崔婷婷 柴俊月 鄭雯琦 魏娜

【摘要】目的 探討CD34+、核磷蛋白（NPM1）+以及DA方案和CAG方案對急性髓性白血?。ˋML）治療的影響。方法 回顧性分析59例AML患者的治療結果，比較CD34+與CD34-患者、NPM1+與NPM1-患者及DA方案與CAG方案的療效。結果 在59例患者中，CD34-與CD34+患者分別為15例與44例。CD34-與CD34+患者完全緩解率與復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。治療后復發(fā)的患者中，CD34-與CD34+患者復發(fā)前緩解時間及NPM1+所占比例比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）。59例中NPM1-患者的完全緩解率為78.7% （37/47），NPM1+患者的完全緩解率為91.7%（11/12），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.432）。在CD34+患者中，NPM1+患者達到完全緩解后均無復發(fā)。采用CAG方案治療的完全緩解率高于DA方案;采用DA方案治療達到完全緩解后的復發(fā)率低于CAG方案（P均< 0.05）。結論 CD34+的AML患者復發(fā)前緩解持續(xù)時間較短，CD34+ 的AML患者中NPM1+者的預后良好。CAG方案有助于患者獲得完全緩解，而DA方案能夠有效抑制復發(fā)。

【關鍵詞】急性髓系白血病;CD34+;NPM1+;基因突變;DA;CAG

【Abstract】Objective To investigate the effect of CD34+， NPM1+， DA and CAG regimens on the treatment of acute myeloid leukemia （AML）.? Methods The clinical outcomes of 59 AML patients were retrospectively analyzed to compare the clinical efficacy of DA and CAG regimes between patients with CD34+ and CD34-， NPM1+ and NPM1-.? Results Of the 59 patients， 15 cases were CD34- and 44 cases of CD34+. The complete remission rate and recurrence rate did not significantly differ between CD34- and CD34+ patients （both P > 0.05）. Among recurrent patients， the remission time before recurrence and the proportion of NPM1+ significantly differed between CD34- and CD34+ patients （both P < 0.05）. The complete remission rate in NPM1- patients was 78.7% （37/47） and 91.7% （11/12） in NPM1+ counterparts with no statistical significance （P = 0.432）. In CD34+ patients， NPM1+ patients did not recur after complete remission. CAG regime yielded significantly higher complete remission rate than DA regime （P < 0.05）. The recurrence rate after complete remission in DA regime was considerably lower compared with that in CAG regime （P < 0.05）.? Conclusions AML patients with CD34+ present with short remission time before recurrence. Among them， those with NPM1+ obtain excellent clinical prognosis. CAG regime contributes to complete remission， and DA regime can effectively prevent the risk of recurrence.

【Key words】Acute myeloid leukemia;CD34+;NPM1+;Gene mutation;DA;CAG

急性髓性白血病（AML）是一種造血干細胞的惡性克隆性疾病。目前，聯(lián)用蒽環(huán)類和阿糖胞苷（Ara-C） 仍然是治療年輕AML患者的最好選擇，完全緩解率可達50% ～ 75%，該法的缺點是經常復發(fā)，總生存期達到5年的患者比例不足40%[1-3]。

研究證明白血病造血干細胞是AML復發(fā)和治療失敗的重要因素[1， 4-6]。CD34是白血病造血干細胞階段特異性表達的抗原，具有較強的耐藥性和抗凋亡能力，是導致CD34+AML患者預后不良和復發(fā)的重要因素[7-10]。核磷蛋白（NPM1）是一種普遍表達的具有細胞核與質穿梭活性的磷蛋白。NPM1基因突變占成人AML的30%，其中正常核型占80% ～ 85%[11-13]。正常核型伴單獨NPM1突變的AML患者已經被美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南列為預后良好組。但筆者見目前在中國患者中關于CD34+的白血病治愈率、復發(fā)率與NPM1+關系的報道相對較少，因此對收治的59例AML患者的資料進行了分析，比較了CD34-和CD34+白血病患者的相關數據及NPM1+對白血病治療的影響。

對象與方法

一、研究對象

我院2015年1月至2018年6月收治的經骨髓穿刺確診為AML的患者67例為研究對象，其中男37例、女30例，年齡42（16 ～ 79）歲，法、美、英分型系統(tǒng)（FAB分型）：M0 1例（1.5 %）、M1 2例（3%）、M2 32例（47.8%）、M3 8例（11.9%）、M4 18例（26.9%）、M5 5例（7.5%）、M6 1例（1.5%）。基于M3的良好預后，在實驗統(tǒng)計分析中我們剔除8例M3患者。所有初診患者均進行骨髓形態(tài)學、免疫分型、細胞遺傳學、分子生物學檢查。

