劉麗芝?廖忠?劉佳?江瀅?彭福華

【摘要】中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）諾卡菌感染在臨床上罕見且診斷較困難。該文報(bào)道了3例經(jīng)基于宏基因組學(xué)的二代基因測序技術(shù)（mNGS）診斷的CNS諾卡菌感染病例。1例頭顱MRI示腦膜腦炎，1例頭顱MRI示右側(cè)額頂枕葉、左側(cè)大腦腳腦橋及小腦半球、腦膜多發(fā)病灶，1例頭顱MRI示腦膜腦炎并雙側(cè)額葉、左側(cè)側(cè)腦室后角多發(fā)膿腫。3例腦脊液涂片均未發(fā)現(xiàn)病原體，2例腦脊液培養(yǎng)陰性。最后3例均經(jīng)腦脊液mNGS被確診為諾卡菌腦膜腦炎，1例予磺胺甲唑、米諾環(huán)素口服，聯(lián)合利奈唑胺靜脈滴注抗感染后好轉(zhuǎn)出院，隨訪無復(fù)發(fā);1例予磺胺甲唑口服，美羅培南、利奈唑胺靜脈滴注等治療，曾出現(xiàn)急性腦積水，先后行側(cè)腦室外引流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)，其后病情逐漸好轉(zhuǎn)并出院，隨訪無復(fù)發(fā);1例予磺胺甲唑口服，利奈唑胺、美羅培南靜脈滴注，曾出現(xiàn)腦積水，行側(cè)腦室外引流術(shù)，其后病情好轉(zhuǎn)并出院，隨后失訪。該文提示在傳統(tǒng)檢測方法的基礎(chǔ)上，將腦脊液mNGS作為常規(guī)的檢測手段有助于提高該病的確診率。

【關(guān)鍵詞】諾卡菌;中樞神經(jīng)系統(tǒng);感染;基于宏基因組學(xué)的二代基因測序技術(shù)

諾卡菌為一種革蘭陽性需氧菌，可通過呼吸道吸入或損傷的皮膚直接接觸感染，可引起感染部位的化膿性炎癥、壞死，嚴(yán)重者可通過血液播散至全身，進(jìn)而形成膿毒血癥，對于免疫缺陷或免疫抑制的人群感染機(jī)會相對較高[1]。Valdezate等[2]回顧了西班牙2005 ～ 2014年經(jīng)分子鑒定的

1 119株諾卡菌的檢查結(jié)果，最常與人類感染相關(guān)的諾卡菌菌屬有：蓋爾森基興諾卡菌（25.3%）、新星諾卡菌（15.0%）、膿腫諾卡菌（12.7%）、鼻疽諾卡菌（11.4%）。分離菌株的主要位置是呼吸道（86%）。其中來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的所有菌株一半（13/27）為鼻疽諾卡菌。CNS諾卡菌感染的患者常表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常、頭痛、發(fā)熱和癲癇發(fā)作[3-5]。目前國內(nèi)關(guān)于CNS諾卡菌感染的報(bào)道比較少，筆者旨在通過總結(jié)我院3例經(jīng)基于宏基因組學(xué)的二代基因測序技術(shù)（mNGS）診斷的CNS諾卡菌感染病例的臨床資料，并分析諾卡菌性腦膜炎的臨床及治療要點(diǎn)，以提高同行對該病的診治水平。

