白丹 倪菁 劉碧波

【摘 要】隨著社會的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和升級，如何為社會培養(yǎng)輸出高質(zhì)量的醫(yī)學生是我國醫(yī)學高等教育關(guān)注的重要問題。延續(xù)多年的高校擴招增加了醫(yī)學生的數(shù)量，但由招生規(guī)模擴大而引發(fā)的教學資源不平衡，教學模式落后或單一而導(dǎo)致的畢業(yè)生就業(yè)后崗位勝任能力不足是需要引起我們重視和思考的問題。本文以西安醫(yī)學院為例，總結(jié)了 “卓越醫(yī)生”培養(yǎng)教學實踐改革的這幾年里遇到的問題和經(jīng)驗，探討“卓越醫(yī)生”培養(yǎng)和有關(guān)進行基層醫(yī)療團隊建設(shè)方面的建議。

【關(guān)鍵詞】卓越醫(yī)師；培養(yǎng)模式；教學改革

醫(yī)學人才的培養(yǎng)模式在全球范圍內(nèi)都屬于精英教育模式，我國從1999年實行高校擴招以來醫(yī)學生畢業(yè)人數(shù)成倍增長，這一形勢一方面補充了我國醫(yī)學人才缺乏的現(xiàn)狀，另一方面卻使畢業(yè)生的質(zhì)量出現(xiàn)下滑。2010年，應(yīng)全球衛(wèi)生形勢要求，國際醫(yī)學教育專家委員會提出了“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”，旨在通過教育教學改革，拔高醫(yī)學生培養(yǎng)層次，以培養(yǎng)學生職業(yè)道德素養(yǎng)和臨床實踐能力為核心，以學生的崗位勝任力和職業(yè)責任心為培養(yǎng)目標來構(gòu)建人文、理論、實踐為一體的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。這不僅是順應(yīng)高等教育國際化要求，也是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的必然要求。

西安醫(yī)學院是省屬的全日制本科院校，從2012年起成為我國教育部及衛(wèi)生部“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”教育改革的第一批試點院校。學校的定位為面向基層培養(yǎng)和輸送大批合格優(yōu)秀的醫(yī)學人才，幫助基層建立起優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員梯隊，因此學校對醫(yī)學生的培養(yǎng)不僅有“卓越醫(yī)生”試點，還有更加符合基層醫(yī)療需要的全科醫(yī)學生培養(yǎng)點以及試點之外的大批仍在進行傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式中的學生。近幾年針對“卓越醫(yī)生”教學改革取得了一些成果，但是大部分的畢業(yè)生還是面臨很多問題，例如：就業(yè)后崗位勝任力下降，去基層服務(wù)的意愿不強，基層醫(yī)療崗位醫(yī)生流失較多等。以下就這些方面分析其存在的問題并結(jié)合國際上對高素質(zhì)醫(yī)學人才培養(yǎng)的具體要求來進一步探討醫(yī)學教學模式改革的需要。

1.目前我國醫(yī)學生教育中仍然存在的問題

1.1高校連續(xù)幾年的擴招與相應(yīng)醫(yī)學教育資源不匹配

醫(yī)學高校的招生規(guī)模過大，而相應(yīng)的師資力量仍然薄弱，必然會導(dǎo)致醫(yī)學教育質(zhì)量的下降。從1999年我國實施高校擴招政策以來，臨床醫(yī)學專業(yè)招生人數(shù)年平均增長速度為9.6%，其中一些年份人數(shù)增加達到26.3%～38.5%。雖然一定程度上追加了教育資源和師資力量，但從現(xiàn)實中看還遠遠不能滿足需要，生師比嚴重不足[1]。而臨床醫(yī)學專業(yè)是培養(yǎng)醫(yī)生的搖籃，承擔著治病救人的重要責任，任何一個培養(yǎng)環(huán)節(jié)的疏忽和不足都會導(dǎo)致畢業(yè)生質(zhì)量的下降。據(jù)了解，各醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)率都達到了95%以上，但執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率一直不高，近幾年甚至有下降的趨勢[2]，有近1/3到1/2的畢業(yè)生不能按期通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，這只能說明我們的醫(yī)學教育人才培養(yǎng)質(zhì)量不高[3，4]。

