陸繼業(yè) 蔣國強(qiáng) 盧斌 羅科鋒 岳兵

【摘要】目的 比較動態(tài)中和固定系統(tǒng)（Dynesys）及腰椎椎間融合內(nèi)固定術(shù)（椎間融合術(shù)）治療老年腰椎退行性疾病的療效。方法 采用Dynesys治療65例老年腰椎退行性疾病患者（Dynesys組），并與同期接受單節(jié)段椎間融合術(shù)的70例同類患者（融合組）作比較，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院日數(shù)以及手術(shù)療效、術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后手術(shù)節(jié)段和上位節(jié)段活動度的差異。結(jié)果 Dynesys組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院日數(shù)均短/少于融合組（P均< 0.05），而術(shù)后ODI和VAS 2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。2組隨訪時間為48 ～ 100個月。至末次隨訪時，Dynesys組和融合組患者的疼痛癥狀和神經(jīng)功能均得到了明顯改善，均未出現(xiàn)螺釘松動、斷裂或腰椎移位。Dynesys組和融合組術(shù)后4年的優(yōu)良率分別為93.15%和90.67%。Dynesys組術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動度大于融合組（P < 0.05），但2組術(shù)后上位節(jié)段活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。融合組患者術(shù)后2例（2.9%）出現(xiàn)鄰椎病，而Dynesys組患者均無出現(xiàn)鄰椎病。結(jié)論 術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，Dynesys系統(tǒng)治療老年腰椎退行性疾病的創(chuàng)傷較椎間融合術(shù)更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，恢復(fù)更快。

【關(guān)鍵詞】動態(tài)中和固定系統(tǒng);椎間融合;腰椎退行性疾病;老年患者

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy between dynamic neutralization system （Dynesys） and intervertebral fusion surgery in the treatment of senile lumbar degenerative diseases.? Methods In the Dynesys group， 65 elderly patients with lumbar degenerative diseases were treated with Dynesys， and 70 patients undergoing intervertebral fusion surgery were assigned into the fusion group. The operation time， intraoperative bleeding， the length of hospital stay， surgical efficacy， Oswestry dysfunction index （ODI）， visual analogue scale （VAS）， postoperative movement of surgical segment and the upper segment were statistically compared between two groups.? Results In the Dynesys group， the operation time， intraoperative bleeding and the length of hospital stay were significantly less than those in the fusion group （all P < 0.05）， whereas postoperative ODI and VAS did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. The follow-up time was 48-100 months. During the final follow-up， the pain symptoms and nerve function of patients in two groups were significantly improved without screw loosening， fracture or displacement. At postoperative 4 years， the clinical efficacy rates were 93.15% and 90.67% in the Dynesys and fusion groups. In the Dynesys group， the postoperative movement of the surgical segment was significantly larger than that in the fusion group （P < 0.05）， whereas the postoperative movement of the upper segment did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. Two patients （2.9%） in the fusion group had adjacent vertebral diseases after operation， whereas no case was observed in the Dynesys group.? Conclusions The surgical indications should be closely monitored before surgery. Dynesys yields less trauma， fewer complications and faster recovery in the treatment of senile lumbar degenerative diseases compared with intervertebral fusion surgery.

【Key words】Dynamic neutralization system;Intervertebral fusion;Lumbar degenerative disease;Elderly patient

腰椎椎間融合內(nèi)固定術(shù)（椎間融合術(shù)）是治療腰椎退行性疾病經(jīng)典術(shù)式，但椎間融合術(shù)改變了原有脊柱的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)發(fā)生顯著改變，鄰近節(jié)段活動度代償性增大，加速了鄰近椎間盤和小關(guān)節(jié)的退變，而且手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于體質(zhì)較差、合并多種疾病的老年患者，手術(shù)風(fēng)險較大。動態(tài)中和固定系統(tǒng)（Dynesys）是獲得FDA批準(zhǔn)上市的腰椎后路動態(tài)穩(wěn)定內(nèi)固定系統(tǒng)，其可有效改善腰椎節(jié)段間的應(yīng)力傳導(dǎo)，緩解癥狀并能預(yù)防鄰近椎間盤、小關(guān)節(jié)退變的發(fā)生，同時可配合進(jìn)行單側(cè)椎板擴(kuò)大開窗減壓，不必進(jìn)行全椎板切除，因而手術(shù)創(chuàng)傷較少，但該系統(tǒng)是否適用于老年患者尚存在爭議[1]。在本研究中，筆者探討了Dynesys治療老年腰椎退行性疾病患者的價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2008年12月至2014年6月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科接受Dynesys內(nèi)固定或椎間融合術(shù)的135例老年腰椎退行性疾病患者（≥60歲）為研究對象。所有患者均符合單節(jié)段腰椎間盤突出癥（LDH）或腰椎管狹窄癥（LSS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。手術(shù)節(jié)段均為單節(jié)段。所有患者手術(shù)指征明確，經(jīng)保守治療效果欠佳，術(shù)前均排除手術(shù)禁忌證，并進(jìn)一步排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、既往手術(shù)史、嚴(yán)重腰椎畸形、腫瘤、 感染等情況。按患者意愿選擇術(shù)式，其中采用Dynesys治療（Dynesys組）65例， 采用椎間融合術(shù)治療（融合組）70例，2組患者一般資料具可比性，見表1。

