房詩(shī)薇 黃玲利 謝書(shū)宇 王玉蓮 瞿瑋 程古月 劉振利 袁宗輝 郝海紅

(華中農(nóng)業(yè)大學(xué)國(guó)家獸藥殘留基準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室(HZAU)，農(nóng)業(yè)部獸藥殘留檢測(cè)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430070)

細(xì)菌耐藥性是指細(xì)菌對(duì)抗菌藥的敏感性下降甚至消失的過(guò)程，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生會(huì)使抗菌藥的療效降低，導(dǎo)致臨床死亡率升高，從而帶來(lái)巨大的損失[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)對(duì)指導(dǎo)抗菌藥物耐藥性的發(fā)展制定了明確的監(jiān)管指南，指南中強(qiáng)調(diào)抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)是抗菌藥耐藥性研究中非常重要的一部分[2-3]。耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)(或稱折點(diǎn))是判定細(xì)菌對(duì)抗菌藥是否敏感或耐藥的標(biāo)準(zhǔn)，其通過(guò)一個(gè)特定的最小抑菌濃度(minimal inhibitory concentration, MIC)或者抑菌圈直徑來(lái)判定細(xì)菌對(duì)抗菌藥是敏感(S)、中介(I)或耐藥(R)，從而為科學(xué)地指導(dǎo)臨床抗菌藥的使用，降低抗菌藥耐藥性的產(chǎn)生，確保抗菌藥的安全性、有效性提供參考[4]。

隨著畜牧業(yè)的不斷發(fā)展，獸用抗菌藥在預(yù)防和治療動(dòng)物疾病的同時(shí)，耐藥性的情況也越來(lái)越嚴(yán)重，由于獸用抗菌藥還未建立系統(tǒng)完善的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)，很大程度上是借鑒人藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)研究的方法和經(jīng)驗(yàn)[5-6]，因此，建立獸用抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)是后期獸藥研究領(lǐng)域中不可缺少的內(nèi)容。本文主要綜述了美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute, NCCLS/CLSI)和歐盟藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST)兩大組織已經(jīng)公布的部分獸用抗菌藥的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)，以及近年來(lái)國(guó)內(nèi)外獸用抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展，以期為臨床獸用抗菌藥科學(xué)合理使用、藥物研發(fā)、以及整個(gè)畜禽養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展提供基礎(chǔ)理論指導(dǎo)作用。

1 耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的概述

耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)是判定細(xì)菌對(duì)抗菌藥物是否敏感或耐藥的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其主要由MIC或者抑菌圈直徑數(shù)據(jù)(野生型臨界值)、藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)(PK/PD臨界值)以及抗菌藥的臨床治療數(shù)據(jù)(臨床臨界值)共同討論分析確定的[7]。野生型臨界值主要是通過(guò)分離收集足夠多臨床菌株，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，將藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行軟件模擬分析得到[8]。通過(guò)體外、半體內(nèi)和體內(nèi)模型分析藥物效應(yīng)和藥物濃度與時(shí)間變化的關(guān)系(PK/PD)，得到藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)以確定藥效學(xué)目標(biāo)，從而得到PK/PD臨界值[9]。臨床臨界值需要研究動(dòng)物群體的各種信息記錄，比如給藥劑量、給藥間隔、相似藥物的治療、臨床癥狀報(bào)告、治療報(bào)告、可評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等臨床數(shù)據(jù)，然后將臨床治療結(jié)果與細(xì)菌學(xué)愈后結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，最后分析討論得到臨床臨界值[10]。

在國(guó)外，除CLSI外，還有一些國(guó)家也成立了制定耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的組織機(jī)構(gòu)，如荷蘭的Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (CRG)[11]，英國(guó)的British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC)[12]，法國(guó)的Comite de l'Antibiogramme de la Societe Francaise de Microbiologie (CA-SFM)，瑞典的Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA)，德國(guó)的Deutches Institutfiir Normung (DIN)和挪威的Norwegian Working Group on Antibiotics (APA)[13]。但是，由于各個(gè)國(guó)家、地區(qū)的細(xì)菌耐藥情況及臨床研究等存在差異，耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)也有所不同，為了避免不同地區(qū)建立的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)之間產(chǎn)生混淆，EUCSAT統(tǒng)一了其中6個(gè)耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)制定組織的藥敏試驗(yàn)方法和過(guò)程，將其規(guī)范完善適用于盡可能多的國(guó)家[14]。

