張玉蘭?涂艷萍?楊朝湘?何薇?王麗敏?馬小燕?尚寧

【摘要】目的 探討胎兒透明隔發(fā)育不良的影像學(xué)診斷及臨床結(jié)局。方法 收集產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)透明隔發(fā)育不良的22例胎兒，行詳細(xì)顱腦超聲檢查，并進(jìn)一步行頭顱MRI檢查，分析病例特征，隨訪(fǎng)出生后情況。結(jié)果 22例胎兒透明隔發(fā)育不良的產(chǎn)前超聲影像特征為在顱腦側(cè)腦室水平橫切面上可見(jiàn)側(cè)腦室前角部分融合成單一腦室，形成“蝙蝠翼”征，透明隔腔缺如（14例）或部分可見(jiàn)（8例）。22例均行胎兒顱腦MRI檢查，透明隔影像學(xué)表現(xiàn)與超聲一致，并發(fā)現(xiàn)超聲無(wú)檢出的閉合性腦裂畸形（1例）及可疑視-隔發(fā)育不良（1例）。產(chǎn)前超聲及MRI綜合考慮孤立性透明隔發(fā)育不良14例（64%），合并其他異常8例（36%），合并異常均為神經(jīng)系統(tǒng)異常。隨訪(fǎng)示：孤立性透明隔發(fā)育不良14例，除1例引產(chǎn)未尸解，余13例出生后隨訪(fǎng)（8個(gè)月～ 3歲）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)估均未見(jiàn)明顯異常。合并其他顱腦異常8例：1例合并雙側(cè)腦室擴(kuò)張，出生后出現(xiàn)發(fā)育稍遲緩;1例胼胝體發(fā)育不良，出生后8個(gè)月，尚未見(jiàn)明顯異常;1例合并雙側(cè)腦室擴(kuò)張及部分性胼胝體發(fā)育不全，出生后3歲，隨訪(fǎng)除平衡力發(fā)育稍落后，余發(fā)育未見(jiàn)異常，其余5例均引產(chǎn)未尸解。結(jié)論 超聲可檢出胎兒透明隔發(fā)育不良，孤立性透明隔發(fā)育不良短期隨訪(fǎng)預(yù)后良好，產(chǎn)前MRI可以輔助檢出相關(guān)合并異常，合并其他異常時(shí)預(yù)后可能不良。

【關(guān)鍵詞】透明隔;產(chǎn)前超聲;視-隔發(fā)育不良;葉狀全前腦;部分性胼胝體發(fā)育不全

透明隔發(fā)育不良為透明隔完全或部分缺失，表現(xiàn)為側(cè)腦室前角融合及透明隔腔缺如或形態(tài)失常，可能合并其他顱腦異常，如葉狀全前腦、視-隔發(fā)育不良（SOD）、腦裂畸形、胼胝體發(fā)育異常等。胎兒透明隔腔及側(cè)腦室是常規(guī)胎兒超聲篩查必須檢查的內(nèi)容，常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查能發(fā)現(xiàn)上述異常，檢出上述結(jié)構(gòu)異常一方面是進(jìn)一步診斷罕見(jiàn)嚴(yán)重的胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的一個(gè)重要線(xiàn)索，另一方面，排除其他嚴(yán)重顱腦疾病，孤立性透明隔發(fā)育不良一般預(yù)后良好[1]。如何在發(fā)現(xiàn)胎兒透明隔發(fā)育不良后對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)的頭顱超聲檢查，結(jié)合胎兒頭顱MRI檢查，為產(chǎn)前咨詢(xún)及管理提供更詳細(xì)指導(dǎo)，是臨床工作中重要的環(huán)節(jié)。目前有關(guān)胎兒透明隔產(chǎn)前診斷報(bào)道病例不多。為此，本研究分析了近3年我院發(fā)現(xiàn)的22例胎兒透明隔發(fā)育不良的臨床資料，詳細(xì)分析胎兒透明隔發(fā)育不良的產(chǎn)前影像特征及病例特點(diǎn)，并隨訪(fǎng)出生后情況，旨在為臨床診斷及咨詢(xún)此類(lèi)罕見(jiàn)異常提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2014年1月至2017年7月在廣東省婦幼保健院行產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)透明隔腔缺如或形態(tài)異常合并側(cè)腦室前角融合的22例患者臨床資料。孕婦年齡18 ～ 42歲、中位年齡30歲，首次檢查孕23 ～ 36周，中位孕周29周。所有病例均有詳細(xì)胎兒頭顱超聲及MRI檢查資料，2種檢查時(shí)間相隔不超過(guò)1周。所有病例的孕周根據(jù)末次月經(jīng)或早孕期（6 ～ 8周）超聲檢查結(jié)果確定。入組病例均已書(shū)面簽署Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查知情同意書(shū)及胎兒頭顱MRI檢查知情同意書(shū)，產(chǎn)前羊水穿刺及臍帶血穿刺均通過(guò)廣東省婦幼保健院倫理委員會(huì)審核。

