許蓓妮?陳敏珊?伍國達?李秀娟?盧珠明?蘭勇?區(qū)秀麗

【摘要】目的 探討外科術后耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）感染的危險因素。方法 選擇161例外科手術后檢出鮑曼不動桿菌患者，采用單因素及多因素Logistic回歸分析外科術后感染CRAB危險因素。結(jié)果 與碳青霉烯類抗菌藥物敏感鮑曼不動桿菌（CSAB）組患者相比，CRAB組患者的年齡較高，術前有基礎疾病、入住ICU、有氣管切開、無心臟反搏、有應用碳青霉烯類抗菌藥物者比例較高、應用呼吸機時間較長（P均< 0.05）。進一步多因素Logistic分析顯示，年齡、術前有無基礎疾病、有無入住ICU、呼吸機的應用時間、有無氣管切開以及有無應用碳青霉烯類抗菌藥物與外科術后CRAB感染的發(fā)生有關（P均< 0.05）。結(jié)論 對于高齡、術前有基礎疾病、有入住ICU、應用呼吸機時間較長、行氣管切開、有應用碳青霉烯類抗菌藥物者應在進行外科手術前合理干預，術中、術后合理處置，以降低術后CRAB感染率。

【關鍵詞】鮑曼不動桿菌;耐碳青霉烯;外科感染;危險因素

隨著外科術后抗菌藥物應用的增多，有關耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）的報道逐漸增多。CRAB呈現(xiàn)多藥耐藥、易暴發(fā)流行、治療困難和病死率高等特點，給治療造成許多困難[1]。如何防治患者術后感染CRAB已經(jīng)成為臨床外科面臨的難題。為此，本研究收集近年我院外科手術后檢出鮑曼不動桿菌的161例患者臨床資料，探討CRAB術后感染的危險因素，旨在為臨床合理應用抗菌藥物和感染防控提供參考，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2013年1月至2017年12月在我院外科手術后檢測出鮑曼不動桿菌的161例患者中，依據(jù)患者細菌培養(yǎng)藥物敏感度（藥敏）試驗結(jié)果，分為CRAB組65例和碳青霉烯類抗菌藥物敏感鮑曼不動桿菌（CSAB）組96例。CRAB組中，男20例、女45例，年齡50歲及以下25例、50歲以上40例;CSAB組中，男30例、女66例，年齡50歲及以下19例、年齡50歲以上77例。

二、研究方法

收集161例患者以下的臨床資料：①一般情況，如年齡、性別、手術分級;②基礎病情況，如糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病、COPD、呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭;③麻醉情況，如全身麻醉、硬膜外阻滯、腰部麻醉;④手術方式輔助，如氣管切開、體外循環(huán)、心臟球囊反搏;⑤術后情況，如呼吸機輔助。

三、檢測方法

于患者外科手術后收集創(chuàng)面分泌物、血、尿液、痰液等標本進行藥敏試驗，同一患者標本連續(xù)培養(yǎng)取第一次菌株進行分析。痰液及下呼吸道分泌物采集前指導患者使用生理鹽水漱口，清潔口腔后盡力咳出呼吸道深部的痰液，收集到專用的一次性無菌痰盒中送檢。經(jīng)氣管切開或氣管插管處吸痰收集患者下呼吸道痰液標本送驗，尿液標本采集前應徹底清洗外陰，留取中段尿至無菌管中立即送檢。其他標本的采集均無菌操作進行。同一患者相同部位的重復菌株統(tǒng)計時予以剔除。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。將CRAB組與CSAB組間比較P < 0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，計算優(yōu)勢比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、CRAB組與CSAB組的臨床特征比較

與CSAB組患者相比，CRAB組患者的年齡較高，術前有基礎疾病、入住ICU、有氣管切開、無心臟反搏、有應用碳青霉烯類抗菌藥物者比例較高，應用呼吸機時間較長（P均< 0.05），2組間性別構(gòu)成、手術時間、全身麻醉及體外循環(huán)者比例比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），見表1。

二、多因素Logistic回歸分析

進一步多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、術前有無基礎疾病、有無入住ICU、呼吸機的應用時間、有無氣管切開以及有無應用碳青霉烯類抗菌藥物與外科術后CRAB感染的發(fā)生有關（P均 < 0.05），見表2。

討論

近年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，特別是碳青霉烯類抗菌藥物的應用，對3類以上抗菌藥物同時耐藥的多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）和對所有常用抗菌藥物均耐藥的泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）在世界各地被廣泛檢出。由CRAB引起的醫(yī)院內(nèi)感染成為醫(yī)院感染的重要難題[3]。

Dizbay等[2]對CRAB與CSAB進行危險因素比較發(fā)現(xiàn)，除抗菌（碳青霉烯類和頭孢吡肟等）使用外，中性粒細胞減少癥、惡性腫瘤、血液透析、ICU停留時間和侵入性操作（如機械通氣、中心靜脈導管、導尿管和胃管等）是CRAB感染的重要危險因素。本研究的多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、術前有無基礎疾病、有無入住ICU、呼吸機的應用時間、有無氣管切開以及有無應用碳青霉烯類抗菌藥物與外科術后CRAB感染的發(fā)生有關。