1.2醫(yī)學生主體的變化和其培養(yǎng)模式的相對滯后

目前的在校大學生多以“90后”居多，到2018年已經(jīng)有不少“00后”進入高校，以90后為主體的大學生們在新的社會和時代背景下成長，他們個性鮮明，具有更強的獨立意識和自我求真意識。學生主體的變化也對教學方式的更新和變化提出了新的要求。對學生主體而言，單純的理論灌輸和指令式操作使課堂顯得枯燥乏味，很難調(diào)動學生主動學習的積極性[5]。也有一些學生在不斷學習和了解中對不同專業(yè)之間的需求有了更深刻的認識和興趣，希望能夠跨專業(yè)和轉(zhuǎn)專業(yè)，那么是否就需要我們借鑒國外的模式進行專業(yè)選擇上的彈性管理，給予學生更多的自由選擇權(quán)利，發(fā)揮學生最大的能動性，給他們更多時間和機會去選擇真正有興趣的專業(yè)和方向。而我國在醫(yī)學生培養(yǎng)方面的教育改革總體來說可以分為三步，第一步是在新中國成立到改革開放初期，我們的教學模式主要是實現(xiàn)醫(yī)生培養(yǎng)的規(guī)范化，第二步醫(yī)學教育改革是在進入21世紀以后結(jié)合國際上提倡的以問題為導(dǎo)向的教學方法改革，稱為Problem-based Learning，課程設(shè)置和教學以問題為切入點，鼓勵學生主動思考、學習。到目前，正在逐步探索并試行的第三步教學改革著力點為加強醫(yī)學生崗位勝任力的培養(yǎng)，全面培養(yǎng)和提升醫(yī)學生的綜合素質(zhì)[6]。但是在第二階段的教學改革實施問題上仍然有局限性，近年來開展試點的院校分別設(shè)立了“卓越醫(yī)生”試點班，給這些班級的學生進行相應(yīng)教學資源的傾斜和教學模式的改革，引入“以問題為導(dǎo)向的學習”，幫助學生將各種學科知識進行整合，取得了一定程度上的進步，但是該項改革尚未能惠及大多數(shù)學生。對于試點外的大部分學生來講，傳統(tǒng)教學模式仍是他們的主要培養(yǎng)模式。

2.先進醫(yī)學模式的探索：

在全球化背景下，醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢就是注重醫(yī)學人才培養(yǎng)的人性化，這是醫(yī)學模式轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會醫(yī)學模式的一個體現(xiàn)。但是在目前我國仍是以?？漆t(yī)療實踐為主，各種公立大醫(yī)院、?？崎T診體制、高技術(shù)醫(yī)療方針都是采取生物醫(yī)學模式為基礎(chǔ)。很少從心理和社會因素各方面去干預(yù)和治療。醫(yī)生和患者之間的粘合度較少，醫(yī)患關(guān)系流動性大，缺乏長期溝通和信任的基礎(chǔ)，病人的依從性降低，而醫(yī)生由于對患者了解的局限性，其思維相對封閉。在歐美國家分級診療制度相對健全，有相對固定的家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，各家庭醫(yī)生對自己簽約的家庭有固定的診療關(guān)系，長期的診療接觸，使醫(yī)生對患者家庭中個體的生活背景、社會背景、心理狀態(tài)等變化情況更為熟悉，更有利于在醫(yī)療行為中做出正確合理的判斷[7]。

