姚亞男?陳桂英?單凌寒?吳群紅

【摘要】冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦莿用}粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢。該病的病因尚未完全闡明，研究表明，冠心病是由多種因素長期作用的結(jié)果，這些因素稱為危險因素。冠心病的主要危險因素包括性別、年齡、高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸等。增強(qiáng)型體外反搏（EECP）是體外式的機(jī)械循環(huán)輔助裝置。該文就ERCP對冠心病及其危險因素的治療作用進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】體外反搏;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;心絞痛;危險因素

Effect of enhanced external counterpulsation on coronary heart disease and its risk factors Yao Yanan， Chen Guiying， Shan Linghan， Wu Qunhong. Department of Cardiology， the First Clinical College， Harbin Medi-cal University， Harbin 150001， China

Correspondent author， Chen Guiying， E-mail： cgy669@ 163. com

【Abstract】Coronary atherosclerotic heart disease （coronary heart disease） is the most common type of organ lesions caused by atherosclerosis. In recent years， the onset age of CHD tends to be younger. The etiology of CHD has not been fully elucidated. Previous studies have demonstrated that CHD is caused by long-term effect of multiple factors， which are known as risk factors. The main risk factors of CHD include sex， age， hypertension， hyperlipidemia， hyperglycemia， hyperuricemia and hyperhomocysteine， etc. Enhanced external counterpulsation （EECP） is an external mechanical assisted circulation device. In this article， the effect of EECP upon CHD and its risk factors disease was reviewed.

【Key words】Enhanced external counterpulsation;Coronary atherosclerotic heart disease;Angina;

Risk factor

《中國心血管病報告2017》概要推算我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)2.9億，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊哌_(dá)1100萬[1]。雖然在過去的30年我國心血管病病死率大幅下降，但是隨著老齡化及城市化的加劇，“帶病生存”的患者越來越多，以及近年來心血管病發(fā)病呈年輕化趨勢，形勢依然十分嚴(yán)峻。冠心病的病因尚未完全闡明。研究表明，冠心病是多種因素長期作用的結(jié)果。冠心病的治療也是一個綜合干預(yù)的過程，治療措施包括健康的生活方式、危險因素的控制、規(guī)范的藥物控制、合理的支架治療、必要的冠狀動脈搭橋治療。增強(qiáng)型體外反搏（EECP）因具有無創(chuàng)、有效、安全、簡便、經(jīng)濟(jì)等獨特優(yōu)勢，而且在缺血性疾病的輔助循環(huán)廣泛應(yīng)用，亦被用于心腦血管等疾病的預(yù)防與康復(fù)，也是冠心病治療的一種輔助手段。EECP已獲得FDA對于冠心病心絞痛（Ⅱb類）管理的認(rèn)證。2013年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）在穩(wěn)定性冠心病的診治指南中納入EECP（Ⅱa）。本文將對EECP對冠心病及其危險因素的作用進(jìn)行綜述。

一、EECP對冠心病的治療效果

目前冠心病的治療方法主要有藥物、PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。隨著PCI和CABG的廣泛應(yīng)用，大部分的冠心病心絞痛得到緩解，但有資料顯示，難治性心絞痛患者逐年增加[2]。超過70%的難治性心絞痛患者生存時間超過9年，心絞痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、使其住院次數(shù)及醫(yī)療花費增加[3]。藥物、PCI、CABG均有其局限性，且介入治療對于直徑< 500 μm冠狀動脈微血管的療效欠佳。EECP因其獨特的作用機(jī)制可以改善患者生活質(zhì)量、減少住院次數(shù)和醫(yī)療花費[4-5]。隨著國內(nèi)外相關(guān)EECP臨床實驗結(jié)果的公布，人們越來越認(rèn)識到EECP在心臟康復(fù)領(lǐng)域乃至其他缺血性疾病治療中的地位。EECP是將3副充氣壓力袖套依次包裹在大腿、小腿、臀部，連接胸部3個電極片后在心電R波的觸發(fā)下，壓力袖套在心臟舒張期時序貫自小腿、大腿至臀部的充氣，增加靜脈回流，從而增加心臟舒張期充盈壓;在心臟收縮期時壓力袖套放氣從而降低左心室后負(fù)荷[6]。血流動力學(xué)研究證實，EECP治療中，舒張期的反搏波壓力升高可達(dá)150 ～ 170 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），明顯改善冠心病患者的心肌缺血，緩解心絞痛。其改善心絞痛癥狀的可能機(jī)制為：改善血流切應(yīng)力、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放、抑制血管內(nèi)皮炎癥因子的產(chǎn)生及優(yōu)化神經(jīng)內(nèi)分泌[7]。故其臨床療效可概括為：緩解冠心病患者的心絞痛和心功能不全癥狀，也可改善心功能級別從而改善患者的生活質(zhì)量;定量心肌灌注顯像結(jié)果提示患者心肌缺血病灶縮小或消失;延長心絞痛患者的運動持續(xù)時間及運動誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的間期;減少硝酸甘油的使用次數(shù)及用量等[8]。