二、主要儀器

采用GE公司Volusion E8及E10彩色多普勒超聲（彩超）診斷儀，經(jīng)腹凸陣二維探頭（3 ～ 5 MHz）、經(jīng)腹三維容積探頭（4 ～ 8 MHz）和經(jīng)陰道三維容積探頭（5 ～ 9 MHz）。胎兒頭顱MRI檢查儀為GE公司的1.5-T核磁。

三、檢查方法

使用超聲探頭掃查胎兒全身結(jié)構(gòu)及附屬物，如在Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒異常，改行Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查，發(fā)現(xiàn)透明隔腔缺如或形態(tài)失常合并側(cè)腦室前角融合時(shí)，由2位有豐富顱內(nèi)結(jié)構(gòu)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行詳細(xì)檢查。除常規(guī)檢查內(nèi)容外，重點(diǎn)觀(guān)察頭顱橫切面，依次掃查觀(guān)察：側(cè)腦室走形、側(cè)腦室有無(wú)擴(kuò)張、透明隔腔有無(wú)及大小形態(tài)、兩側(cè)穹隆束有無(wú)融合、胼胝體體部及壓部橫斷面是否存在;三維容積成像或二維經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲獲取正中矢狀切面，觀(guān)察胼胝體有無(wú)發(fā)育異常，胼周動(dòng)脈走形有無(wú)異常，觀(guān)察大腦前動(dòng)脈位置有無(wú)前移。進(jìn)一步行胎兒頭顱MRI檢查， 采用GE公司1.5 T 核磁，行胎兒頭部矢冠軸T1加權(quán)像（T1WI）/T2WI掃描，除常規(guī)檢查內(nèi)容外，重點(diǎn)觀(guān)察視交叉結(jié)構(gòu)有無(wú)異常、胼胝體有無(wú)發(fā)育異常、大腦額葉有無(wú)部分融合以及有無(wú)腦裂畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦干異常等。

四、研究方法

由產(chǎn)前診斷科、放射科及超聲科、小兒神經(jīng)康復(fù)科多科會(huì)診，結(jié)合超聲及頭顱MRI結(jié)果行相關(guān)咨詢(xún)。所有病例均建議胎兒行染色體核型和染色體微陣列分析，對(duì)所有病例進(jìn)行電話(huà)追蹤隨訪(fǎng)，出生后建議行小兒頭顱MRI檢查并定期隨訪(fǎng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，目前出生后胎兒最長(zhǎng)隨訪(fǎng)至3歲，后續(xù)將長(zhǎng)期隨訪(fǎng)至學(xué)齡期。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用描述性分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

結(jié)果

一、22例胎兒透明隔發(fā)育不良的產(chǎn)前影像學(xué)特征

1. 超聲檢查結(jié)果

22例胎兒透明隔發(fā)育不良的產(chǎn)前超聲特征均表現(xiàn)為顱腦側(cè)腦室水平可見(jiàn)側(cè)腦室前角部分融合為單一側(cè)腦室，形成“蝙蝠翼”征，其中透明隔腔缺如14例（圖1）、部分可見(jiàn)8例，透明隔腔部分可見(jiàn)病例表現(xiàn)為透明隔腔偏小及形態(tài)失常。

2. MRI檢查結(jié)果

22例胎兒進(jìn)一步行顱腦MRI檢查，透明隔影像學(xué)表現(xiàn)與超聲一致，另發(fā)現(xiàn)超聲無(wú)檢出的閉合性腦裂畸形1例（圖2）及可疑SOD 1例。

二、診斷及隨訪(fǎng)結(jié)果

胎兒產(chǎn)前超聲及MRI綜合考慮孤立性透明隔發(fā)育不良 14例（64%）;引產(chǎn)未尸解1例，余13例出生后隨訪(fǎng)（8個(gè)月～ 3歲），兒童保健科定期行智力、認(rèn)知、語(yǔ)言、記憶、行為、視力及運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況檢查均未見(jiàn)明顯異常。

