何成群，劉家濤，馬艷，周虎，成雨

(1.安徽省腫瘤醫(yī)院婦瘤科,合肥 230031;2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科)

腹腔鏡下宮頸癌根治手術是早期宮頸癌(FIGO IB-IIA期)的標準治療方法，據(jù)報道其5年生存率超過90%[1-2]。但該手術同時存在一些并發(fā)癥[3-4],根治性子宮切除術中常見的并發(fā)癥有輸尿管的損傷和出血，輸尿管損傷發(fā)生率為0.72%～1.4%[5-6]。熟悉輸尿管的解剖是減少根治性子宮切除術輸尿管損傷及減少出血關鍵所在。然而，目前對于腹腔鏡下輸尿管游離技術尚無共識。因此，如何在腹腔鏡下更好的分離輸尿管，打開膀胱宮頸韌帶，減少出血和輸尿管損傷，本研究提出一種新的手術方法，來遠離子宮頸外周靜脈叢而靠近結締組織分離尿管，可以避免根治性子宮切除術的術中出血并且不會引起輸尿管的損傷。本研究通過對比分析30例腹腔鏡下宮頸癌根治術患者(應用分離輸尿管的手術方法)與早期30例腹腔鏡宮頸癌根治術(傳統(tǒng)手術)，評價新的手術方法手術輸尿管損傷發(fā)生率與出血量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年1月至2018年6月安徽省腫瘤醫(yī)院同一主刀醫(yī)生完成的腹腔鏡下廣泛子宮切除術60例患者進行回顧性研究，其中對照組30例，為早期完成傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛子宮切除術；觀察組30例，為術者改進了傳統(tǒng)手術方式，應用分離輸尿管的手術方法。患者均簽署知情同意書,研究方案經(jīng)安徽省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

治療組患者年齡(46.90±7.77)歲，對照組患者年齡(46.30±6.95)歲。治療組腫瘤大小為(2.10±1.37)cm，對照組腫瘤大小(1.90±1.37)cm。治療組有83.33%(25/30)FIGO分期是IB1期；對照組76.67%(23/30)是IB1期。治療組76.67%(23/30)的患者為鱗狀細胞癌。其他組織學類型包括腺癌4例，腺鱗癌2例，未分化癌1例。所有切除樣本均無手術切緣陽性。

1.2 觀察指標 一般臨床參數(shù)[年齡、體質指數(shù)(BMI)、術前血清鱗狀上皮細胞癌抗原、宮頸癌分期，組織病理學類型]、術中及術后相關參數(shù)(手術時間、出血量)進行比較。宮頸癌分期以2009年宮頸癌FIGO分期為準；手術時間定義為第一穿刺孔置入始至拔出最后穿刺孔縫合皮膚結束止；術中出血量：吸引量減去沖洗液量；住院天數(shù)：從入院到出院天數(shù)為止。

1.3 診斷標準、納入標準、排除標準 診斷標準：所有患者均由至少2名病理醫(yī)師進行病理明確診斷，由2名婦科腫瘤副主任以上醫(yī)師根據(jù)FIGO分期系統(tǒng)進行臨床分期分級。所有入組患者均獲得知情同意。納入標準：①術前有明確的病理診斷，為鱗癌或腺癌；②按FIGO 2009年的臨床分期標準分期為Ⅰb-Ⅱa；③宮頸局部腫瘤>4 cm，已完成術前新輔助化療者。排除標準：①臨床分期標準分期Ⅱb及Ⅱb以上；②術前行盆腔或腔內放療；③術前有膀胱功能障礙；④病理診斷為特殊類型，如小細胞癌等[7]。

1.4 手術方法 (1)從髂內動脈起始部位切斷子宮動脈，與此同時，子宮動脈及子宮深靜脈之間的結締組織也被切斷，見圖1A。(2)助手將子宮動脈牽引至子宮，充分暴露輸尿管上方子宮動脈的營養(yǎng)血管。然后，在輸尿管上方用電刀將營養(yǎng)支血管一個接一個小心的切斷。在此過程中，將營養(yǎng)血管稍遠離輸尿管，以避免損傷輸尿管外層筋膜組織，見圖1B。(3)在子宮動脈末端切斷輸尿管、膀胱和子宮頸之間的松散結締組織并暴露輸尿管。這是一個重要的步驟，在分離過程中需避免損傷子宮頸周圍的靜脈叢，見圖1C。(4)在輸尿管深靜脈的交叉口鉗起輸尿管，暴露并切斷輸尿管和子宮深靜脈之間的疏松結締組織(如果患者偏瘦，可以省略此步驟)，見圖1D，圖1E。