病例資料

例1 患者女，26歲。因“咽痛4 d，發(fā)熱伴意識模糊2 d”于2017年12月14日入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院。入院前4 d患者出現(xiàn)咽痛，呈持續(xù)性，伴輕微咳嗽，無明顯咳痰，入院前2 d于坐車后出現(xiàn)嘔吐1次，以胃內(nèi)容物為主，休息后出現(xiàn)全身乏力、站立不穩(wěn)，其后曾出現(xiàn)神志不清，隨地大小便，體溫最高達(dá)39.7 ℃。有SLE病史4年。發(fā)病前用藥方案：硫酸羥氯喹0.2 g/次、2次/日，甲潑尼龍1 mg/次、1次/日。入院時(shí)體格檢查：體溫37.3℃，神志清晰，對答切題。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球外展受限，雙側(cè)眼底未見視乳頭水腫。四肢肌張力正常，四肢肌力4級。頸軟，頜胸距4 cm，克匿征陰性，巴賓斯基征陰性。心、肺、腹未見異常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血白細(xì)胞14.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.87。腰椎穿刺示腦脊液壓力320 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），白細(xì)胞3.508×109/L，糖1.77 mmol/L，氯107.7 mmol/L，蛋白1.72 g/L。腦脊液涂片未發(fā)現(xiàn)病原體，腦脊液培養(yǎng)陰性。結(jié)核、真菌及病毒相關(guān)檢查陰性。頭顱MRI示腦膜腦炎，雙側(cè)額頂葉、放射冠、右側(cè)側(cè)腦室、右側(cè)基底節(jié)及右側(cè)海馬旁回多發(fā)性病灶（圖1A、B）。腦脊液mNGS示鼻疽奴卡菌、特異序列數(shù)838、置信度高。診斷為諾卡菌腦膜腦炎，予磺胺甲唑、米諾環(huán)素口服，聯(lián)合利奈唑胺靜脈滴注抗感染，治療12 d后無再發(fā)熱，治療17 d后好轉(zhuǎn)出院。2018年5月8日復(fù)查頭顱MRI示膿腫較前明顯縮?。▓D1C、D）。隨訪至2018年5月31日，患者一般情況良好，無頭暈、頭痛、發(fā)熱等不適。

例 2 患者女，52歲。因“頭痛、復(fù)視2個(gè)月，四肢抽搐11 d”于2017年9月19日入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院。入院前2個(gè)月患者出現(xiàn)頭痛，為全頭脹痛，伴有復(fù)視，偶有肢體乏力，無言語不清。入院前11 d患者突發(fā)四肢抽搐，口吐白沫，約2 min

后自行緩解，其后多次發(fā)作。既往有SLE、狼瘡性腎病病史，入院時(shí)口服甲潑尼龍16 mg/次、1次/日，硫酸羥氯喹0.2 g/次、2次/日。入院時(shí)體格檢查：體溫36.4 ℃，神志清晰、對答切題，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球各方位活動正常，雙側(cè)眼底未見視乳頭水腫。四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級，左下肢肌力3級，右下肢肌力4級，左側(cè)巴賓斯基征陽性，右側(cè)巴賓斯基征陰性。頸軟，頜胸距2 cm，克匿征陰性，布魯津斯基征陰性。心、肺、腹未見異常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血白細(xì)胞13.02×109/L，中性粒細(xì)胞0.88。腰椎穿刺示腦脊液壓力200 mm H2O，白細(xì)胞2×106/L，糖3.35 mmol/L，氯94.2 mmol/L，蛋白6.19 g/L。頭顱MRI示右側(cè)額頂枕葉、左側(cè)大腦腳腦橋及小腦半球、腦膜多發(fā)病灶（圖2A、B）。腦脊液mNGS示鼻疽諾卡菌、序列數(shù)1 043、置信度高。腦脊液涂片未發(fā)現(xiàn)病原體，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果示鼻疽諾卡菌。診斷為諾卡菌腦膜腦炎，予磺胺甲唑口服，美羅培南、利奈唑胺靜脈滴注等治療，治療過程中反復(fù)出現(xiàn)嗜睡，考慮急性腦積水，先后行側(cè)腦室外引流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)。治療3個(gè)月后患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱、頭痛、復(fù)視。于2018年4月27日復(fù)查顱腦MRI示病灶較前明顯縮小（圖2C、D）。隨訪至2018年8月30日，患者無頭痛、發(fā)熱、四肢抽搐、復(fù)視，無復(fù)發(fā)。

例3 患者男，26歲。因“頭痛伴發(fā)熱10 d”于2017年10月24日入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院。入院前10 d患者開始出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，不能緩解，后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，伴有寒戰(zhàn)，視物模糊，無惡心、嘔吐、肢體運(yùn)動障礙、大小便失禁、神志不清。有SLE病史3月余。發(fā)病前規(guī)律口服潑尼松50 mg、1次/日，2017年8月4日及8月8日在外院行環(huán)磷酰胺沖擊治療及地塞米松+甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。入院時(shí)體格檢查：體溫36℃，神志清晰，對答切題，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球各方位活動正常，雙側(cè)眼底未見視乳頭水腫。四肢肌張力正常，四肢肌力5級，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。頸軟，頜胸距2 cm，克匿征陰性，布魯津斯基征陰性。心、肺、腹未見異常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血白細(xì)胞9.25×109/L，中性粒細(xì)胞0.86。腰椎穿刺示腦脊液壓力80 mm H2O，白細(xì)胞1 521×106/L，糖0.26 mmol/L，氯107.7 mmol/L，