胎兒產(chǎn)前超聲及MRI綜合考慮透明隔發(fā)育不良合并其他顱腦異常8例，其中超聲及MRI均可檢出的雙側(cè)腦室擴(kuò)張1例，部分性胼胝體發(fā)育不全1例（圖3），雙側(cè)腦室擴(kuò)張合并部分性胼胝體發(fā)育不全2例、胼胝體發(fā)育不良1例，雙側(cè)腦室擴(kuò)張并小腦蚓部及小腦異常1例，以及超聲僅發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腦室擴(kuò)張，MRI進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)閉合性腦裂畸形1例及可疑SOD 1例。側(cè)腦室擴(kuò)張范圍為10.9 ～ 14.9 mm。出生后隨訪(fǎng)（8個(gè)月～ 3歲），1例合并雙側(cè)腦室擴(kuò)張者在出生后出現(xiàn)發(fā)育稍遲緩（1歲半會(huì)走路，2歲不會(huì)說(shuō)話(huà)），1例合并胼胝體發(fā)育不良者在出生后8個(gè)月尚未見(jiàn)明顯異常，1例合并雙側(cè)腦室輕度擴(kuò)張（左10.9 mm、右11.7 mm）及部分性胼胝體發(fā)育不全者在出生后3歲，隨訪(fǎng)除平衡力發(fā)育稍落后，余發(fā)育未見(jiàn)異常。其余5例均引產(chǎn)未尸解。

存活的16例中，3例產(chǎn)前行臍帶血染色體核型和染色體微陣列分析未見(jiàn)異常，其余13例胎兒出生后無(wú)染色體及基因相關(guān)異常征象。

討論

透明隔是兩側(cè)側(cè)腦室前角內(nèi)側(cè)壁中間的間隔，是由灰質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成的2層薄膜。左、右兩側(cè)透明隔間的腔隙為透明隔腔，前界為胼胝體膝部，上方為胼胝體干，后為穹隆束與胼胝體的匯合點(diǎn)，下方為胼胝體嘴部和穹隆束體部。透明隔分隔側(cè)腦室，形成透明隔腔，孕期37周至出生后3 ～ 6個(gè)月約85%透明隔腔閉合僅留下透明隔。透明隔發(fā)育不良時(shí)，表現(xiàn)為側(cè)腦室前角融合，透明隔腔消失或形態(tài)失常，75% ～ 80%為孤立性的透明隔發(fā)育不良，本研究22例胎兒透明隔發(fā)育不良中超聲及MRI綜合考慮孤立性透明隔發(fā)育不良14例（64%）。有關(guān)孤立性透明隔發(fā)育不良，目前國(guó)外僅有少數(shù)病例報(bào)道。盡管目前有限的文獻(xiàn)資料表明孤立性透明隔發(fā)育不良總體預(yù)后較好，但胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)與其他系統(tǒng)不同，整個(gè)妊娠期至出生后都在不斷發(fā)育成熟，同時(shí)其結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)估也在不斷發(fā)展中，產(chǎn)前超聲及MRI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估非常有限，產(chǎn)前診斷與咨詢(xún)時(shí)有必要向患者說(shuō)明：產(chǎn)前診斷的難點(diǎn)是證實(shí)“孤立性”是否真為孤立性，即可能存在一些目前產(chǎn)前超聲及MRI 無(wú)法發(fā)現(xiàn)的細(xì)微結(jié)構(gòu)異常，比如視-隔發(fā)育異常及神經(jīng)元移行異常。胎兒出生后仍需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)及發(fā)育的評(píng)估。本研究14例孤立性透明隔發(fā)育不良，除1例引產(chǎn)外，余13例出生后， 僅1例語(yǔ)言發(fā)育稍落后，但運(yùn)動(dòng)及生長(zhǎng)發(fā)育未見(jiàn)異常，考慮因父母是聾啞人，語(yǔ)言環(huán)境較差引起，12例出生后隨訪(fǎng)均未見(jiàn)明顯異常，但隨訪(fǎng)時(shí)間較短，出生后最大3歲、最小8個(gè)月，仍需后續(xù)長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)。

