徐法貞，黃曙，李桂芹，周愛軍

(江蘇漣水縣人民醫(yī)院，淮安 223400)

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化失代償期門脈高壓的最嚴(yán)重并發(fā)癥，常起病急、出血量大、死亡率高，保守治療效果不理想、易反復(fù)出血，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)及圍手術(shù)期死亡率高。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑、套扎及栓塞治療食管胃底靜脈曲張出血已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，并已成為目前首選治療方法?，F(xiàn)回顧運(yùn)用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)或硬化劑注射聯(lián)合組織膠注射等方法治療33例EGVB體會(huì)，并觀察其對(duì)門脈高壓性胃病 (PHG)影響及其他不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2018年12月收治的肝硬化并發(fā)EGVB患者33例，其中男19例，女14例；年齡(48.5±8.0)歲；全部經(jīng)CT或B超和胃鏡檢查確診，其中乙型肝炎后肝硬化21例，丙型肝炎肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例，不明原因肝硬化2例；并發(fā)肝癌介入及手術(shù)后2例，行脾切除術(shù)后21例。肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)14例，B級(jí)15例，C級(jí)4例。本次入院前所有患者均有出血2次以上病史(2～16次，平均4.9次)。按照我國的食管胃靜脈曲張分型方法LDRF分型[1]均為中重度Leg型，即食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張，曲張靜脈位于食管中下段21例，延伸食管上段12例，食管靜脈曲張3～4條，平均3.5條。PHG采用Mc Cormark分類法[2]：輕度為胃黏膜有花斑樣病變,即馬賽克樣病變，或者表面黏膜有發(fā)紅現(xiàn)象(猩紅熱樣疹)；重度為除以上表現(xiàn)外,胃黏膜還有櫻桃紅樣的斑點(diǎn) (散在或者融合出現(xiàn))，以及有黏膜出血、滲血和廣泛糜爛癥狀的出現(xiàn)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者及家屬充分溝通，自愿接受治療方案并簽署知情同意書。

1.2 器械 所用內(nèi)鏡為OlympusQ260電子胃鏡，套扎器為Boston Scientific 7 Bands，注射針為Boston Scientific 23G注射針，組織膠為北京康派特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的康派特醫(yī)用膠(栓塞型，0.5 毫升/支)，硬化劑為陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)的聚桂醇注射液10ml/支，止血夾為安瑞醫(yī)療器械(杭州)有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法 所有患者入院后經(jīng)止血、補(bǔ)液、降低門脈壓力等治療，判斷出血停止并且生命體征平穩(wěn)后3～5 d進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。治療前4～6 h開始禁食，并予奧曲肽25 μg/h靜脈維持，全身麻醉氣管插管下插入胃鏡沖吸食管胃內(nèi)黏液，觀察食管胃底靜脈曲張程度、位置、形態(tài)、數(shù)目及PHG程度等進(jìn)行評(píng)估。先行胃底曲張靜脈治療，內(nèi)鏡下先調(diào)整好位置使胃底曲張靜脈暴露清楚，如看清血管走形則于適合部位中間予止血夾夾閉(圖1)，如為團(tuán)塊狀的曲張血管則于其近邊適合部位予止血夾夾閉，再于止血夾兩側(cè)或團(tuán)狀血管中央選好注射點(diǎn)，運(yùn)用李坪[3]方法盡可能尋找胃底曲張靜脈來源支注射組織膠，即將充滿聚桂醇的針刺入靜脈，回抽見血(圖2)，緊接著將0.5～1 mL的組織膠+空氣2.5 mL快速推注完，再以0.9%氯化鈉注射溶液3 mL推入。退回注射針，離開注射點(diǎn)片刻，再以外鞘輕觸壓注射點(diǎn)附近，觀察組織膠有無充滿血管(圖3)，如觸之很軟，說明組織膠量不足，可追加注射，根據(jù)靜脈曲張情況確定注射點(diǎn)數(shù)目。再治療食管靜脈曲張，首次均予套扎治療，自賁門齒狀線處開始向近端螺旋式密集套扎(圖4)，每條曲張靜脈套扎3～4環(huán)，其間間隔1～2 cm，每例套扎6～10環(huán)不等，平均套扎7 環(huán)/人次，術(shù)畢吸盡胃內(nèi)殘留氣體。術(shù)后禁食觀察24h后進(jìn)無渣流食，48 h后至2周內(nèi)進(jìn)半流食，奧曲肽靜脈維持至術(shù)后24 h，予抗生素應(yīng)用3～4 d。3～4周后復(fù)查胃鏡，根據(jù)情況必要時(shí)進(jìn)行第2次治療，依據(jù)食管靜脈曲張程度，中重度者仍套扎，直至輕度者行內(nèi)鏡下食管靜脈硬化注射術(shù)(EIS)，即于食管下端曲張靜脈處注射聚桂醇4～6 mL，總量不超過40 mL。以后每3個(gè)月復(fù)查，依據(jù)曲張程度決定套扎環(huán)數(shù)及硬化劑注射量，直至靜脈曲張消失或基本消失，6個(gè)月至1年后復(fù)查，與內(nèi)鏡下治療前曲張程度對(duì)比，評(píng)價(jià)治療效果。觀察胸痛、發(fā)熱、腹部不適等不良反應(yīng)及食管狹窄、食管穿孔、異位栓塞、胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥情況。