二、EECP對冠心病危險因素的治療作用

1. EECP對高血壓的治療作用

高血壓是重要的冠心病危險因素，長期高血壓可損傷心、腦、腎等重要器官的結(jié)構(gòu)與功能，最終致其功能衰竭。據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》示，2012年我國高血壓病患者數(shù)為2.7億，而18歲以上居民的患病率超過1/4，雖然2012年18歲以上人群高血壓病的知曉率、治療率和控制率都較之前兩次全國調(diào)查結(jié)果有所提高，與2002年調(diào)查比較分別增加了53% 、60% 和130%，尤其以控制率水平提高較為明顯，但高血壓病患者數(shù)仍較為龐大，這對于我們來說仍是一個重要難題[9]。

EECP降低血壓機(jī)制可能是：在心臟收縮期袖套放氣能夠減輕心臟后負(fù)荷，而后負(fù)荷的降低可致血壓下降;回心血量增加的同時心排出量也增加，從而可使腎動脈血流量增加，促使腎素-血管緊張素-醛固酮分泌減少使血壓下降;也可增加心臟及其他器官的血管側(cè)支循環(huán)的開放，使其血管管徑增大、外周循環(huán)阻力下降從而達(dá)到降低血壓的作用;也可使靜脈回心血量增加從而致右心房壓力升高，心鈉素分泌增加，心鈉素具有的利尿、利鈉作用使血壓降低;同時，右心房壓力升高可興奮心肺感受器，使迷走神經(jīng)興奮致血壓下降;也可使前列環(huán)素分泌增加，其作用于血管內(nèi)皮使血壓下降，但EECP對收縮壓的影響報道不一。段小嬿等[10]共納入100例符合標(biāo)準(zhǔn)的難治性心絞痛患者，進(jìn)行每日1 h、每周5 d、共7周的EECP，結(jié)果顯示，每次EECP前后收縮壓變化與EECP治療相關(guān)，EECP對完成至少30個標(biāo)準(zhǔn) EECP治療的心絞痛患者，能明顯減低患者的收縮壓尤其是血壓較高的患者，但舒張壓和心率改善不明顯。May等[11]納入了50例難治性心絞痛的高血壓病患者，進(jìn)行首次EECP前的2個月、 EECP剛開始之前、35 d EECP結(jié)束之后、EECP結(jié)束3個月、12個月后的動態(tài)血壓監(jiān)測，結(jié)果顯示EECP對動態(tài)血壓值沒有持久的影響。因此，EECP對心絞痛患者血壓的長期影響需進(jìn)一步探索。

