笪晨星?顧勇?張園園?楊姝潔?張丹峰

【摘要】過敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床極易誤診。該文對(duì)1例以腹痛、消化道出血為主要癥狀的腹型紫癜患者的診治經(jīng)過進(jìn)行描述及簡(jiǎn)單分析，提示成人腹型過敏性紫癜在臨床上極為少見，針對(duì)于疑似病例應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，再結(jié)合病理活組織檢查等綜合分析，以提高該病的早期診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少誤診、漏診。

【關(guān)鍵詞】腹型過敏性紫癜;消化道出血;誤診

過敏性紫癜分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型及混合型，有皮膚癥狀時(shí)容易診斷，但部分患者皮疹出現(xiàn)晚于其它癥狀或僅表現(xiàn)為消化道癥狀時(shí)臨床極易誤診。現(xiàn)回顧分析我院1例以消化道出血為主要癥狀的成人腹型紫癜患者的臨床診治情況，報(bào)道如下。

病例資料

一、病例資料

患者女，39歲。因“腹痛、便血2 d” 于2018年1月4日入院?；颊? d前出現(xiàn)腹痛，位于中下腹部，呈持續(xù)性絞痛，疼痛劇烈、難以忍受，無向遠(yuǎn)處放射，解鮮紅色血便3次，糞便呈稀水樣，伴有雙下肢無力、膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次給予解痙止痛、止血治療，癥狀無明顯緩解，自發(fā)病以來，無惡心、嘔吐，無黃疸，無尿頻、尿急、尿痛，無心慌、胸悶、氣短、喘息等癥狀，小便正常。體格檢查：體溫36.5℃，呼吸21次/分，心率103次/分，血壓119/77 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa），全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)，腹平軟，中腹及下腹壓痛（+），無反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍，約7次/分。雙膝關(guān)節(jié)無紅腫，屈伸活動(dòng)尚可。既往無“過敏性紫癜”病史。有“磺胺類”藥物過敏史，無食物過敏史。1周前因“急性上呼吸道感染”在當(dāng)?shù)卦\所就診，經(jīng)抗感染治療（具體藥物不詳）后病情好轉(zhuǎn)。其子有“過敏性紫癜”病史。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)示白細(xì)胞14.25×109/L，中性粒細(xì)胞0.883，紅細(xì)胞4.25×1012/L，血紅蛋白 133 g/L，血小板249×109/L。降鈣素原0.44 ng/ml，CRP 59.5 mg/L，超敏CRP > 5 mg/mL。凝血檢測(cè)：凝血酶原時(shí)間11.2 s，活化部分凝血酶原時(shí)間25.3 s，纖維蛋白原含量2.41 g/L，凝血酶時(shí)間11.0 s。尿常規(guī)、肝腎功能正常?？筄、RF、CCP（-）。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片無異常。腹部立位片示腹部腸管內(nèi)見少量氣體及腸內(nèi)容物，中腹部可見小氣液平面（圖1）。全腹CT示小腸腸管聚攏，腸管增寬，寬4.0 m，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見異常（圖2）。

三、診斷治療

入院后囑患者禁飲食，給予抑酸、止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療?；颊咛弁捶磸?fù)出現(xiàn)，劇烈難忍，間斷給予山莨菪堿、布桂嗪注射液后癥狀無緩解，于2018年1月8日行胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎。磁控膠囊內(nèi)鏡檢查示回腸黏膜多發(fā)點(diǎn)狀糜爛，黏膜充血水腫。結(jié)腸鏡示全結(jié)腸黏膜多發(fā)片狀糜爛、潰瘍，表面覆有黃苔，黏膜廣泛充血水腫，血管紋理模糊，以橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸明顯（圖3）。黏膜組織病理檢查示升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜組織內(nèi)可見灶狀出血，小血管周圍見中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶區(qū)表面可見壞死（圖4）。結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，確診為腹型過敏性紫癜，立即給予口服潑尼松 30 mg/d、非索非那定120 mg/d抗炎、抗過敏治療，糖皮質(zhì)激素治療2周后減量5 mg/周，逐周遞減。隨訪1個(gè)月復(fù)查腸鏡，腸黏膜完全愈合，腸鏡示升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜可見散在條索狀隆起，黏膜潮紅，血管紋理清晰，無水腫、糜爛及潰瘍、出血，乙狀結(jié)腸、直腸上段黏膜光滑（圖5）。