圖1 胃鏡下胃底曲張靜脈鈦夾夾閉

圖2 胃鏡下充滿聚桂醇的針刺入靜脈回抽見血

圖3 胃鏡下組織膠注射完畢

圖4 胃鏡下食管靜脈套扎

1.4 靜脈曲張根除與基本消失的標(biāo)準(zhǔn)[4]根除是指內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤；基本消失是指內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小血管。

2 結(jié)果

2.1 治療后隨訪及再出血情況 連續(xù)治療2次者12例，其余均治療1次。所有病例治療期間未發(fā)生不可控制的出血，有7例治療3月后復(fù)查胃底無靜脈曲張，見組織膠殘留，食管下端見1～3條輕度曲張靜脈，予注射聚桂醇20 mL治療,2月后復(fù)查，無靜脈曲張。5例3個(gè)月復(fù)查胃鏡示中度食管靜脈曲張，胃底無靜脈曲張，再次予套扎，1例查CT示肝臟門脈癌栓形成，1個(gè)月后因肝衰竭死亡。1例于套扎后10 d發(fā)生再出血，復(fù)查胃鏡示1套扎殘端滲血予注射聚桂醇止血，1例于治療后14天再次出血，胃鏡示賁門下小彎側(cè)糜爛滲血，予注射聚桂醇及噴灑血凝酶止血，未再出血。6個(gè)月后復(fù)查有56%(18/32) 的患者達(dá)到靜脈曲張根除，44%(14/32)的患者達(dá)到基本消失，隨訪1年32例患者均未再發(fā)消化道出血。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 6個(gè)月后復(fù)查有14例患者出現(xiàn)不同程度PHG表現(xiàn)。治療前,輕度和重度PHG的發(fā)生率分別為18.2%(6/33)和3%(1/33),總PHG的發(fā)生率為21.2%；6個(gè)月后PHG的發(fā)生率為42.4%(14/32),其中3例為重度，較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后出現(xiàn)胸痛18例、上腹部不適8例、低熱7 例，均于1周后完全消失。無食管狹窄、食管穿孔、異位栓塞、胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

