馮憲真，沈嘯翼，丁晶晶，劉吳瑕，周軍，陸紅，徐仲卿

(1.上海市同仁醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院全科醫(yī)療科，上海 200336；2.上海長海醫(yī)院特需診療科)

多病共存是一個(gè)較為復(fù)雜的社會(huì)問題，與單個(gè)慢性病相比，多病共存加重患者醫(yī)療支出增加、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量[1-2]。目前我國對(duì)于慢性病多病共存的管理研究仍處于初級(jí)階段，還未形成完善的多病共存診治醫(yī)療模式，慢性病的治療主要是針對(duì)單病種的傳統(tǒng)治療模式。本研究針對(duì)這種現(xiàn)狀開展了和社區(qū)全科醫(yī)生共同對(duì)多病共存的慢性病患者進(jìn)行持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的全程追蹤管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2017年7月至12月經(jīng)社區(qū)醫(yī)生管理半年后仍未達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)診到上海市同仁醫(yī)院全科醫(yī)療科慢性病管理門診的多種慢性病共存患者300例(主要是合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，且達(dá)標(biāo)率差的患者)，其中男性 171例，女性 129例;年齡<40 歲的45例(15%)，年齡<65歲103例 (34.3%)，≥65歲的152例 (50.7%)；吸煙者184例，無吸煙史或已戒煙者116例；合并2種慢性病的187例，合并慢性病≥3種的113例。

1.2 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和控制目標(biāo) 符合《2010版高血壓防治指南》并按指南進(jìn)行高血壓分級(jí)和心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層。診室高血壓：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于 140/90 mm Hg，仍應(yīng)診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1 級(jí)、 2 級(jí)和3 級(jí)。動(dòng)態(tài)血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為:平均 SBP/DBP 24 h ≥ 130/80 mm Hg;白天≥135/85 mm Hg;夜間≥120/70 mm Hg。家庭血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85 mm Hg。

根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和極高危4個(gè)層次。一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90 mm Hg;能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至< 130/80 mm Hg；65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90 mm Hg;如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90 mm Hg;≥80 歲的老年人應(yīng)降至<150/90 mm Hg。

1.3 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和控制目標(biāo) 依據(jù)是 WHO(1999年)標(biāo)準(zhǔn)。典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多 尿、多食、不明原因的體質(zhì)量下降)加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L 或加上葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。無典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。糖尿病控制目標(biāo)根據(jù)《2013年版中國糖尿病防治指南》：根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥、病情嚴(yán)重程度，進(jìn)行綜合考慮，制定相應(yīng)的目標(biāo)值。對(duì)大多數(shù)2型糖尿病患者合理的控制目標(biāo)：空腹血糖目標(biāo)4.4～7.0 mmol/L，非空腹10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%；更嚴(yán)格的糖化血紅蛋白(如<6.5%，甚或盡可能接近正常)適合于病程短、預(yù)期壽命長，無并發(fā)癥，未合并心腦血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是低血糖或其他不良反應(yīng)；相對(duì)寬松的糖化血紅蛋白(如<8.0%)適合于有嚴(yán)重低血糖史，預(yù)期壽命較長，有嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥的患者。

1.4 血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)和控制目標(biāo) 符合《中國成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版)的標(biāo)準(zhǔn)》和心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層。膽固醇正常參考值3.1～5.7 mmol/L；三酰甘油0.4～1.7 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇1.0～1.6 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)0～3.4 mmol/L，其中只有一項(xiàng)異常診斷為“血脂異?！薄Ｄ懝檀肌?.2 mmol/L為高膽固醇血癥，三酰甘油≥2.3 mmol/L為高三酰甘油血癥。血脂控制目標(biāo)：極高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L。LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。

1.5 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有2種以上慢性疾病(主要合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，且控制率差的患者)； (2)意識(shí)清醒，無明顯認(rèn)知障礙；(3)年齡30～80歲；(4)經(jīng)患者同意自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者意識(shí)不清或有明顯認(rèn)知障礙； (2)預(yù)期壽命小于1年的患者。

1.6 方法 每位納入受試者，社區(qū)建立一份完整的健康檔案，根據(jù)患者自身情況制定，上海市同仁醫(yī)院全科醫(yī)師為每位患者制定詳細(xì)的診療計(jì)劃。上海市同仁醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科是全科與?？浦g的橋梁，向上與各臨床專科，向下與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診路徑，確保患者得到持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的全程追蹤管理。