年齡為外科患者術后感染的影響因素。張兵華等[5]報道高齡是CRAB感染的重要危險因素，考慮為高齡患者體質(zhì)弱、基礎疾病多、反復住院、容易發(fā)生多種耐藥菌的感染。甘露等[6]研究顯示，高齡患者生理功能減退，大多患有慢性疾病，是肝膽外科術后腹腔感染CRAB的危險因素。

基礎疾病為CRAB感染的危險因素。張泓等[7]對外科ICU中CRAB的危險因素進行研究，結(jié)果顯示基礎疾病為CRAB感染的危險因素。陳軍喜等[8]研究顯示，血液病、惡性腫瘤、發(fā)紺型先天性心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是CRAB感染患者的主要基礎疾病。

入住ICU為CRAB感染的獨立危險因素。張婧等[9]回顧分析了ICU主要致病菌為鮑曼不動桿菌（23.6%）且是耐藥最高的菌株。入住ICU為CRAB感染的危險因素可能因為：①患者基礎疾病較為嚴重，免疫力較為低下，抗細菌定植或侵襲的能力較弱;②長期入住ICU也使獲得細菌定植幾率增加;③碳青霉烯類抗菌藥物在ICU長期使用，入住ICU 時間較長也會一定程度誘發(fā)耐藥性。

呼吸機應用時間為CRAB 感染的危險因素。機械通氣會損傷氣道黏膜，造成氣道纖毛黏液系統(tǒng)的清除能力降低，這樣上呼吸道感染及定植的細菌更容易侵入下呼吸道，造成術后CRAB感染。呼吸機管道等裝置上也可能會有鮑曼不動桿菌的定植，這些均會增加CRAB肺部感染發(fā)生的可能性[10]。Souli等[11]研究認為，機械通氣與PDR-AB有關，機械通氣的時間每延長1 d，呼吸道感染PDR-AB的危險性會增加1%。因此，應盡量縮短術后機械通氣時間。

綜上所述，明確外科術后CRAB感染的危險因素，預防外科術后CRAB感染，對于減少住院時間，降低圍手術期病死率具有重要意義。外科術前應積極改善患者基礎狀態(tài)，加強營養(yǎng)，給予呼吸功能鍛煉，提高其耐受手術能力;手術盡量采用微創(chuàng)方式，減少術中、術后機械通氣時間;減少患者在ICU的入住時間;根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物，減少不必要的碳青霉烯類抗菌素使用，以減少藥物耐藥的發(fā)生。同時，醫(yī)護人員也應加強病房和手術室環(huán)境及醫(yī)療器械的消毒，增強手衛(wèi)生意識，嚴格執(zhí)行無菌操作，通過強化措施降低CRAB的感染率。

參 考 文 獻

[1] 譚云芳，卓超. 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐藥機制研究進展.廣東醫(yī)學， 2015，36（12）：1799-1802.

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[3] Inchai J， Liwsrisakun C， Theerakittikul T， Chaiwarith R， Khositsakulchai W， Pothirat C. Risk factors of multidrug-resistant， extensively drug-resistant and pandrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia in a Medical Intensive Care Unit of University Hospital in Thailand. J Infect Chemother，2015，21（8）：570-574.

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[5] 張兵華，王榮，周偉，蔡緒明，劉秋萍. 高齡住院患者痰培養(yǎng)細菌分布及多重耐藥菌分析. 臨床肺科雜志， 2013， 18（8）：1424-1425.

[6] 甘露，鄒英，吳昊，李大江，張波. 肝膽外科術后患者腹腔感染耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌臨床因素分析. 國際檢驗醫(yī)學雜志，2013，34（24）：3277-3278.

[7] 張泓，張磊，毛恩強.外科重癥病房中鮑曼不動桿菌產(chǎn)生的危險因素分析.中華外科雜志，2010，48（15）：1180-1182.

[8] 陳軍喜，孫堅，賈寶輝，韓飚，閆智杰，夏芝輝，潘毅.ICU患者發(fā)生鮑曼不動桿菌肺炎的危險因素及預后分析. 南昌大學學報，2012，52（9）：35-42.

[9] 張婧， 郎欣月 ，毛瑩雪，陳婷婷，楊淑君，趙衛(wèi). ICU內(nèi)獲得性感染細菌譜及耐藥分布.新醫(yī)學，2018，49（5）：359-363.

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[11] Souli M， Galani I， Giamarellou H. Emergence of extensively drug-resistant and pandrug-resistant Gram-negative bacilli in Europe. Euro Surveill，2008，13（47）. pii：19045.

（收稿日期：2018-08-18）

（本文編輯：林燕薇）