 例。治療組194 例，對(duì)照組185例，兩組性別、年齡、合并膽囊結(jié)石比例、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血常規(guī)（外周血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比）、肝 功 能（ALT、AST、AKP、r-GT、ALB、TBIL、DBIL）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組慢性膽囊炎患者腹部癥狀評(píng)分及療效比較

治療前兩組患者的平均腹部癥狀評(píng)分分別為（17.3±2.5）分、（18.8±2.1）分，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組患者的腹部癥狀評(píng)分均有下降[（2.1±0.3）分比（17.3±2.5）分、（6.7±0.6）分比（18.8±2.1）分，P 均＜0.05]；治療后治療組臨床癥狀總評(píng)分明顯低于對(duì)照組[（2.1±0.3）分比（6.7±0.6）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療組顯效、有效、進(jìn)步、無(wú)效分別占33.5%（65/194）、40.2%（78/194）、18.6%（36/194）、7.7%（15/194），對(duì)照組顯效、有效、進(jìn)步、無(wú)效分別為14.1%（26/185）、28.1%（52/185）、42.7%（79/185）、15.1%（28/185）；治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（73.7%比42.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組慢性膽囊炎患者臨床資料比較（x±s）

2.3 兩組慢性膽囊炎患者治療前后膽囊大小及壁厚度變化 治療前兩組患者B 超檢查均提示膽囊囊內(nèi)回聲差，膽囊壁毛糙并有增厚；治療組與對(duì)照組在膽囊大小、膽囊壁厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組患者的膽囊大小及膽囊壁厚度均有所減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組膽囊壁厚度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性膽囊炎患者治療前后膽囊大小及膽囊壁厚度比較（x±s）

以B 超檢測(cè)膽囊大小、囊內(nèi)透聲、膽管壁厚度或毛糙三項(xiàng)為標(biāo)準(zhǔn)，治療組顯效率、有效率、進(jìn)步率、無(wú)效率分別為33.0%（64/194）、35.6%（69/194）、23.2%（45/194）、8.2%（16/194），對(duì)照組顯效率、有效率、進(jìn)步率、無(wú)效率分別為11.4%（21/185）、29.7%（55/185）、40.0%（74/185）、18.9%（35/185）；治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（68.6%比41.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)比較 治療組患者發(fā)生不良反應(yīng)6 例，發(fā)生率為3.1%，表現(xiàn)為口干3 例、腹脹2例、腹瀉1 例，癥狀都為輕微，均可以耐受，無(wú)患者終止服藥；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)23 例，發(fā)生率12.4%，表現(xiàn)為腹瀉18 例、噯氣惡心4 例、腹脹1 例，有10例患者因腹瀉嚴(yán)重而終止服藥。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。

3 討 論

膽囊切除術(shù)是目前治療急性和慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的首選方法。膽囊切除術(shù)后具有一定比例的近期并發(fā)癥，如膽瘺、膽道損傷、膽道狹窄等，以及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如膽汁反流性胃炎、慢性腹瀉、消化不良等。對(duì)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的慢性膽囊炎患者是否均行外科膽囊切除術(shù)尚有爭(zhēng)議，大多專家共識(shí)提出根據(jù)患者的具體病情選擇適合的治療方案尤其重要，一般首選內(nèi)科治療[6]。

慢性膽囊炎屬中醫(yī)“膽脹”范疇，其病機(jī)為膽腑氣郁，膽液失于通降，治療宜以疏肝利膽，和降通腑為原則。膽舒膠囊和膽寧片均是臨床上常用的治療慢性膽囊炎的中成藥，具有疏肝利膽、理氣止痛的功效，匹維溴銨是一種對(duì)腸道平滑肌細(xì)胞具有高度選擇性的鈣離子拮抗劑，近年研究發(fā)現(xiàn)匹維溴銨對(duì)膽道及奧迪氏括約肌也同樣具有明顯的松弛作用[7]。

本研究結(jié)果顯示，匹維溴銨聯(lián)合膽舒膠囊治療后患者腹部癥狀總評(píng)分較治療前明顯下降，治療總有效率為73.7%，明顯高于膽寧片的有效率42.2%，提示匹維溴銨聯(lián)合膽舒膠囊在臨床治療效果上明顯優(yōu)于單純膽寧片，能明顯緩解患者腹痛腹脹等腹部癥狀。

本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，匹維溴銨聯(lián)合膽舒膠囊治療后患者膽囊內(nèi)回聲好轉(zhuǎn)，膽囊壁厚度縮小，說(shuō)明治療后膽囊炎癥得到明顯地改善，且其總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示兩者聯(lián)合治療具有顯著的抗炎利膽的作用。

袁雁苓等[1]對(duì)膽舒膠囊治療慢性膽囊炎的療效和安全性進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果顯示膽舒膠囊不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示膽舒膠囊副作用少，臨床應(yīng)用十分安全。匹維溴銨不具有抗膽堿能作用，對(duì)心血管平滑肌細(xì)胞的親和力極低，對(duì)心血管系統(tǒng)幾乎沒(méi)有副作用。本研究結(jié)果顯示，匹維溴銨聯(lián)合膽舒膠囊治療發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率為3.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于膽寧片治療的不良反應(yīng)發(fā)生率12.4%。膽寧片具有腹瀉、噯氣、惡心嘔吐等較強(qiáng)的消化道副作用，而膽舒膠囊主要為輕度口干、腹脹副反應(yīng)，且癥狀都較為輕微，患者均可以耐受，無(wú)需停用。

綜上所述，匹維溴銨聯(lián)合膽舒膠囊能顯著緩解慢性膽囊炎患者的腹部癥狀；同時(shí)具有明顯的抗炎利膽作用，且不良反應(yīng)少。