透明隔、胼胝體、邊緣系統(tǒng)有共同的胚胎起源，透明隔發(fā)育不良，可能提示胼胝體、邊緣系統(tǒng)等更多發(fā)育異常，如葉狀全前腦，胼胝體發(fā)育異常（胼胝體發(fā)育不良或部分性胼胝體發(fā)育不全），SOD等[2-3]。胼胝體從孕8周左右開(kāi)始發(fā)育，發(fā)育過(guò)程一般認(rèn)為從喙部至膝部至體部再到壓部，由前往后生長(zhǎng)。如果妊娠后期發(fā)育受損，可表現(xiàn)為部分性胼胝體發(fā)育缺失，最常見(jiàn)的為壓部缺失。因胼胝體發(fā)育早于透明隔，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為沒(méi)有胼胝體就沒(méi)有透明隔，但有胼胝體未必有正常透明隔。完全性胼胝體發(fā)育不全時(shí)，側(cè)腦室體部向兩側(cè)移位，并非融合，同時(shí)有大腦半球縱裂分離征即 “三線(xiàn)征”，所以當(dāng)透明隔發(fā)育不良時(shí)可見(jiàn)融合的側(cè)腦室前角，一般不會(huì)合并完全性胼胝體發(fā)育不全[4]。胼胝體發(fā)育不良及部分性胼胝體發(fā)育不全時(shí)體部雖存在，但仍可顯示側(cè)腦室前角融合，因此即使有側(cè)腦室前角融合，仍然要檢查胼胝體是否完整、正常。超聲檢查胎兒是否合并胼胝體發(fā)育異常時(shí)，應(yīng)在丘腦橫切面觀(guān)察胼胝體體部及壓部橫切面是否存在，然后盡量獲取顱腦矢狀正中切面觀(guān)察，胎兒位置欠佳時(shí)可用三維容積成像或經(jīng)陰道超聲檢查。本研究超聲結(jié)合MRI檢查考慮合并胼胝體發(fā)育異常4例（18%），在矢狀正中切面時(shí)，3例為胼胝體壓部顯示不清或較薄，考慮部分性胼胝體發(fā)育不全，1例胼胝體體部及壓部較薄，考慮為胼胝體發(fā)育不良，胼周動(dòng)脈均走形正常。隨訪(fǎng)1例輕度腦室擴(kuò)張合并部分性胼胝體發(fā)育不全患兒至3歲，智力正常，平衡力稍差，1例僅顯示壓部較薄，考慮部分性胼胝體發(fā)育不全，出生后隨訪(fǎng)至8個(gè)月發(fā)育、運(yùn)動(dòng)及智力未見(jiàn)明顯異常，但左眼眼瞼上抬欠靈活，現(xiàn)行相關(guān)康復(fù)治療，需半歲后行頭顱MRI檢查，遠(yuǎn)期情況還需要繼續(xù)隨訪(fǎng);2例引產(chǎn)未尸解。

SOD是一種非常罕見(jiàn)的病，直至2015年才確定其診斷標(biāo)準(zhǔn)。SOD以透明隔的發(fā)育不良和視神經(jīng)發(fā)育不良伴垂體功能減退為主要特征;以選擇性累及大腦、眼和垂體這3個(gè)器官為特征性臨床表現(xiàn)。3個(gè)器官同時(shí)受累的患者約占1/3[5]。SOD胎兒出生后可存在一系列相關(guān)系統(tǒng)癥狀，如失明、腦癱、智力延遲等，若合并內(nèi)分泌紊亂可能導(dǎo)致智力及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，甚至尿崩癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎上腺危象而喪失生命，預(yù)后非常不良。明確視神經(jīng)發(fā)育不良是產(chǎn)前診斷SOD的關(guān)鍵。實(shí)際操作中的問(wèn)題在于，視交叉不論是超聲或MRI均缺乏一個(gè)精確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且測(cè)量重復(fù)率較差，同時(shí)無(wú)論超聲還是MRI均無(wú)法評(píng)估視神經(jīng)的功能及發(fā)育情況。因此，即使產(chǎn)前產(chǎn)后視交叉結(jié)構(gòu)可見(jiàn)，考慮為孤立性透明隔發(fā)育不良胎兒也有合并SOD的可能[6]。對(duì)產(chǎn)后檢查正常的新生兒堅(jiān)持長(zhǎng)期的影像學(xué)、眼科學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)隨訪(fǎng)及神經(jīng)、精神、心理發(fā)育的評(píng)估非常有必要。本研究結(jié)合產(chǎn)前MRI對(duì)視交叉的檢查，1例懷疑SOD，上述視交叉檢查均以MRI 檢查為準(zhǔn)，產(chǎn)前超聲評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確，本研究未納入，胎兒引產(chǎn)未尸解，13例產(chǎn)前超聲及頭顱MRI檢查均未見(jiàn)視交叉異常，考慮孤立性透明隔發(fā)育不良的胎兒，出生后隨訪(fǎng)均未見(jiàn)明顯視力及內(nèi)分泌的異常，因隨訪(fǎng)時(shí)間短，最大隨訪(fǎng)到出生后3歲，還需后續(xù)繼續(xù)隨訪(fǎng)觀(guān)察。

