邵長(zhǎng)山　徐深秋　田銀珊

【摘要】 目的：比較腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)和輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管下段較大結(jié)石安全性和手術(shù)效果。

方法：選取2012年1月-2017年6月筆者所在醫(yī)院應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)治療的210例輸尿管下段較大結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)110例為A組，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)100例為B組。結(jié)果：A組一期清石率（96.4%）顯著高于B組（92.0%）;A組平均排石時(shí)間（4.40±1.67）d，顯著短于B組的（16.1±1.45）d;A組平均手術(shù)時(shí)間（40.70±10.44）min，顯著低于B組的（60.50±9.45）min;A組術(shù)后發(fā)熱率（1.8%）低于B組（10.0%）;A組輸尿管狹窄發(fā)生率（0.9%）小于B組（13.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組住院時(shí)間（5.9±1.32）d，與B組的（5.4±1.61）d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段較大結(jié)石的有效性和安全性均優(yōu)于鈥激光碎石術(shù)，盡管患者住院時(shí)間并未縮短，但仍值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡; 腎穿刺造瘺聯(lián)合氣壓彈道; 鈥激光碎石; 輸尿管下段較大結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.077 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）12-0-02

為進(jìn)一步明確輸尿管鏡下氣壓彈道碎石優(yōu)勢(shì)，筆者所在科室對(duì)傳統(tǒng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行改良，開(kāi)展腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，并與傳統(tǒng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)比較治療效果和安全性。筆者在征得患者同意后，分別采用上述兩種手術(shù)方式處理輸尿管下段較大結(jié)石，2012年1月-2017年6月共對(duì)比研究210例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇210例患者作為研究對(duì)象，均為輸尿管下段結(jié)石（指骶髂關(guān)節(jié)下緣至輸尿管膀胱入口處的結(jié)石）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)石直徑9.6～23.9 mm，平均（15.6±2.68）mm;（2）既往無(wú)腎、輸尿管手術(shù)史（盡量無(wú)輸尿管狹窄或梗阻）;（3）術(shù)前無(wú)發(fā)熱;（4）有腎絞痛者經(jīng)抗感染治療至疼痛消失;（5）有或無(wú)體外碎石病史均可;

（6）雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石分期處理符合條件病例。將210例患者隨機(jī)分成兩組，A組為腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)110例，男45例，女65例;年齡17～72歲，平均（43.4±5.91）歲。B組為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)100例，男41例，女59例;年齡16～75歲，平均（42.7±6.21）歲。兩組的年齡、病程、結(jié)石分布、結(jié)石大小等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

A組為腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（即在原輸尿管鏡氣壓彈道碎石基礎(chǔ)上加腎穿刺造瘺術(shù)）：硬膜外麻醉，留置尿管，改俯臥位，B超定位行腎穿刺造瘺，留置斑馬導(dǎo)絲于輸尿管開(kāi)口，導(dǎo)絲盡量往輸尿管深處留置（保證腎造瘺管進(jìn)入腎盂輸尿管開(kāi)口處），順斑馬導(dǎo)絲輕輕旋轉(zhuǎn)置入腎造瘺管（FR20），直到感覺(jué)有明顯阻力，固定腎造瘺管，外面無(wú)創(chuàng)貼膜覆蓋造瘺管和斑馬導(dǎo)絲，造瘺管接引流袋。改截石位，置入輸尿管鏡，連接氣壓彈道碎石，設(shè)置連續(xù)激發(fā)，頻率8次/min，開(kāi)始保持低壓沖洗，將結(jié)石盡可能粉末化，待結(jié)石部分粉碎后輸尿管沖洗通暢，可以增加水流量保持視野清楚（此時(shí)腎造瘺管有水流出，不會(huì)增加腎盂內(nèi)壓力）。將所有結(jié)石向輸尿管上端沖洗，邊沖洗邊彈道碎石，直至能看到放置在腎盂輸尿管開(kāi)口的腎造瘺管，將所有結(jié)石盡量粉末化后自此造瘺管沖出，若稍有堵塞，可以囑助手來(lái)回抽動(dòng)事先留置的斑馬導(dǎo)絲促進(jìn)排石。附在輸尿管壁結(jié)石可以使用碳桿慢慢剝離后再排石。必要時(shí)可以反復(fù)向上沖洗檢查輸尿管數(shù)次，直至自末端向上無(wú)任何結(jié)石殘留。此時(shí)可以囑助手再次緩慢后退腎造瘺管，邊清理位于輸尿管壁和造瘺管壁之間的結(jié)石邊后退造瘺管，直至結(jié)石清理徹底，在直視下將腎造瘺管后退至腎盂并固定，留置雙“J”管4周，留置腎造瘺管48 h。

B組為輸尿管鏡鈥激光碎石組，取結(jié)石位，置入輸尿管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石予鈥激光碎石，設(shè)置能量0.6～0.8 J，頻率30 Hz，將結(jié)石粉末化，盡量將小結(jié)石排出，無(wú)意義結(jié)石（直徑<4 mm），不做處理。術(shù)后留置雙“J”管4周。