2. EECP對高血脂的治療作用

動脈粥樣硬化形成機(jī)制復(fù)雜，各種假說分別從不同的層面闡述，如脂質(zhì)浸潤學(xué)說、鈣超載學(xué)說、內(nèi)皮損傷學(xué)說、血栓形成學(xué)說及平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說等，而脂質(zhì)是動脈粥樣硬化的必備物質(zhì)，脂質(zhì)酯化是動脈硬化發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，當(dāng)各種危險因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能障礙，使血管壁的通透性增加，血液中的脂質(zhì)向血管內(nèi)膜下轉(zhuǎn)運并被浸潤致內(nèi)膜下的單核細(xì)胞分化后的巨噬細(xì)胞吞噬而氧化修飾成為泡沫細(xì)胞，促進(jìn)脂質(zhì)在血管壁的蓄積成為致動脈硬化的因素[12]。Xiong等[13]將的18只健康雄豬隨機(jī)分為正常飲食組、高膽固醇飲食組及高膽固醇+EECP治療組，觀察到高膽固醇+EECP組電鏡下血管內(nèi)皮細(xì)胞排列紊亂程度與大小不一程度介于正常飲食及高膽固醇飲食組之間，其內(nèi)皮細(xì)胞脫落及細(xì)胞膜皺縮等細(xì)胞凋亡的外形特征有所減輕，并在一定程度上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的相關(guān)基因如凋亡酶激活因子-1（Apaf-1）及抗凋亡基因如BIRC2的表達(dá)，從而起到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用。陳鶴[14]研究表明，EECP治療能夠改善PCI術(shù)后冠心病患者的血脂水平，降低總膽固醇、LDL及甘油三酯的水平，同時可使HDL水平升高，有利于患者的預(yù)后。Liu等[15]認(rèn)為，長期EECP治療對于高膽固醇豬模型可能通過增加內(nèi)皮剪切力改善內(nèi)皮部分功能。這意味著長期EECP可用作高膽固醇患者的補(bǔ)充治療策略，防止動脈粥樣硬化。

3. EECP對高血糖的治療作用

隨著人民生活水平的提高，伴隨著不健康的生活方式，全球范圍內(nèi)糖尿病的發(fā)病率不斷增加。糖尿病患者患冠心病的風(fēng)險高于非糖尿病患者，而且從冠狀動脈血運重建術(shù)中獲益較少。故有人將EECP用于冠心病心絞痛合并糖尿病的患者。EECP降低血糖的可能機(jī)制：EECP序貫的充放氣使身體各器官如心、腦、腎及骨骼肌血供增加，同時肌肉被動的運動也使肌肉組織對血糖的利用增加，從而達(dá)到降低血糖的目的;也可能通過改善胰腺的血液供應(yīng)，增加胰島B細(xì)胞分泌胰島素從而降低血糖。多數(shù)實驗不僅探索了EECP對糖尿病的影響，同時還涉及對糖尿病并發(fā)癥的療效。Sardina等[16]報道，EECP有利于2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白的控制，且這種控制持續(xù)至EECP結(jié)束后3個月。劉春田等[17]的研究顯示，EECP能改善老年2型糖尿病腎病患者早期腎損傷指標(biāo)如：β2微球蛋白、胱抑素C、尿酸、高敏CRP、同型半胱氨酸的水平，具有腎臟保護(hù)作用。楊合儉等[18]應(yīng)用反向式EECP治療0 ～ 2級的糖尿病足患者8周（每日1次，每次1 h，每周6 d，共治療48 h），結(jié)果顯示反向式EECP治療可改善糖尿病足患者的足背動脈直徑、增強(qiáng)腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且治療后不良反應(yīng)未增加，有利于糖尿病足患者病情進(jìn)展的控制，能夠促進(jìn)患者的康復(fù)，同時增加的神經(jīng)傳導(dǎo)速度也有利于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療。劉韶瑞等[19]納入了369例糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，分別行EECP聯(lián)合藥物治療或單純藥物治療，結(jié)果顯示EECP聯(lián)合藥物治療較單純藥物治療更有效改善眼底、血流動力學(xué)等指標(biāo)，對治療糖尿病視網(wǎng)膜病變更有效。上述研究表明，EECP不僅對糖尿病本身起著降血糖的作用，同時也可改善糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變及糖尿病視網(wǎng)膜病變，其降糖機(jī)制尚待進(jìn)一步探究。