二、治療方案

主要誘導化學治療方案為：DA方案（柔紅霉素 45 mg/m2、第1 ～ 3日，阿糖胞苷100 mg/m2、第1 ～ 7日），CAG方案（粒細胞刺激因子300μg、第1 ～ 14日，阿糖胞苷 25 mg/12 h、第1 ～ 14日，阿柔比星 20 mg、第1 ～ 4日）。誘導化學治療后2 ～ 3周進行骨髓檢查評價療效，完全緩解患者給予鞏固化學治療;部分緩解和原始細胞下降大于50%患者給予第2次誘導化學治療，2個療程后進行療效評價。誘導失敗者更換治療方案。研究中所涉及的檢查和治療均為臨床常規(guī)診治手段，符合人體研究的倫理學標準。67例至少行1個療程誘導化學治療并且接受療效評價。

三、統(tǒng)計學處理

所有數據均使用SPSS 20.0處理?；谑欠癖磉_CD34，對患者的性別、年齡、治療前后白細胞數量、NPM1突變、完全緩解率以及復發(fā)率進行統(tǒng)計分析;基于不同的治療方案，對藥物的療效進行對比;根據NCCN指南將患者預后風險分為3類，分別為良好型（Favorable-Risk）、中危型（Intermediate-Risk）和高危型（Poor-Risk），依此將CD34-和CD34+患者進行分類比較。非正態(tài)分布計量資料采用中位數（最小值～最大值）表示，正態(tài)分布計量資料用表示;計數資料以百分率表示，其中等級資料組間比較采用秩和檢驗，無序分類資料的比較采用χ2檢驗或者Fisher 確切概率法。

結果

一、CD34-與CD34+患者臨床特點及療效

CD34-與CD34+患者的一般資料比較見表1。15例CD34-和44例CD34+患者相比，性別、初診時年齡、診斷時的白細胞、治療后的白細胞比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。

二、CD34-與CD34+患者療效比較

CD34-與CD34+患者完全緩解率與復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。治療后復發(fā)的患者中，CD34-與CD34+患者復發(fā)前緩解時間及NPM1+所占比例比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）。經過治療后，CD34-與CD34+患者白細胞數量均下降（P均< 0.05），見表1。59例中NPM1-患者的完全緩解率為78.7% （37/47），NPM1+患者的完全緩解率為91.7%（11/12），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.432）。在CD34+患者中，NPM1+患者達到完全緩解后均無復發(fā)。

三、CD34-與CD34+患者預后風險分類比較

剔除M3類型病例后，CD34是否表達對于患者的預后風險分類無影響，見表2。

四、DA方案和CAG方案療效比較

采用DA方案和CAG方案共同治療13例，其中11例未達到完全緩解，達到完全緩解的2例不作統(tǒng)計;采用DA治療27例;采用CAG方案治療42例。采用CAG方案治療的完全緩解率高于DA方案（P < 0.05）;采用DA方案治療達到完全緩解后的復發(fā)率低于CAG方案（P < 0.05），見表3。

討論

AML是一種造血干細胞的惡性克隆性疾病.越來越多的證據證明白血病干細胞（LSC）是導致疾病治療失敗和反復發(fā)作的主要原因，其中CD34+是LSC的主要標記物[3， 5， 9-10]。許多證據表明，CD34+的LSC對細胞凋亡更具抗性， 且該細胞亞群經常不受強化學治療的影響，使其成為AML復發(fā)的主要原因[14-15]。在本研究中，我們將患者分為CD34-和CD34+ 2組，討論CD34對AML治療的影響。CD34-組的完全緩解率（93.3%）高于CD34+組（72.7%），這與以前報道的結果一致[10， 16]。但統(tǒng)計學上無顯著性差異，考慮與CD34-患者較少有關。雖然CD34+的復發(fā)率與CD34-組復發(fā)率無差異， 但CD34-組的復發(fā)前緩解時間（13.6個月）長于CD34+組（5.5個月），進一步證明CD34+加快了AML復發(fā)的進程。另外，預后風險分類比較結果顯示，CD34+ 患者中、高危型的比例較CD34-患者的高，但比較差異無統(tǒng)計學意義。

NPM1突變也與獨特的臨床病理學特征相關[11， 17-19]。越來越多的研究表明NPM1+單獨突變的AML患者具有特殊的臨床表現和良好預后[20-21]。然而，大約40%的NPM1突變/ fms樣酪氨酸激酶3-內部串聯(lián)重復（FLT3-ITD）-和大多數NPM1突變/ FLT3-ITD+AML患者死于該疾病。在NCCN指南和歐洲白血病網（ELN）推薦中，NPM1陽性突變并缺乏FLT3-ITD突變（NPM1+/FLT3-）AML 被歸為預后良好型，而NPM1+/FLT3+AML歸為預后差和中危Ⅰ型。在本研究中，CD34-組中NPM1陽性突變率（53.5%）高于CD34+組（9.1%），比較差異有統(tǒng)計學意義。在CD34+組中，4例NPM1+者治療完全緩解后均無復發(fā)。一些報道證明NPM1的陽性突變常發(fā)生于CD34-患者中，而在CD34+患者中僅占10%且具有良好預后，這些結果與我們的結果是一致的[19， 22]。