無(wú)葉及半葉前腦無(wú)裂畸形超聲圖像較典型，診斷不困難，但葉狀型為程度較輕的前腦未分開(kāi)，其發(fā)病可能和某些基因缺失有關(guān)[7]。典型聲像圖特征為大腦幾乎被完全分為兩半球，有完全形成的第三腦室，側(cè)腦室前角有一定程度的形成，可在冠狀切面上發(fā)現(xiàn)融合的側(cè)腦室前角呈方形、頂平，且和第三腦室的上部交通，同時(shí)冠狀切面顯示典型的穹隆束融合，是葉狀型前腦無(wú)裂畸形的特異性超聲表現(xiàn)。半球中央變異型前腦無(wú)裂畸形（亦稱(chēng)不典型前腦無(wú)裂畸形）：此型極其罕見(jiàn)，主要表現(xiàn)為后額葉和頂葉未分裂，而前腦基底部半球、前額葉和枕葉均有分裂，典型聲像圖特征為透明隔腔缺如，額葉分開(kāi)，在腦中線(xiàn)處有異常液體積聚（單一腦室），前方有大腦鐮。冠狀切面上后額葉和頂葉區(qū)腦中線(xiàn)異常連接，成對(duì)的丘腦未融合。上述兩種類(lèi)型超聲都極難診斷，透明隔發(fā)育不良時(shí)側(cè)腦室前角融合，需仔細(xì)檢查，觀(guān)察兩側(cè)穹隆束有無(wú)融合，體位較好時(shí)觀(guān)察前額葉、后額葉、枕葉有無(wú)融合，并進(jìn)一步行頭顱MRI檢查。本研究暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)上述2種類(lèi)型罕見(jiàn)畸形。

胎兒透明隔發(fā)育不良合并的其他顱腦異常包括腦裂崎形、多小腦回崎形、室管膜下囊腫、腦室擴(kuò)張及腦積水、脈絡(luò)叢囊腫等[8]。本研究顯示，合并其他顱腦異常8例（36%），其中1例是超聲無(wú)法檢測(cè)的閉合性腦裂畸形，提示進(jìn)一步頭顱MRI檢查的重要性。另外需要注意的是，8例合并其他顱腦異常病例中6例合并側(cè)腦室擴(kuò)張，擴(kuò)張范圍從10.9 ～ 14.9 mm，其中1例出生后2歲已出現(xiàn)明顯的發(fā)育遲緩，1例側(cè)腦室擴(kuò)張較寬（24周達(dá)14.9 mm），同時(shí)合并胼胝體部分發(fā)育不良引產(chǎn);1例合并胼胝體部分發(fā)育不良出生后平衡力發(fā)育稍落后，但目前僅追蹤至3歲，遠(yuǎn)期情況還需繼續(xù)隨訪(fǎng)，1例可疑SOD、1例合并腦裂畸形及1例合并小腦蚓部及小腦異常均引產(chǎn)，是否胎兒在側(cè)腦室出現(xiàn)擴(kuò)張時(shí)可能提示有透明隔發(fā)育不良或其他復(fù)雜畸形或相對(duì)較差的預(yù)后還需日后行更多病例的觀(guān)察研究。

產(chǎn)前超聲檢查是目前首選的探查胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的方法，可以診斷胎兒透明隔發(fā)育不良，更為精細(xì)的結(jié)構(gòu)依賴(lài)胎兒頭顱MRI檢查，需兩者結(jié)合[3，9]。當(dāng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒透明隔發(fā)育不良時(shí)，首先排除是否合并其他顱內(nèi)異常，然后進(jìn)一步行頭顱MRI檢查。排除其他異常的孤立性透明隔發(fā)育不良者，預(yù)后良好，但應(yīng)告知孕婦及家屬可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。合并其他異常時(shí)預(yù)后可能不良。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-10-21）

（本文編輯：林燕薇）