討論

過敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應(yīng)性疾病[1-2]。多發(fā)于學(xué)齡期兒童，常見發(fā)病年齡為7 ～ 14歲，1周歲以內(nèi)嬰兒及成人少見[3-4]。病變累及皮膚、消化道黏膜、腎臟、關(guān)節(jié)滑膜等多個(gè)不同部位[5]。當(dāng)以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀時(shí)較易確診，但對(duì)于以消化道癥狀包括腹痛、惡心、嘔吐、便血為首發(fā)癥狀的腹型過敏性紫癜，很難與急性胃腸炎、消化性潰瘍、急性胰腺炎、急性闌尾炎等相鑒別，甚至有時(shí)以急腹癥行外科手術(shù)確診。目前，過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制及病因仍未完全闡明，病因可能涉及感染、免疫紊亂、遺傳等因素。發(fā)病機(jī)制以IgA介導(dǎo)的體液免疫異常為主。根據(jù)過敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)（EULAR/PreS統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）：可觸性（必要條件）皮疹伴以下任何一條，彌漫性腹痛、任何部位活檢示IgA沉積、關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛、腎臟受損表現(xiàn)（血尿或蛋白尿）[6-7]。

該例患者以腹痛、解鮮紅色血便為主要癥狀，伴有關(guān)節(jié)受累，但皮膚黏膜并無皮疹出現(xiàn)。腹痛表現(xiàn)突出，呈持續(xù)性絞痛，劇烈難忍，但腹部體征輕微，表現(xiàn)出癥狀、體征相分離的特點(diǎn)，且腹痛反復(fù)發(fā)作，不能為解痙藥物（如山莨菪堿）緩解，同時(shí)患者伴隨下消化道出血，并可見少量脫落的腸黏膜?；颊呒韧兴幬镞^敏史，且此次發(fā)病前有上呼吸道感染及抗生素用藥史。此外，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，CRP、白細(xì)胞水平明顯升高，其水平與體內(nèi)炎性反應(yīng)及組織損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。全腹CT檢查提示腸壁水腫、增厚表現(xiàn)。根據(jù)既往病史、過敏史及腹痛、便血特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，雖缺乏特異性，但不能排除腹型紫癜可能。因此，通過腸鏡檢查我們清楚看到，內(nèi)鏡顯示全結(jié)腸黏膜多發(fā)縱形隆起伴有出血、糜爛、潰瘍形成。鏡下病理顯示上皮細(xì)胞腫脹，黏膜下血管壁可有壞死，間質(zhì)水腫、紅細(xì)胞外滲、血管周圍有炎癥變化，大量中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等情況，提示黏膜血管炎。由于該患者既往無食物過敏史，近期無進(jìn)食特殊食物史，外周血嗜酸性粒細(xì)胞正常，臨床表現(xiàn)除消化道癥狀外還伴有關(guān)節(jié)受累，結(jié)合腸鏡鏡下表現(xiàn)及組織病理特點(diǎn)，暫不考慮嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎，初步確診為腹型過敏性紫癜，給予組胺類藥物及糖皮質(zhì)激素抗過敏、抗炎治療后癥狀明顯緩解。由于腹型過敏性紫癜多累及胃、小腸及結(jié)腸，本病是變態(tài)反應(yīng)性疾病，小腸具有豐富的淋巴組織，但因小腸鏡尚未得到廣泛開展，限制了小腸部位病變檢出率，因此對(duì)于過敏性紫癜空回腸的發(fā)病率要比報(bào)道的多。為此，給予該患者行膠囊內(nèi)鏡檢查了解小腸黏膜情況，結(jié)果顯示回腸黏膜多發(fā)散在點(diǎn)狀糜爛，黏膜充血水腫明顯。

經(jīng)抗過敏、抗炎、改善血管通透性等對(duì)癥治療，1個(gè)月后隨訪對(duì)患者進(jìn)行腸鏡檢查顯示結(jié)腸病變黏膜已愈合。本病例提醒臨床醫(yī)師對(duì)于消化道癥狀（如腹痛、消化道出血等）明顯，尤其腹痛劇烈，以絞痛為主，腹痛部位不固定，一般解痙藥物不能緩解，但腹部體征輕微，癥狀體征分離或伴有消化道出血而擬診腹型過敏性紫癜者，早期胃鏡及腸鏡檢查是經(jīng)濟(jì)有效的辦法，可早期診治，減少誤診、漏診，避免不必要的外科手術(shù)及并發(fā)癥出現(xiàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-08-10）

（本文編輯：楊江瑜）