不同治療方案對于白血病的完全緩解及復發(fā)有重要的影響。CAG方案的完全緩解率（73.8%）高于DA方案（40.7%）;對于復發(fā)率，DA方案達到完全緩解后的復發(fā)率（9.1%）低于CAG方案的復發(fā)率（48.4%）。CAG方案能夠幫助白血病患者達到完全緩解，而DA方案能夠很好地抑制患者復發(fā)，因此在將來的臨床治療中，我們也許可以考慮CAG與DA方案相結合的策略，以提高患者的完全緩解率，減低復發(fā)率。

本研究有以下局限性：屬回顧性研究，誘導和鞏固化學治療方案不完全統(tǒng)一;患者數量相對較少;只針對CD34+和NPM1+相關類型進行監(jiān)測。

綜上所述，我們的研究結果提示，CD34+的AML患者完全緩解率較低，復發(fā)前緩解持續(xù)的時間相對較短;NPM1+在CD34+患者中發(fā)生的機率較小，CD34+合并NPM1+具有良好預后;CAG方案有利于患者達到完全緩解，DA方案能夠有效抑制復發(fā)。

參 考 文 獻

[1] Ho TC， LaMere M， Stevens BM， Ashton JM， Myers JR， ODwyer KM， Liesveld JL， Mendler JH， Guzman M， Morris-sette JD， Zhao J， Wang ES， Wetzler M， Jordan CT， Becker MW. Evolution of acute myelogenous leukemia stem cell proper-ties after treatment and progression. Blood，2016，128（13）： 1671-1678.

[2] Dombret H， Gardin C. An update of current treatments for adult acute myeloid leukemia. Blood，2016，127（1）： 53-61.

[3] Dohner H， Weisdorf DJ， Bloomfield CD. Acute myeloid leuke-mia. N Engl J Med， 2015，373（12）： 1136-1152 .

[4] Thomas D， Majeti R. Biology and relevance of human acute myeloid leukemia stem cells. Blood， 2017，129（12）： 1577-1585.

[5] Al-Mawali A， Pinto AD， Al-Zadjali S. CD34+CD38-CD123+ cells are present in virtually all acute myeloid leukaemia blasts： a promising single unique phenotype for minimal residual disease detection. Acta Haematol ， 2017， 138（3）： 175-181.

[6] Puram RV， Kowalczyk MS， de Boer CG， Schneider RK， Miller PG， McConkey M， Tothova Z， Tejero H， Heckl D， Jaras M， Chen MC， Li H， Tamayo A， Cowley GS， Rozenblatt-Rosen O， Al-Shahrour F， Regev A， Ebert BL. Core circadian clock genes regulate leukemia stem cells in AML. Cell， 2016， 165（2）： 303-316.

[7] Rao J， Li F， Zhang RY， Zhou HH， Chen GA. BH3 mimetic ABT-737 induces apoptosis in CD34（+） acute myeloid leuk-emia cells and shows synergistic effect with conventional chemot-herapeutic drugs. Asia Pac J Clin Oncol， 2017， 13（2）： e144-e152.

[8] Picot T， Aanei CM， Fayard A， Flandrin-Gresta P， Tondeur S， Gouttenoire M， Tavernier-Tardy E， Wattel E， Guyotat D， Campos L. Expression of embryonic stem cell markers in acute myeloid leukemia. Tumour Biol， 2017， 39（7）： 1010428317716629.

[9] Plesa A， Dumontet C， Mattei E， Tagoug I， Hayette S， Sujobert P， Tigaud I， Pages MP， Chelghoum Y， Baracco F， Labussierre H， Ducastelle S， Paubelle E， Nicolini FE， Elhamri M， Campos L， Plesa C， Morisset S， Salles G， Bertrand Y， Michallet M， Thomas X. High frequency of CD34+CD38-/low immature leukemia cells is correlated with unfavorable prognosis in acute myeloid leukemia. World J Stem Cells， 2017， 9（12）： 227-234.

[10] Zeijlemaker W， Grob T， Meijer R， Hanekamp D， Kelder A， Carbaat-Ham JC， Oussoren-Brockhoff YJM， Snel AN， Veldhuizen D， Scholten WJ， Maertens J， Breems DA， Pabst T， Manz MG， van der Velden VHJ， Slomp J， Preijers F， Cloos J， van de Loosdrecht AA， Lowenberg B， Valk PJM， Jongen-Lavrencic M， Ossenkoppele GJ， Schuurhuis GJ. CD34（+）CD38（-） leukemic stem cell frequency to predict outcome in acute myeloid leukemia. Leukemia，2019， 33（5）：1102-1112.