蛋白3.07 g/L。腦脊液涂片未發(fā)現(xiàn)病原體，腦脊液病原體培養(yǎng)陰性。頭顱MRI示腦膜腦炎并雙側(cè)額葉，左側(cè)側(cè)腦室后角多發(fā)膿腫形成，周圍水腫，腦室炎、左側(cè)脈絡(luò)叢炎（圖3A、B）。腦脊液mNGS示諾卡菌、序列數(shù)12、置信度中。診斷為諾卡菌腦膜腦炎，予磺胺甲唑口服，利奈唑胺、美羅培南靜脈滴注等治療，但在入院21 d時(shí)患者突發(fā)精神異常伴有亂語，行頭顱CT示腦積水，在我院神經(jīng)外科行側(cè)腦室外引流術(shù)，治療24 d時(shí)患者神志清晰，無發(fā)熱，治療37 d時(shí)患者神志清晰，無頭痛、嘔吐、發(fā)熱，病情趨于穩(wěn)定，因家庭經(jīng)濟(jì)原因患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，后續(xù)診治不詳。

討論

諾卡菌是一種條件致病菌，主要經(jīng)呼吸道吸入或直接通過破損的皮膚感染，當(dāng)侵犯CNS時(shí)可導(dǎo)致亞急性或慢性腦膜腦炎和顱內(nèi)膿腫[4]。

諾卡菌標(biāo)本的檢出率不高[6]。本文中3例患者均患有自身免疫性疾病，長期服用免疫抑制劑或腎上腺皮質(zhì)激素，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)頭痛或發(fā)熱，癥狀多變，3例患者的腦脊液涂片均未發(fā)現(xiàn)病原體，2例腦脊液培養(yǎng)陰性，而腦脊液mNGS檢查均顯示諾卡菌感染。當(dāng)傳統(tǒng)方法如腦脊液涂片、培養(yǎng)不能及時(shí)作出病原學(xué)診斷時(shí)，mNGS可提高病原體的檢出率以助盡早確診[7]。目前mNGS 仍然存在著較多問題，如靈敏度有待提高、腦脊液mNGS病原體檢測的特異度較低等，但對于一些常見方法不易檢測到的病原微生物，如諾卡菌和厭氧菌常規(guī)培養(yǎng)陽性率極低，當(dāng)mNGS 檢測到相關(guān)病原片段時(shí)，就可以有針對性地調(diào)整腦脊液培養(yǎng)的方案，以提高相關(guān)病原培養(yǎng)的陽性率[8]。

諾卡菌感染與其它腦膿腫一樣，MRI下注射釓后顯示出病變的壞死中心和多葉厚壁環(huán)狀強(qiáng)化，T2加權(quán)像上的周邊環(huán)形低信號被認(rèn)為是由壞死組織碎片和巨噬細(xì)胞對夾膜的吞噬作用所形成，而厚莢膜的產(chǎn)生是因?yàn)橹Z卡菌生長緩慢及宿主抵抗細(xì)菌的過程中所發(fā)生的外周變化[9-10]。諾卡菌感染若能早期治療，病灶可明顯減少、縮小。

甲氧芐啶與磺胺甲唑（TMP-SMX）的組合是治療大多數(shù)諾卡菌感染的基石[4]。Moylett等[11]首次描述了利奈唑胺成功治療6例諾卡菌感染患者，其中4例患者不能耐受復(fù)方新諾明治療。Schlaberg等[12]分析了1 299種諾卡菌分離株的易感性，結(jié)果顯示所有菌屬均對利奈唑胺敏感，2%的菌屬對磺胺類藥物耐藥。其它一些報(bào)告也證實(shí)了利奈唑胺治療諾卡菌病的功效[13-14]。黃磊等[15]分析了23株諾卡菌的常用抗菌藥物的耐藥特點(diǎn)，結(jié)果顯示鼻疽諾卡菌比其它諾卡菌的多重耐藥情況嚴(yán)重，且對復(fù)方新諾明的耐藥率較高，而阿米卡星、亞胺培南、利奈唑胺的總體耐藥率低，可作為諾卡菌感染初始經(jīng)驗(yàn)治療。本文中的3例患者均接受口服磺胺甲唑片聯(lián)合利奈唑胺治療，均取得良好效果。