血壓、血糖控制較差的患者在上海市同仁醫(yī)院慢性病綜合管理門診2周隨訪1次，待患者血糖、血壓穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)由社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行隨訪(隨訪形式：電話隨訪、門診預(yù)約、上門隨訪)，對(duì)患者進(jìn)行教育(包括疾病的危害和并發(fā)癥預(yù)防、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖、血壓自我監(jiān)測、藥物治療、糖尿病足部護(hù)理等)、心理指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，讓患者及家屬共同參與疾病管理。每隔3月綜合性醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生共同對(duì)患者進(jìn)行隨訪，監(jiān)測血壓、血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、腎功能、心臟功能，并對(duì)教育項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。1年后對(duì)患者進(jìn)行總體評(píng)估，包括血壓、血糖、血脂等生化指標(biāo)控制情況，醫(yī)療費(fèi)用和血糖、血壓自我管理能力評(píng)估，健康狀況評(píng)分(采用健康調(diào)查簡表SF-36)。該量表共有 8個(gè)維度和 36個(gè)條目，8個(gè)維度包括:生理功能、 生理職能、軀體疼痛 、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能 、精神健康，得分越高表示生活質(zhì)量越好。由于各種原因，有14名患者未完成隨訪，失訪率4.7%。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 治療后血糖、血壓、血脂、HbA1c、尿酸明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)療費(fèi)用降低，治療前后對(duì)比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微量蛋白尿/肌酐，腎小球?yàn)V過率、BNP、空腹C肽，治療前后對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 治療前后自我管理能力比較 治療前后均對(duì)患者進(jìn)行健康狀況評(píng)分(采用健康調(diào)查簡表SF-36)。生理功能、軀體疼痛、一般健康、精力、生理職能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 1年后健康狀態(tài)評(píng)價(jià)比較 經(jīng)過1年的健康教育，血壓、血糖自我管理明顯提升(包括行為管理、角色管理、情緒管理)。見表3。

表1 多種慢性病共存患者治療前后臨床資料和治療費(fèi)用比較

注：失訪14例；FPG為空腹血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，HDL-C為高密度脂蛋白，LDL-C為低密度脂蛋白，SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，GFR為腎小球?yàn)V過率，UA為尿酸，ACR為尿微量清蛋白比肌酐比值，BNP為腦鈉肽；與治療前比較，aP<0.05

表2 多種慢性病共存患者治療前后自我管理能力比較(例)

注：失訪14例；與治療前比較，aP<0.05

表3 多種慢性病共存患者治療前后健康狀態(tài)評(píng)價(jià)(SF-36評(píng)分)比較分)

注：失訪14例；PF為生理功能，PR為生理職能，BP為軀體疼痛，GH為一般健康，VT為精力，SF為社會(huì)功能，RE為情感職能，MH為精神健康；與治療前比較，aP<0.05

3 討論

目前我國對(duì)多病共存慢性病的治療尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，仍以專科診療為主的多病共存診治模式，這些患者需要輾轉(zhuǎn)不同的專科就診，解決不同器官和系統(tǒng)的問題，其缺點(diǎn)是?？漆t(yī)生無法將患者作為一個(gè)完整的整體來看待。各學(xué)科之間往往缺乏有效溝通，臨床醫(yī)師則按照各自疾病的指南制定臨床決策，造成多病共存患者多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等相關(guān)問題[3-4]。

國外對(duì)多病共存的診療模式研究起步較早，有很多值得我們借鑒學(xué)習(xí)的地方，其中英國對(duì)老年多病共存的治療方法非常值得我們借鑒。2016年12月，英國的國家健康與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于多病共存的慢性病管理的指南《共?。号R床評(píng)估與管理》。醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體判斷與管理，不能僅依據(jù)單病種的臨床指南進(jìn)行診治，并且醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要與患者達(dá)成意見一致的多病共存的管理方案[5]。

本研究納入300例多病共存的慢性病患者，最后完成隨訪286例。經(jīng)過上海市同仁醫(yī)院全科醫(yī)療科和社區(qū)全科醫(yī)生1年的持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的全程追蹤管理，受試者血壓、血糖、血脂控制明顯好轉(zhuǎn)，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)血壓、血糖自我管理能力明顯提升；遵醫(yī)行為明顯改善；醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全科醫(yī)生對(duì)疾病關(guān)注的同時(shí)，更注重人文關(guān)懷、心理健康，多種慢性疾病共存的患者大多存在焦慮、抑郁情緒[6]。健康狀況評(píng)估(采用健康調(diào)查簡表SF-36)，治療后健康狀況明顯好轉(zhuǎn)，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

全科醫(yī)生對(duì)慢性病管理的特點(diǎn)在于提供以患者為中心的全面、全方位、全過程的照顧。這些常見的健康問題完全可由全科醫(yī)生一人來統(tǒng)籌解決，不僅大大提高了醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量和效益，也節(jié)省了患者大量候診時(shí)間。全科醫(yī)生在多病共存的慢性病管理中起著重要作用，是專科醫(yī)生無法代替的[7]。慢性病管理范圍應(yīng)當(dāng)逐步由單病種管理轉(zhuǎn)向多種慢性病共存的綜合管理趨勢發(fā)展。

目前社區(qū)全科醫(yī)生大多數(shù)醫(yī)療人員未接受過全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的臨床培訓(xùn)，技術(shù)力量薄弱，無法吸引更多的患者，面臨著不同程度的“信任危機(jī)”。全科醫(yī)生的優(yōu)勢是具備全面的業(yè)務(wù)知識(shí)。分級(jí)診療模式下社區(qū)-綜合性醫(yī)院二級(jí)全科醫(yī)生管理對(duì)多病共存的慢性非傳染性疾病患者好處在于綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科可以利用自身優(yōu)勢，在臨床、科研和人才培養(yǎng)方面，全方位地支持基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并與之形成協(xié)同發(fā)展模式，大力提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)慢性病的管理能力[8]。希望通過社區(qū)-綜合性醫(yī)院全科醫(yī)生這種聯(lián)合管理，能更好地為慢性病管理模式探索而做出更多的努力。