治療使用的氣壓彈道碎石機(jī)及鈥激光為不同的國(guó)產(chǎn)品牌，輸尿管鏡品牌STORZ，腎穿刺造瘺套裝為Cook公司生產(chǎn)，定位B超為深圳開(kāi)立公司生產(chǎn)，腎造瘺管為普通FR20無(wú)氣囊導(dǎo)

尿管。

兩組均術(shù)后3 d復(fù)查KUB，結(jié)石有殘留的定期復(fù)查CT，直至結(jié)石完全排凈。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、一期清石率、排石時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、輸尿管狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者的手術(shù)時(shí)間、一期清石率、排石時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、輸尿管狹窄發(fā)生率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

輸尿管下段結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病，外科治療方法較多，目前經(jīng)過(guò)自然腔道處理輸尿管結(jié)石主要方法有輸尿管鏡下聯(lián)合氣壓彈道碎石或輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，兩者均具有損傷小、痛苦小、恢復(fù)快，安全有效優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管結(jié)石的好方法[1]。氣壓彈道碎石原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎[2]。鈥激光是一種脈沖式的固體激光，波長(zhǎng)2 100 nm，發(fā)射時(shí)間短，鈥激光光纖頭的水分吸收激光能量，產(chǎn)生熱電離而形成等離子體，后者以超音速膨脹崩潰，產(chǎn)生很強(qiáng)的沖擊波，結(jié)石受到?jīng)_擊波的作用被破壞而粉碎[3]。有研究認(rèn)為鈥激光碎石術(shù)成為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法。

筆者在臨床實(shí)踐中認(rèn)為鈥激光在治療輸尿管下段較小結(jié)石（最長(zhǎng)徑<11 mm）有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，在治療輸尿管下段較大結(jié)石[直徑9.6～23.9 mm，平均（15.6±2.68）mm]，有以下缺陷?？赡艹霈F(xiàn)比較嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥（輸尿管狹窄），主要原因總結(jié)如下：（1）直接損傷輸尿管。首先，鈥激光碎石過(guò)程中，由于視野不清晰易損傷輸尿管黏膜及其下層。其次，相關(guān)研究認(rèn)為雖然理論上鈥激光對(duì)組織的穿透深度小于0.5 mm，但長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用鈥激光操作不當(dāng)（如反復(fù)燒灼息肉，反復(fù)多次的累積損傷），就會(huì)造成輸尿管狹窄甚至閉鎖[4-5]。（2）熱損傷的持續(xù)累積。由于鈥激光長(zhǎng)時(shí)間在輸尿管某一部位碎石，水流不通暢時(shí)局部高溫，損傷輸尿管黏膜組織，最終引起輸尿管狹窄。相關(guān)研究報(bào)道鈥激光存在熱損傷，熱損傷后輸尿管瘢痕增生纖維化，形成機(jī)械性梗阻、狹窄[6]。隨著鈥激光碎石增多，結(jié)石復(fù)雜化，鈥激光導(dǎo)致的輸尿管損傷呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)[7-9]。另有研究統(tǒng)計(jì)腔內(nèi)手術(shù)中鈥激光損傷輸尿管導(dǎo)致其狹窄或閉鎖可達(dá)1.0%～3.0%[10-11]。

筆者也認(rèn)識(shí)到腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)增加了腎穿刺造瘺術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。葛啟斌等[12]認(rèn)為F16通道和F32的腎造瘺道所致的瘢痕體積及其所占整個(gè)腎皮質(zhì)體積的百分率比較差異不顯著，兩種通道對(duì)于腎實(shí)質(zhì)的創(chuàng)傷也都很小。鈥激光對(duì)輸尿管腔內(nèi)出血、息肉、狹窄可同時(shí)處理，這也是目前腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)存在的問(wèn)題，筆者認(rèn)為必要時(shí)可以聯(lián)合鈥激光處理息肉。目前使用的FR 20無(wú)氣囊導(dǎo)尿管作腎造瘺管，管腔略細(xì)，結(jié)石必須是相對(duì)粉末化方可自此排出，該導(dǎo)尿管無(wú)氣囊，不能完全阻止少量結(jié)石粉末上移腎盂內(nèi)，如果能有廠家合作生產(chǎn)壁薄帶有氣囊的導(dǎo)管更能顯示該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)傳統(tǒng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行改良，開(kāi)展腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（A組），并與傳統(tǒng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（B組）比較治療效果和安全性。結(jié)果表明，A組患者的手術(shù)時(shí)間、一期清石率、排石時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、輸尿管狹窄發(fā)生率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)于輸尿管下段較大結(jié)石碎石有較好的臨床效果，尤其是輸尿管下段結(jié)石合并腎結(jié)石需要行經(jīng)皮腎鏡取石者，尤其是在沒(méi)有輸尿管軟鏡、經(jīng)濟(jì)實(shí)力不允許使用輸尿管軟鏡、一次性輸尿管堵塞器和一次性套石籃的醫(yī)院更有優(yōu)勢(shì)，值得大力推廣。

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（收稿日期：2018-11-15）