4. EECP對高尿酸的治療作用

尿酸是人體內(nèi)嘌呤類代謝產(chǎn)物，正常人約30%的尿酸經(jīng)過腸道分解排泄，約70%的尿酸通過腎臟排泄，當(dāng)尿酸排泄減少和（或）儲存增多時就會出現(xiàn)血尿酸增高，從而出現(xiàn)高尿酸血癥。既往研究顯示，血尿酸水平與血管內(nèi)皮功能變化密切相關(guān)[20]。劉燕等[21]選擇202例臨床確診為不穩(wěn)定型心絞痛患者，利用Endo-PAT 2000儀器采用外周動脈張力測定（PAT）技術(shù)評價血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，并計算血管反應(yīng)性充血指數(shù)（RHI），得出的結(jié)論卻與既往研究相反。其根據(jù)血尿酸水平（空腹）將入選患者分為高尿酸血癥組及尿酸正常組，結(jié)果顯示尿酸正常組及高尿酸血癥組間RHI值相當(dāng)，血尿酸與RHI值無關(guān)，即血尿酸不能作為不穩(wěn)定型心絞痛患者血管內(nèi)皮功能受損的早期預(yù)測指標(biāo)，但此實驗存在一定的局限性：樣本量不足、未考慮患有高尿酸血癥的時間長短對結(jié)果的影響、沒有納入其他代表內(nèi)皮依賴性舒張功能的血清標(biāo)記物、PAT技術(shù)的相對有限性以及未觀察冠心病心絞痛二級預(yù)防藥物對結(jié)果的影響。故血尿酸變化及其與血管內(nèi)皮功能關(guān)系研究尚未明確，仍需進(jìn)一步探索。目前，多數(shù)研究表明EECP能改善老年冠心病患者癥狀，同時能降低患者血尿酸水平[22]。EECP能夠降低血尿酸的原因可能為：①通過擠壓下肢增加回心血量，從而增加心臟排血量，相應(yīng)的腎臟血流量增加，腎的灌注量增加，因此尿量增加，使尿酸排泄增多，從而血尿酸水平下降;②能夠抑制氧化應(yīng)激、炎癥間接導(dǎo)致血尿酸減少;③抑制黃嘌呤氧化酶等活性造成血尿酸下降。

5. EECP對高同型半胱氨酸的治療作用

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對于冠心病的危險因素又有了新的認(rèn)識，而這些危險因素被用于冠心病的一、二級預(yù)防，高同型半胱氨酸也被研究證實是冠心病的危險因素，高同型半胱氨酸者的冠心病發(fā)生風(fēng)險是同型半胱氨酸正常者的2.308倍[23]。龐利娟等[24]將200例冠心病患者隨機(jī)分為2組，其中反搏組給予EECP（每日1 次，每次1 h，

每周連續(xù)治療6 d后休息 1 d，共4周）聯(lián)合藥物治療，常規(guī)組予單純藥物治療，結(jié)果顯示治療后反搏組同型半胱氨酸和CRP均低于常規(guī)組，且胸悶、心悸癥狀改善較常規(guī)組好，結(jié)果提示EECP能有效降低冠心病患者的同型半胱氨酸水平，這對于預(yù)防冠心病發(fā)生、發(fā)展具有至關(guān)重要的作用。因此，推薦使用EECP聯(lián)合常規(guī)藥物防治冠心病。

三、小 結(jié)

高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸等危險因素在啟動及促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。深入探索和研究這些危險因素對于防治動脈粥樣硬化所致的心絞痛、心肌梗死以及其他不良事件具有重要意義。長期的高血壓、高血脂、高血糖及高同型半胱氨酸均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，而血管內(nèi)皮的損傷是動脈硬化的始動環(huán)節(jié)。流動的血液與血管內(nèi)皮之間相互摩擦產(chǎn)生于血管平行的切線應(yīng)力，即血管剪切力。生理范圍內(nèi)的血流剪切力通過各種途徑促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成，抑制炎癥反應(yīng)，抑制活性氧的產(chǎn)生從而避免內(nèi)皮細(xì)胞的激活;也可能通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞分泌的各種生長因子，抑制平滑肌細(xì)胞的增殖與遷移能力，從而抑制內(nèi)膜的增生，防止動脈硬化的發(fā)生，這些因素共同作用最終可改善冠心病患者的癥狀及預(yù)后。鑒于EECP對于冠心病危險因素的影響，是否可以將EECP作為冠心病的一級預(yù)防措施及其在冠心病的二級預(yù)防中怎樣很好地與藥物、血運重建術(shù)結(jié)合以達(dá)到最好的治療效果，仍有待探討。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-05-18）

（本文編輯：林燕薇）