二、手術(shù)方法

Dynesys組與融合組均采取全身麻醉，采用后正中切口，俯臥位。

Dynesys組手術(shù)步驟：選擇小關(guān)節(jié)突外側(cè)窩內(nèi)置釘法，保留關(guān)節(jié)囊。盡量選擇足夠長度的螺釘，置釘時盡量貼近上終板。根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀、體征，行責(zé)任節(jié)段的單側(cè)或雙側(cè)椎板擴(kuò)大開窗減壓，用椎板鉗咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3骨質(zhì)，擴(kuò)大側(cè)隱窩、神經(jīng)根管和椎管，清理游離或致壓髓核。完成后探查神經(jīng)根活動度和椎管擴(kuò)大程度確認(rèn)充分減壓。根據(jù)操作規(guī)程測量安裝間隔器，椎管狹窄的患者盡量選擇長的間隔器。穿入PET繩索并收緊，用鉚釘固定。

融合組手術(shù)步驟：選擇“人字嵴”置釘法。根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀、體征，行責(zé)任節(jié)段的半椎板或全椎板切除，椎管減壓，清理游離或致壓髓核。完成后探查神經(jīng)根活動度和椎管擴(kuò)大程度確認(rèn)充分減壓。充分清理椎間隙內(nèi)椎間盤組織，刮除上、 下終板表面軟骨直至松質(zhì)骨。選擇合適的椎間融合器，填入自體骨將其敲入椎間隙，加壓安裝固定釘棒。

2組均放置引流管，常規(guī)縫合、關(guān)閉切口?；颊咝g(shù)后長期口服鈣劑和維生素D。術(shù)后1個月開始選擇雙膦酸鹽（阿侖膦酸或唑來膦酸）抗骨質(zhì)疏松治療5年[3]。

三、觀察指標(biāo)

1. 一般指標(biāo)

觀察并記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院日數(shù)。每年復(fù)查腰椎正側(cè)位片，觀察2組椎弓根螺釘是否存在松動、斷裂、移位等。

2. 療效指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后4年評估Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和疼痛視覺模擬評分（VAS）。術(shù)后4年進(jìn)行手術(shù)療效評估，按中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)，所有術(shù)前癥狀均緩解或消失;良，最主要的術(shù)前癥狀和體征得以明顯緩解和改善;可，部分術(shù)前癥狀有明確緩解和改善，計算癥狀改善優(yōu)良率[4]。

3. 節(jié)段活動度

術(shù)后4年對2組隨訪患者進(jìn)行腰椎過伸過屈位X線檢查。選取接受單節(jié)段L4 ～ 5固定的患者的腰椎過伸過屈位片（Dynesys組35例、融合組43例），分別測量術(shù)后上位節(jié)段（L3 ～ 4）活動度和術(shù)后手術(shù)節(jié)段（L4 ～ 5）活動度。具體測量方法：測量過伸過屈位X線片上的手術(shù)節(jié)段（L4 ～ 5）以及上位節(jié)段（L3 ～ 4）的上、下終板的平行線間夾角。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。α= 0.05。

結(jié)果

一、一般指標(biāo)

2組隨訪時間為48 ～ 100個月，平均78個月。隨訪期間均未出現(xiàn)有癥狀的螺釘松動、移位或者斷裂現(xiàn)象，所有患者癥狀均得到改善。Dynesys組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院日數(shù)均少于融合組（P均< 0.05），見表2。

二、療效指標(biāo)

2組術(shù)后4年ODI、VAS比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），但Dynesys組略優(yōu)于融合組，見表3。

三、節(jié)段活動度

Dynesys組術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動度大于融合組（P < 0.05），術(shù)后上位節(jié)段（鄰近節(jié)段）活動度2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表4。