隨著當前社會的發(fā)展，各種慢性病，例如糖尿病、高血壓、腫瘤等慢性病在患病人群中占據(jù)了大多數(shù)，而這些慢性疾病的發(fā)生與發(fā)展與疾病宣教預(yù)防的普及，患者的心理因素、社會因素等密切相關(guān)，需要真正實現(xiàn)生物-醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變。西方著名醫(yī)生特魯多的墓志銘上寫到：偶爾是治愈，常常是幫助，總是去安慰。這正是給我們指出了現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展的方向。治愈是對醫(yī)學專業(yè)技能的高要求，但是醫(yī)學并不能治愈每一個病人或每一種疾病。醫(yī)生常常要做的就是以自己的專業(yè)知識和背景去幫助病人，而安慰也體現(xiàn)了醫(yī)學的一種責任，達到醫(yī)患間的“共情”，是一種人性的傳遞，是真正的“以人為本”。因此，這樣的醫(yī)學模式需要醫(yī)生不僅了解病人的病理生理過程，還需要進入病人的世界，了解病人的個性、背景、家庭關(guān)系以及特定的社會活動，關(guān)心病人的需要和期望。

3.先進醫(yī)學模式的具體要求

分析生物-心理-社會醫(yī)學模式的結(jié)構(gòu)我們就不難得到以下對當前醫(yī)學生培養(yǎng)教育中的要求：

3.1對醫(yī)學生醫(yī)德的養(yǎng)成和“共情”意識的培養(yǎng)

目前社會中有很多不良的價值觀和風氣，校園中的年輕一代也容易受到影響，各種醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)以及“傷醫(yī)”事件頻發(fā)，也會使醫(yī)學生在面向臨床專業(yè)選擇和就業(yè)上出現(xiàn)“畏難”的情緒，不愿意去基層，不愿意選擇工作強度大的科室，缺乏吃苦耐勞品質(zhì)和甘于奉獻的人道主義精神。這就需要在教學工作中因時制宜，在傳授專業(yè)技能的同時進行人文主義教育，更加注重學生精神層面的成長。不僅要注重醫(yī)學生對醫(yī)德的認識和理解，還要培養(yǎng)學生的“愛傷”意識和“共情”意識，要將救死扶傷、醫(yī)者仁心的觀念與當前社會各種矛盾進行辨析，正確引導(dǎo)和幫助學生樹立良好的人生觀和價值觀、道德觀和職業(yè)觀。在各種困難和利益面前能牢記使命，不忘初心。只有將自己的精神追求和道德素質(zhì)提升到更高的精神層次，才更能激發(fā)學生擁有仁心仁術(shù)的潛能，從而在專業(yè)技能上面才會主動追求，做到精益求精。發(fā)揮道德和信仰的力量，讓學生為成為更好的自己而努力。

3.2對醫(yī)學生人際關(guān)系與溝通技巧的培養(yǎng)

在傳統(tǒng)的教學模式中，醫(yī)學本身的專業(yè)技能一直是考核和強調(diào)的重點，但是在新的時代中，在新的醫(yī)學健康模式下，無論是培養(yǎng)精英型的“卓越醫(yī)生”還是培養(yǎng)面向基層和社區(qū)的“全科醫(yī)生”，都要求我們不能忽視溝通能力的培養(yǎng)。溝通能力是人進行一切社會活動的基礎(chǔ)，更是醫(yī)療活動的基礎(chǔ)。1999年成立的國際醫(yī)學教育專門委員會（IIME），在其制定的本科醫(yī)學教育“全球最低基本要求”中，把溝通技能列為七大領(lǐng)域之一，可見國際醫(yī)學教育界對醫(yī)學生溝通能力培養(yǎng)的高度重視。從IIME對“溝通技能”的基本要求來看，醫(yī)學畢業(yè)生應(yīng)能夠有效地進行傾聽、口頭和書面溝通，創(chuàng)造一個便于與病人、病人家屬、同事、衛(wèi)生保健人員和公眾之間進行交流的環(huán)境。這說明“溝通技能”的培養(yǎng)并非僅僅局限在與病人或其家屬的溝通上，而是拓展到培養(yǎng)醫(yī)學生與其他衛(wèi)生人員以及公眾的溝通能力，這個拓展反映出重視培養(yǎng)醫(yī)學生與他人有效溝通以達到建設(shè)性合作的能力，這種能力將對醫(yī)學生今后有效開展醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保健工作產(chǎn)生深遠的影響[8，9]。