諾卡菌感染臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且諾卡菌腦膿腫病死率比其它細(xì)菌感染高3倍，若早期確診、治療，可明顯降低病死率[3]。在傳統(tǒng)的方法查不到病原體的情況下，二代基因測序作為一種檢測手段，可以及時(shí)迅速檢出病原體，及早使用靶向性和有效的抗生素指導(dǎo)治療，從而降低患者致殘率及病死率[6]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Ambrosioni J， Lew D， Garbino J. Nocardiosis： updated clinical review and experience at a tertiary center. Infection， 2010; 38（2）： 89-97.

[2] Valdezate S， Garrido N， Carrasco G， Medina-Pascual MJ， Villalón P， Navarro AM， Saéz-Nieto JA. Epidemiology and susceptibility to antimicrobial agents of the main Nocardia species in Spain. J Antimicrob Chemother， 2017;72（3）：754-761.

[3] Anagnostou T， Arvanitis M， Kourkoumpetis TK， Desalermos A， Carneiro HA， Mylonakis E. Nocardiosis of the central nervous system： experience from a general hospital and review of 84 cases from the literature. Medicine （Baltimore）， 2014， 93（1）： 19-32.

[4] Brown-Elliott BA， Brown JM， Conville PS， Wallace RJ Jr. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev， 2006， 19（2）： 259-282.

[5] 彭晶. 從腦脊液中檢出巴西諾卡菌一例. 醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2010，23（11）：4035-4036.

[6] 陳杏春. 13例患者奴卡氏菌感染臨床資料分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（9）：1826-1827.

[7] Wilson MR， Naccache SN， Samayoa E， Biagtan M， Bashir H， Yu G， Salamat SM， Somasekar S， Federman S， Miller S， Sokolic R， Garabedian E， Candotti F， Buckley RH， Reed KD， Meyer TL， Seroogy CM， Galloway R， Henderson SL， Gern JE， DeRisi JL， Chiu CY. Actionable diagnosis of neuroleptospirosis by next-generation sequencing. N Engl J Med， 2014， 370（25）：2408-2417.

[8] 馮國棟，賀旻，汪昕. 二代測序技術(shù)在診斷神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中的應(yīng)用. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2018，17（4）：391-395.

[9] Pascual-Gallego M， Alonso-Lera P， Arribi A， Barcia JA， Marco J. Nocardia farcinica abscess of the cerebellum in an immunocompetent patient： a case report and review of the literature. Asian J Neurosurg， 2016， 11（4）： 454.

[10] Pyhtinen J， P??kk? E， Jartti P. Cerebral abscess with multiple rims of MRI. Neuroradiology， 1997， 39（12）： 857-859.

[11] Moylett EH， Pacheco SE， Brown-Elliott BA， Perry TR， Buescher ES， Birmingham MC， Schentag JJ， Gimbel JF， Apodaca A， Schwartz MA， Rakita RM， Wallace RJ Jr. Clinical experience with linezolid for the treatment of Nocardia infection. Clin Infect Dis， 2003，36（3）： 313-318.

[12] Schlaberg R， Fisher MA， Hanson KE. Susceptibility profiles of Nocardia isolates based on current taxonomy. Antimicrob Agents Chemother， 2014，58（ 2）： 795-800.

[13] Clark NM， Reid GE. Nocardia infections in solid organ transplantation. Am J Transplant， 2013，13（S4）： 83-92.

[14] De La Cru O， Minces LR， Silveira FP. Experience with linezolid for the treatment of nocardiosis in organ transplant recipients. J Infect， 2015，70（1）： 44-51.

[15] 黃磊，李湘燕，孫立穎，趙婧晨. 23 株諾卡菌的耐藥特點(diǎn)分析. 中國臨床藥理學(xué)雜志，2018，34（13）：1520-1524.

（收稿日期：2018-10-08）

（本文編輯：洪悅民）