我國(guó)雖然沒(méi)有成立制定耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的組織，但是在抗擊耐藥、制定耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域也做了很多工作。例如2015年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等14部委啟動(dòng)了“應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制”，實(shí)施“遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃”[12]。2016年，開(kāi)始申請(qǐng)成立華人抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)(ChiCAST)，并于2017年3月15日獲得歐洲臨床微生物學(xué)和傳染病學(xué)會(huì)(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID)和EUCAST批準(zhǔn)。在國(guó)際知名學(xué)術(shù)組織EUCAST下設(shè)ChiCAST有利于我國(guó)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室和臨床細(xì)菌病醫(yī)生更好地了解和遵循國(guó)際藥敏試驗(yàn)規(guī)范[15]。逐漸地更多的國(guó)內(nèi)細(xì)菌學(xué)專(zhuān)家加入ChiCAST委員會(huì)，積極開(kāi)展抗菌藥物流行病學(xué)臨界值(Epidemiological Cut-off Values, ECOFFs)[16]、藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化、抗菌藥物藥效學(xué)和藥敏檢測(cè)相關(guān)產(chǎn)品臨床評(píng)價(jià)等研究，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)使研究透明化和廣泛化，讓業(yè)界專(zhuān)家和學(xué)術(shù)研究者共同交流學(xué)習(xí)、集思廣益、共同努力。而且ChiCAST中不僅僅是研究人用抗菌藥，還有獸藥抗菌藥的研究，從而拉近了獸用抗菌藥與人藥在耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)研究之間的距離，為符合我國(guó)國(guó)情的獸用抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的建立邁出新的一步。

2 獸用抗菌藥的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展

2.1 CLSI已公布的獸用抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀

CLSI是美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)最早認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)構(gòu)，其制定的微生物臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范被視為相關(guān)檢驗(yàn)領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)，目前我國(guó)獸用抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)主要參考CLSI頒布的標(biāo)準(zhǔn)[17]。2013年CLSI發(fā)布的獸醫(yī)藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)—《動(dòng)物源細(xì)菌抗菌藥物敏感性試驗(yàn)紙片法和稀釋法執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)(VET01-A4)》和附表(VET01-S2)，其中提出了一系列標(biāo)準(zhǔn)化試驗(yàn)的流程和判定標(biāo)準(zhǔn)[18-19]。VET01-A4重點(diǎn)規(guī)定了制定耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中藥物敏感性試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)方法，附表VET01-S2主要涵蓋目前所有的獸用抗菌藥物現(xiàn)有的和缺乏的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)，兩個(gè)文件主要在M31-A3的基礎(chǔ)上作了大量更新，并獨(dú)立出獸醫(yī)專(zhuān)用的藥物敏感性試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)。表1總結(jié)了CLSI已公布動(dòng)物源性病原菌耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的獸用抗菌藥物[18-21]。

從表1可以看出，CLSI公布耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的獸用抗菌藥不多，以氨基糖苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和青霉素類(lèi)等幾大類(lèi)抗菌藥為主，藥物對(duì)病原菌的特定耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的研究不完善，而且一些新型藥物和促生長(zhǎng)類(lèi)抗菌藥也缺少耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)[22-23]。因此，對(duì)于其他未公布的獸用抗菌藥的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步研究，以完善獸用抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，從而更好地指導(dǎo)臨床用藥。

表1 CLSI已公布動(dòng)物源性病原菌耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的獸用抗菌藥物Tab.1 Breakpoints of veterinary antimicrobials of animal-borne pathogens in CLSI

2.2 EUCAST公布的缺少耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的抗菌藥現(xiàn)狀

EUCAST于1997年由ESCMID支持成立，其主要目標(biāo)是統(tǒng)一規(guī)范歐洲的藥敏試驗(yàn)，后期逐漸與建立抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的組織聯(lián)系合作。各個(gè)國(guó)家之間提供的微生物學(xué)研究方法存在一定差異，EUCAST將歐洲幾個(gè)國(guó)家關(guān)于建立微生物藥敏試驗(yàn)和耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的組織統(tǒng)一起來(lái)，優(yōu)化臨床的指導(dǎo)方案，提高抗菌藥的治療水平[24]。

