羅文政，周何強(qiáng)，徐華

（江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸二外科，江西 南昌 330029）

甲狀腺癌是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，按照其病理類型，甲狀腺癌分為分化型甲狀腺癌、髓樣癌及未分化型甲狀腺癌，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）發(fā)病率最高，約占所有甲狀腺癌的80%，其又分為乳頭狀癌和濾泡狀癌[1]。DTC 的治療方法有手術(shù)治療、放射性核素治療及內(nèi)分泌治療，手術(shù)治療是該類甲狀腺癌的基本治療方法。根據(jù)甲狀腺癌的臨床分期，cN1b 是指甲狀腺癌轉(zhuǎn)移至頸部單側(cè)、雙側(cè)、對(duì)側(cè)或上縱隔淋巴結(jié)，即臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性。該型患者治療方案有根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。本研究就多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)治療cN1b 分化型甲狀腺癌患者的對(duì)比意義展開報(bào)道，旨在指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月—2017年1月江西省腫瘤醫(yī)院收治的cN1b 分化型甲狀腺患者50 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組25 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有甲狀腺癌臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為甲狀腺腫、壓迫癥狀等；②頸部超聲提示甲狀腺腫塊；③甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為DTC；④自愿參加實(shí)驗(yàn)且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙或免疫功能缺陷患者；②合并嚴(yán)重肝、肺、心血管疾??；③妊娠期、哺乳期婦女；④患有其他部位惡性腫瘤患者。兩組患者性別、年齡、病理分型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=25）

1.2 治療方法

觀察組行多功能保留頸清除術(shù)，術(shù)中勿傷及患者頸外靜脈，保留患者耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、頸橫動(dòng)脈及靜脈、鎖骨上皮神經(jīng)外支，按照多功能保留頸清除術(shù)手術(shù)步驟清除患者淋巴結(jié)；對(duì)照組行改良式頸清掃術(shù)，在保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌及副神經(jīng)，保存功能及外形的基礎(chǔ)上按照經(jīng)典改良式頸清掃術(shù)步驟進(jìn)行。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

比較兩組患者的治愈率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后生存質(zhì)量，以及抬肩困難、咽瘺、頸部變形及周圍神經(jīng)麻木等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定

所有患者隨訪6 個(gè)月，對(duì)患者療效、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。①治愈的生化指標(biāo)：術(shù)后4 個(gè)月頸部B 超結(jié)果陰性；血清基礎(chǔ)降鈣素和激發(fā)后降鈣素結(jié)果陰性。②使用中文版本的生活質(zhì)量指數(shù)（quality of life index,QLI）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。分為5 個(gè)方面：健康、家庭、親密度、心理及環(huán)境。QLI 總分30 分，分?jǐn)?shù)越高，生活 質(zhì)量越高。

1.5 計(jì)算樣本量

計(jì)算所需的總體樣本量?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量有 6 個(gè)指標(biāo)，以健康為例計(jì)算樣本量，參考公式：

計(jì)算后可知每組大致需要25 例患者，本研究中研究組選擇25 例患者，對(duì)照組選擇25 例患者，所有患者均完成隨訪且資料完整。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治愈率和復(fù)發(fā)率的比較

治療后觀察組患者治愈率和復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治愈率和復(fù)發(fā)率的比較[n=25，例（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量的比較

治療后觀察組的生存質(zhì)量總得分為與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療后觀察組抬肩困難、頸部變形等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組水腫、周圍皮膚麻木并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組，見表4。

表3 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量的比較 （n=25，分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量的比較 （n=25，分，±s）

組別 健康 家庭 親密度 心理 環(huán)境 總得分觀察組 26.37±6.18 27.54±6.64 25.07±6.35 25.74±6.47 26.39±6.24 156.38±15.24對(duì)照組 18.24±4.33 20.31±5.07 18.08±4.14 19.15±4.62 20.33±4.05 121.38±11.64 t 值 5.374 5.846 5.447 5.634 5.513 5.374 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n=25，例（%）]