四、并發(fā)癥

至末次隨訪時，Dynesys組患者均未出現(xiàn)鄰椎病。融合組有2例出現(xiàn)相鄰節(jié)段椎間盤突出，并出現(xiàn)典型腰腿痛癥狀以及影像學(xué)改變，1例出現(xiàn)于術(shù)后24個月，另1例出現(xiàn)于術(shù)后21個月;融合組另有1例患者出現(xiàn)術(shù)后足下垂，該例患者椎間隙較高，術(shù)中取出椎間盤組織12 g，植入的椎間融合器尺寸也較大。

討論

Dynesys由Zimmer公司于1994年推出，歐洲臨床應(yīng)用已超過20年，國內(nèi)臨床應(yīng)用達(dá)10年。目前Dynesys手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證仍存爭議，其中爭議的焦點之一為：老年患者是否為該系統(tǒng)的絕對禁忌。以往有研究者認(rèn)為，老年患者常合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)以及腰椎畸形等，這些患者內(nèi)固定失敗率較高、置釘困難，因此不建議將Dynesys用于老年患者[5]。

然而近年來已有嘗試將Dynesys用于老年患者的報道。Payer等[6]采用Dynesys對30例年齡46 ～ 88歲（平均66歲）的單節(jié)段腰椎前滑脫及LSS患者進(jìn)行了治療，平均隨訪24個月，取得了良好的療效。Lee等[7]對28例平均年齡為65.3歲老年LSS伴腰椎側(cè)彎的患者進(jìn)行了減壓，并采用Dynesys進(jìn)行固定，也獲得了滿意結(jié)果。上述研究者均認(rèn)為該系統(tǒng)對腰椎側(cè)彎小于30°的LSS患者是安全有效的。Di等[8]報道的患者年齡更高，該組患者年齡為61 ～ 78歲（平均68.1歲），結(jié)果顯示Dynesys組脊柱側(cè)彎和前凸矯正率較融合組更高，并發(fā)癥發(fā)生率、翻修率、手術(shù)時間和術(shù)中出血量更少。結(jié)合本組病例，我們選取年齡≥60歲的患者，結(jié)果顯示，與腰椎融合組比較，Dynesys組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院日數(shù)更少，而療效無明顯差異，且保留了一定的手術(shù)節(jié)段活動度。我們認(rèn)為，高齡不是該系統(tǒng)的絕對禁忌證，而嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)以及腰椎畸形等才是禁忌。

由于有限的減壓，且無需大量處理椎間隙與終板，Dynesys組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院日數(shù)更少。老年患者往往伴有多種嚴(yán)重內(nèi)科疾病，相對椎間融合術(shù)，Dynesys對患者可能更為有利?，F(xiàn)有大量報道及薈萃分析證實了Dynesys “侵入性”小的特點[9-12]。雖然我們?nèi)钥梢赃x擇更小創(chuàng)傷的椎間孔鏡、椎間盤鏡等非內(nèi)固定微創(chuàng)技術(shù)，但老年患者的椎間盤退行性變更明顯，韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致的LSS更為嚴(yán)重，且常伴有節(jié)段性不穩(wěn)定，單純減壓而不進(jìn)行穩(wěn)定性重建往往造成更高的復(fù)發(fā)率和節(jié)段的失穩(wěn)[13]。對于此類患者，Dynesys可能是一種更好的選擇。另外，采用Dynesys不需要將“碩大”的椎間融合器植入到椎間隙中，因此術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的概率更小。本研究中融合組1例患者術(shù)后出現(xiàn)足下垂表現(xiàn)，該例患者椎間隙較高，術(shù)中取出椎間盤組織達(dá)12 g，植入的椎間融合器尺寸也較大，因此術(shù)中不可避免地出現(xiàn)神經(jīng)根過度牽拉，使神經(jīng)功能受損。

總而言之，我們認(rèn)為高齡并非是Dynesys的絕對禁忌。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)以及腰椎畸形等可能才是該系統(tǒng)的禁忌證，因此術(shù)前嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證選擇合適的老年患者才是問題的關(guān)鍵。同時結(jié)合長期規(guī)范的補(bǔ)鈣與抗骨質(zhì)疏松治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉和采用健康的生活方式也同樣重要。本研究中，無論是Dynesys組還是融合組的患者，均未出現(xiàn)螺釘相關(guān)并發(fā)癥，這歸功于術(shù)后康復(fù)治療措施執(zhí)行到位。在未來，我們?nèi)孕枰龈L時間的隨訪，以進(jìn)一步評估Dynesys用于老年腰椎退行性疾病的價值。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-09-12）

（本文編輯：洪悅民）