EUCAST此前提出的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)概念是指表型抗菌藥敏感性試驗(yàn)的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)，其作為自20世紀(jì)70年代以來(lái)批準(zhǔn)新藥的監(jiān)管程序的一部分，從藥物劑量、藥動(dòng)學(xué)、耐藥機(jī)制、MIC分布、抑菌區(qū)域直徑方面對(duì)耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。最近，EUCAST對(duì)耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)制定的研究?jī)?nèi)容從藥效學(xué)臨界值和流行病學(xué)臨界值(ECOFFs)這兩個(gè)方面進(jìn)行補(bǔ)充，并介紹了兩個(gè)臨界值的定義和制定過(guò)程，以及ECOFFs與藥敏試驗(yàn)得到的MIC與抑菌圈直徑的關(guān)系[14]。ECOFFs對(duì)于定義野生型菌株和檢測(cè)具有野生型分布之外菌株的MIC值具有重要的研究意義，其MIC的分布可以檢測(cè)出敏感性較低的菌株，ECOFFs這一新型概念的提出為耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了新的研究方向和思路[25]。

目前，EUCAST制定并公布出的抗菌藥物耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)與CLSI有部分交叉，但還有很多藥物缺少耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，表2總結(jié)了EUCAST未公布耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的抗菌藥物[14]，其中包括人用和獸用的抗菌藥。通過(guò)借鑒人用抗菌藥的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)為獸用抗菌藥的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)研究打下基礎(chǔ)，以建立符合我國(guó)實(shí)際國(guó)情的獸用抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 獸用抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的研究現(xiàn)狀

動(dòng)物源性細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥的產(chǎn)生對(duì)于公共衛(wèi)生的影響受到人們的廣泛關(guān)注，例如人獸共患病的監(jiān)測(cè)和控制、動(dòng)物源性食品安全和抗菌藥耐藥性的轉(zhuǎn)移等。因此，獸用抗菌藥科學(xué)規(guī)范應(yīng)用于臨床是控制和減少動(dòng)物源性細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的關(guān)鍵，也是國(guó)內(nèi)外采取了各種措施來(lái)促進(jìn)審慎地使用獸用抗菌藥、制定獸用抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵點(diǎn)之一[4]。目前，除了美國(guó)CLSIVET01-A4文件和EUCAST公布的獸用抗菌藥物的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外仍在不斷進(jìn)行相關(guān)研究以更新和完善[26]。為了更加系統(tǒng)完善地了解獸用抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀發(fā)展，表3總結(jié)了近年國(guó)內(nèi)外獸用抗菌藥作用的動(dòng)物源性病原菌耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展報(bào)告。

文獻(xiàn)報(bào)告顯示，試驗(yàn)研究大多涉及獸用抗菌藥的細(xì)菌敏感性研究、藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)研究，臨床臨界值的研究數(shù)據(jù)較少，特別是符合我國(guó)國(guó)情的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)更少之又少。臨床臨界值沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的制定步驟，具體過(guò)程還在摸索中。由于缺乏操作性和可行性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很多實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果都只是將體外野生型菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果作為耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)[38]。獸用抗菌藥物敏感性試驗(yàn)對(duì)獸醫(yī)臨床診斷有一定的指導(dǎo)作用，但其結(jié)果并不能直接作為藥物最終確定的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)[39]，還需要按照制定的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行更完善的研究，建立標(biāo)準(zhǔn)的臨床臨界值制定流程，以得到科學(xué)準(zhǔn)確的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)。

表2 EUCAST公布的尚未制定出折點(diǎn)的抗菌藥Tab.2 EUCAST announced no breakpoint antibiotics

表3 研究中的獸用抗菌藥物耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)情況進(jìn)展Tab.3 Veterinary antimicrobial drugs are being studied in the progress of the breakpoints

3 展望

細(xì)菌耐藥性的廣泛出現(xiàn)已經(jīng)嚴(yán)重影響到獸用發(fā)展、農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)以及人類(lèi)健康，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與臨床抗菌藥的使用密切相關(guān)，如果沒(méi)有用于指導(dǎo)臨床用藥的耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)，任何關(guān)于耐藥性的討論都會(huì)變得毫無(wú)意義，臨床治療的阻力也就無(wú)法測(cè)量，因此建立用于治療動(dòng)物源性病原菌的抗菌藥耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要的。與此同時(shí)，也要加大抗菌藥的監(jiān)管力度，完善藥物使用條例，全面控制耐藥性的發(fā)生和傳播，以達(dá)到全球抗菌藥高療效、低耐藥的良好發(fā)展水平。