食管胃底靜脈曲張為肝硬化失代償期最常見的門體側(cè)枝循環(huán)，可見于60%～80%[5]的肝硬化患者，容易破裂導(dǎo)致大出血，為肝硬化最致命的并發(fā)癥。出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均很大，對(duì)于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，1～2 年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)20%[6]。二級(jí)預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療等，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自O(shè)備簡單、操作方便安全、可重復(fù)性強(qiáng)、并發(fā)癥少且療效確切，已成為治療食管靜脈曲張的首選方法[3]。有研究顯示[7]EVL治療可以使患者的首次出血率由18%下降至4%，與未治療組相比，出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降了64%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了45%。食管胃底靜脈同時(shí)曲張占20%～65%[8],對(duì)于兩者同時(shí)存在者治療更為復(fù)雜。近年來內(nèi)鏡下胃底靜脈組織膠注射聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自训玫綇V泛認(rèn)同，治療常會(huì)引起出現(xiàn)一些并發(fā)癥如感染、狹窄及異位栓塞等；本組在注射組織膠前予止血夾夾閉曲張靜脈可阻斷或減慢血流，防止組織膠隨血流移位，大大降低異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。所有患者內(nèi)鏡下治療后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，均未出現(xiàn)感染、大出血、食管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與注射硬化劑次數(shù)和量少有關(guān)。有些學(xué)者亦建議內(nèi)鏡治療前預(yù)防應(yīng)用抗生素,可減少菌血癥和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生[9]。本研究運(yùn)用李坪[3]方法即將0.5～1 mL的組織膠+空氣2.5 mL快速推注完，既保證在交換注射器時(shí)組織膠快速全部注入血管內(nèi)而不外溢損失，提高治療效果，又防止不必要的粘連。其原理為聚桂醇破壞血管內(nèi)皮發(fā)生炎性反應(yīng)最終使血管閉塞，組織膠封堵阻斷血流。食管靜脈套扎時(shí)一定要對(duì)準(zhǔn)靶靜脈吸引，使視野呈紅色后將套扎器順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°釋放橡皮圈，對(duì)曲張靜脈過細(xì)呈柵欄狀或直徑大于1.5 cm者則不宜套扎，在胃底曲張靜脈注射組織膠治療后可阻斷食管靜脈血流，血管張力降低，為套扎食管曲張靜脈降低難度和出血風(fēng)險(xiǎn)，奧曲肽靜脈維持至術(shù)后24 h，可起到控制門脈壓力，有利于防治術(shù)后早期大出血。有1例套扎后10 d出血，復(fù)查胃鏡示套扎處潰瘍出血，1例于治療后14 d再次出血，胃鏡示賁門下小彎側(cè)糜爛滲血，可能因注射組織膠量不足，血管未充分閉塞有關(guān)，均經(jīng)鏡下止血成功。本組術(shù)后并發(fā)癥主要為胸痛18例、低熱7例、上腹部不適8例，給予相應(yīng)處理后均于1周內(nèi)完全消失，因食管靜脈曲張治療以EVL為主，注射硬化劑次數(shù)及計(jì)量較少，未出現(xiàn)食管狹窄、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。6個(gè)月后復(fù)查胃鏡有56%患者靜脈曲張根除，44%患者基本消失，而42.4%的患者出現(xiàn)不同程度門脈高壓性胃病,其中3例為重度，與治療前相比顯著增加(P<0.05)，且以胃底體部明顯，由于經(jīng)內(nèi)鏡胃底組織膠注射治療阻斷曲張靜脈血流使側(cè)枝血管閉塞，加重門靜脈循環(huán)壓力，門靜脈高灌注狀態(tài)下會(huì)引起胃黏膜下細(xì)小的動(dòng)靜脈交通支廣泛開放，毛細(xì)血管擴(kuò)張胃黏膜充血、水腫所致。

總之,食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療可以明顯減輕肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張程度、減少出血，且操作簡單、安全性高；但因門脈壓力未降,會(huì)加重PHG的發(fā)生。我們需要通過藥物等綜合治療方法的降低肝硬化患者門靜脈壓,提高其生活質(zhì)量和生存率。