[11] Kunchala P， Kuravi S， Jensen R， McGuirk J， Balusu R. When the good go bad： mutant NPM1 in acute myeloid leukemia. Blood Rev， 2018，32（3）： 167-183.

[12] da Cunha-Bang C， Simonsen J， Rostgaard K， Geisler C， Hjalgrim H， Niemann CU. Improved survival for patients diagno-sed with chronic lymphocytic leukemia in the era of chemo-immunotherapy： a Danish population-based study of 10 455 patients. Blood Cancer J， 2016， 6（11）： e499.

[13] Mahmood R， Altaf C， Malik HS， Khan SA. Clinico-Haem-atologic association and prognostic relevance of NPM1 and FLT3-ITD mutations in acute myeloid leukaemia. Pak J Med Sci， 2019， 35（1）： 23-28.

[14] Vergez F， Green AS， Tamburini J， Sarry JE， Gaillard B， Cornillet-Lefebvre P， Pannetier M， Neyret A， Chapuis N， Ifrah N， Dreyfus F， Manenti S， Demur C， Delabesse E， Lacombe C， Mayeux P， Bouscary D， Recher C， Bardet V. High levels of CD34+CD38low/-CD123+ blasts are predictive of an adverse outcome in acute myeloid leukemia： a Groupe Ouest-Est des Leucemies Aigues et Maladies du Sang （GOELAMS） study. Haematologica，? 2011，96（12）： 1792-1798.

[15] Mirzaei A， Mohammadi S， Ghaffari SH， Nikbakht M， Bashash D， Alimoghaddam K， Ghavamzadeh A. Osteopontin b and c isoforms： molecular candidates associated with leukemic stem cell chemoresistance in acute myeloid leukemia. Asian Pac J Cancer Prev， 2017， 18（6）： 1707-1715.

[16] Schepers K， Campbell TB， Passegue E. Normal and leukemic stem cell niches： insights and therapeutic opportunities. Cell Stem Cell， 2015， 16（3）： 254-267.

[17] Alizad Ghandforoush N， Chahardouli B， Rostami S， Ghadimi H， Ghasemi A， Alimoghaddam K， Ghavamzadeh A， Nadali F. Evaluation of minimal residual disease in acute myeloid leukemia with NPM1 marker. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res， 2016， 10（3）： 147-152.

[18] Chopra A， Soni S， Pati H， Kumar D， Diwedi R， Verma D， Vishwakama G， Bakhshi S， Kumar S， Gogia A， Kumar R. Nucleophosmin mutation analysis in acute myeloid leukaemia： immunohistochemistry as a surrogate for molecular techniques. Indian J Med Res， 2016， 143（6）： 763-768.

[19] Sakaguchi M， Yamaguchi H， Najima Y， Usuki K， Ueki T， Oh I， Mori S， Kawata E， Uoshima N， Kobayashi Y， Kako S， Tajika K， Gomi S， Shono K， Kayamori K， Hagihara M， Kanda J， Uchiyama H， Kuroda J， Uchida N， Kubota Y， Kimura S， Kurosawa S， Nakajima N， Marumo A， Omori I， Fujiwara Y， Yui S， Wakita S， Arai K， Kitano T， Kakihana K， Kanda Y， Ohashi K， Fukuda T， Inokuchi K. Prognostic impact of low allelic ratio FLT3-ITD and NPM1 mutation in acute myeloid leukemia. Blood Adv， 2018， 2（20）： 2744-2754.

[20] 趙婷，主鴻鵠，王婧，賈晉松，楊申淼，江浩，路瑾，陳歡，許蘭平，張曉輝，江濱，阮國瑞，王德炳，黃曉軍，江倩. 早期評估NPM1突變陽性急性髓系白血病患者殘留白血病水平的預后意義. 中華血液學雜志，2017，38（1）： 10-16.

[21] Sportoletti P， Varasano E， Rossi R， Mupo A， Tiacci E， Vassiliou G， Martelli MP， Falini B. Mouse models of NPM1-mutated acute myeloid leukemia： biological and clinical implic-ations. Leukemia， 2015， 29（2）： 269-278.

[22] Greiner J， Hofmann S， Schmitt M， Gotz M， Wiesneth M， Schrezenmeier H， Bunjes D， Dohner H， Bullinger L. Acute myeloid leukemia with mutated nucleophosmin 1： an immuno-genic acute myeloid leukemia subtype and potential candidate for immune checkpoint inhibition. Haematologica， 2017， 102（12）： e499-e501.

（收稿日期：2019-03-30）

（本文編輯：洪悅民）