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見疾病。近年來(lái)，隨著環(huán)境改變，甲狀腺癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)，該病好發(fā)于女性，約占女性惡性腫瘤的5%，分化型甲狀腺癌是其主要病理類型，約占所有甲狀腺癌的90%，該型甲狀腺癌又分為乳頭狀癌和濾泡狀癌。乳頭狀癌生長(zhǎng)緩慢、惡性程度低，約占甲狀腺癌的60%，易出現(xiàn)甲狀腺以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。濾泡狀癌生長(zhǎng)速度較乳頭狀癌快，是中等惡性腫瘤，好發(fā)于50 歲左右中年人，約占甲狀腺癌發(fā)病率的20%，該型易侵犯血管，可轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等重要部位，預(yù)后較乳頭狀癌差，危害大[4]。手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段，根據(jù)2012年《中國(guó)甲狀腺癌結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷指南》推薦，DTC 患者可選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。在淋巴結(jié)清掃方面，應(yīng)根據(jù)患者病情及TNM 分期，行中央?yún)^(qū)或頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)[5-6]。為防止病灶轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，臨床對(duì)于TNM 分期為cN1b 的分化型甲狀腺癌常采用改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。改良型頸淋巴結(jié)清除術(shù)是基于傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的改良術(shù)式，在清除目標(biāo)淋巴結(jié)的同時(shí)保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌及副神經(jīng)，以減少對(duì)手術(shù)對(duì)機(jī)體的損害。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展和科技的進(jìn)步，分化型甲狀腺癌手術(shù)術(shù)式也發(fā)生改變[7]。多保留功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種新型頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式，研究表明[8]，該種術(shù)式能夠根據(jù)患者病情，在盡可能保留患者頸橫動(dòng)脈與靜脈、耳大神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)和枕小神經(jīng)等神經(jīng)血管的基礎(chǔ)上清除目標(biāo)淋巴結(jié)，有利于降低手術(shù)并發(fā)癥。

頸淋巴結(jié)主要位于胸鎖乳頭肌和勁動(dòng)脈鞘的筋膜間隙內(nèi)，且通過頸筋膜與胸鎖乳頭肌及頸內(nèi)靜脈分離，傳統(tǒng)手術(shù)為清除頸淋巴結(jié)，常需切除胸鎖乳頭肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)局部區(qū)域變形及上臂功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。改良式頸淋巴結(jié)清除術(shù)除強(qiáng)調(diào)在清除頸淋巴結(jié)時(shí)，保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳頭肌及副神經(jīng)[9]。這種術(shù)式降低患者肩部下垂、頸外形改變、上肢功能障礙的手術(shù)并發(fā)癥，但不會(huì)影響患者治愈率，也不會(huì)升高患者復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[10]。但有研究表明[11]，改良式頸淋巴結(jié)清除術(shù)僅保留頸部重要神經(jīng)、血管，對(duì)一些感覺神經(jīng)和血管，如鎖骨上皮神經(jīng)、耳大神經(jīng)等予以切除，導(dǎo)致患者術(shù)后頸部、肩部、枕部及耳廓皮膚出現(xiàn)麻木感，降低患者生活質(zhì)量[12]。多功能保留頸淋巴結(jié)清除術(shù)在改良根治性頸淋巴結(jié)清除術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者頸橫動(dòng)脈與靜脈、鎖骨上皮神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及耳大神經(jīng)進(jìn)行保留，以降低手術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，這類神經(jīng)及血管主要位于頸后三角，腫瘤往往不會(huì)侵襲至此，因此保留這些神經(jīng)和血管不會(huì)增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率[13]。

本研究中，治療后觀察組患者治愈率與對(duì)照組比較無(wú)差異，觀察組6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較無(wú)差異，與劉春榮等[14]的研究結(jié)果一致。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常位于頸內(nèi)靜脈區(qū)，而多功能保留頸淋巴結(jié)清除術(shù)中保留的頸橫動(dòng)脈與靜脈、耳大神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)、枕小神經(jīng)等位置深，腫瘤不易侵襲，因此，兩組患者術(shù)后治愈率和復(fù)發(fā)率比較無(wú)差異。本研究中，治療后觀察組的生存質(zhì)量總得分高于對(duì)照組；治療后兩組患者抬肩困難、咽瘺、頸部變形的發(fā)生率無(wú)差異，觀察組患者周圍皮膚麻木和水腫的發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，多功能保留頸清掃術(shù)相比于改良式頸清掃術(shù)，不會(huì)增加患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且多功能保留頸清掃術(shù)的患者生存質(zhì)量更佳，周圍皮膚麻木的發(fā)生率低，值得臨床推廣。