3.3重視對醫(yī)學生以實踐為基礎(chǔ)的提高

無論是對醫(yī)學生關(guān)于醫(yī)德的職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，還是要鍛煉學生的人際溝通交流能力，不僅需要理論層面上的指導(dǎo)和講解，更重要的就是在臨床一線的實踐中進行學習和體會。醫(yī)學生在初入校園學習的前三年是基礎(chǔ)學習的階段，學生們很少參與臨床醫(yī)療活動。從第四年開始，學生需要接觸臨床醫(yī)療活動，進入臨床見習和實習階段。而我國的醫(yī)學生臨床見習和實習的任務(wù)都在高校的附屬醫(yī)院內(nèi)完成，帶教老師需要完成日常的醫(yī)院工作還要完成對學生的培養(yǎng)指導(dǎo)工作，而我國醫(yī)務(wù)工作者的顯著缺乏與日益增多的醫(yī)學生之間形成了矛盾。面對大量如同“白紙”一樣的學生，需要老師們一個一個手把手地從頭示范、教學，因此，對于臨床第一線的帶教醫(yī)生來講壓力巨大。為了化解這種矛盾，首先需要在醫(yī)學生進入臨床之前做好充分的準備，加強醫(yī)學生動手實踐能力的培養(yǎng)，通過各種方式進行實踐技能的鍛煉和考核。目前很多學校開展了模擬人教學，PBL教學等，例如西安醫(yī)學院也開展了以模擬臨床場景為主的角色模擬訓(xùn)練，從“醫(yī)生”和“患者”的不同角度讓學生身臨其境地去進行問診、溝通、交流，完成一套完整的醫(yī)療活動，從而引導(dǎo)學生對醫(yī)療行為中可能出現(xiàn)的各種狀況、糾紛等進行思考和分析，幫助他們更好地獲得獨立面對病患，獨立思考和解決問題的能力[10]，在實踐過程中確實受到了學生的歡迎，收到了很好的教學效果。另外，還需要給學生們創(chuàng)造盡可能多的接觸臨床實踐的機會，例如在暑假和寒假或者周末安排學生在不同醫(yī)療機構(gòu)，如社區(qū)醫(yī)院、急救中心、康復(fù)中心等分組輪轉(zhuǎn)勞動實踐，從最簡單的衛(wèi)勤或護理工作開始，并不斷總結(jié)在實踐過程中遇到的問題。所有教學模式的設(shè)置最終目的就是通過增加臨床經(jīng)驗和真實案例的講解分析讓醫(yī)學生提前進入到臨床工作的狀態(tài)。旨在幫助醫(yī)學生提前建立起臨床醫(yī)學思維模式和養(yǎng)成良好的思維習慣。

總之，醫(yī)學是維護和促進人民健康的學科，醫(yī)學教育培養(yǎng)出來的醫(yī)學人才應(yīng)該是自然科學和人文科學相結(jié)合的高素質(zhì)人才，我們要結(jié)合自身學校辦學的宗旨，不僅需要借助西方先進的教學經(jīng)驗，還要結(jié)合當代大學生的特點，培養(yǎng)出擁有業(yè)務(wù)上追求精益求精的信念，精神上擁有樂于奉獻，愿意去基層服務(wù)的意識和決心的人才。只有擁有這兩種能力的人才才能為組建高素質(zhì)基層醫(yī)療團隊打下堅實的基礎(chǔ)，用他們的“仁心”和“仁術(shù)”為社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出貢獻。

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