為避免靜脈叢破裂出血，需輕柔鉗夾輸尿管。同時，在保證手術不損傷輸尿管外膜的前提下，可以選擇靠近輸尿管分離膀胱子宮頸韌帶的淺層組織。術者由于害怕?lián)p傷輸尿管，即使解剖結構清楚，在手術過程中仍會選擇將靠近輸尿管和子宮頸的結締組織分開，然而這可能導致靜脈叢損傷，并導致大量出血。在不損傷輸尿管外膜的情況下分離靠近輸尿管的結締組織不會引起出血。然后，將輸尿管鉗夾遠離子宮頸后，在輸尿管附近切斷膀胱宮頸韌帶，同時應采取措施避免損傷子宮頸外周靜脈叢。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當不滿足χ2檢驗，采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腹腔鏡下根治性子宮頸切除術患者的手術結果如表1所示。治療組輸尿管損傷發(fā)生率較對照組比較明顯下降。

3 討論

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，近年來，由于宮頸癌疫苗的研制和篩查方法的不斷完善，婦科惡性腫瘤的發(fā)病率在發(fā)展中國家有了顯著的下降[8-9]。然而，在中國等發(fā)展中國家中，它仍然是因女性方面相關癌癥死亡的重要原因[10-11]。根治性子宮切除術是早期宮頸癌(Ⅰb和Ⅱa)的標準治療方法。雖然根治性子宮切除術的5年生存率很高，但該手術也導致了一些發(fā)病率。最常見的并發(fā)癥是輸尿管損傷和術中出血過多。

圖1分離輸尿管方式應用于腹腔鏡下根治性子宮切除術的操作圖示。A:從髂內動脈起始部位切斷子宮動脈，與此同時，子宮動脈及子宮深靜脈之間的結締組織也被切斷；B:在輸尿管上方用電刀將營養(yǎng)支血管一個接一個小心的切斷，并將營養(yǎng)血管稍遠離輸尿管，以避免損傷輸尿管外層筋膜組織;C:在子宮動脈末端切斷輸尿管、膀胱和子宮頸之間的松散結締組織并暴露輸尿管;D和E:在輸尿管深靜脈的交叉口鉗起輸尿管，暴露并切斷輸尿管和子宮深靜脈之間的疏松結締組織

表1 腹腔鏡下根治性子宮頸切除術的療效比較

注：a采用Fisher確切概率法

隨著腹腔鏡和影像學技術的進步，腹腔鏡下可行手術的范圍不斷擴大。以上技術的進步更加完善了手術操作，增加了宮頸癌根治性切除術治療的安全性[12-13]。宮頸癌根治術的關鍵步驟在于游離子宮頸周圍的子宮動脈。術中可能會有一些并發(fā)癥，如出血、輸尿管或膀胱損傷等[14-16]。本研究從胚胎學和解剖學的角度對子宮頸外周靜脈叢進行了重點研究。本研究發(fā)現(xiàn)在分離輸尿管的過程中，與靠近子宮頸處分離的膀胱頸韌帶相比，靠近輸尿管處分離膀胱宮頸韌帶可以更有效的防止損傷子宮頸，減少出血。本實驗統(tǒng)計學顯示對減少出血有統(tǒng)計學意義，但本實驗顯示對輸尿管損傷無意義，可能與病歷數(shù)少有關以及術者本人的輸尿管損傷率低有關。

對于如何減少出血量及如何避免神經(jīng)性膀胱炎，根治性子宮切除術的手術操作中尚沒有明確的手術解剖學標志。目前，該手術有一定的改進，如將主韌帶剝離成橫頸韌帶和側韌帶，并保留側韌帶，但問題并未得到很好的解決。因此，為了減少根治性子宮切除術中的出血量，我們需要更加精確地了解女性泌尿生殖系統(tǒng)的結構。輸尿管由三層組織組成。黏膜層是最內層，與腎盂和膀胱的黏膜相連。中間層由3層肌肉組成，內層和外層由縱行肌肉組成，中間層由環(huán)形肌肉組成[17]。輸尿管外層由包裹腎盂和輸尿管的筋膜組織組成，其富含血管和神經(jīng)纖維。這些動脈的分支主要分布在筋膜層，到達輸尿管后相互溝通，形成動脈網(wǎng)絡。因此，阻斷供血動脈的一條分支，尤其是中下1/3的分支，對輸尿管的血液供應影響較小，且不引起輸尿管缺血性壞死。子宮頸和子宮體的靜脈首先在子宮頸和子宮體周圍形成靜脈叢，然后流入子宮深靜脈。子宮深靜脈在匯入髂內靜脈前接受來自膀胱的靜脈。如圖1所示，輸尿管與子宮頸及子宮體之間的組織主要為結締組織，由于子宮及輸尿管屬于不同的組織類型，其間的結締組織中的大血管較少。除了疏松致密的結締組織外，子宮動脈與輸尿管交叉時還可分離出2到3支營養(yǎng)血管。遠離子宮頸外周靜脈叢而靠近結締組織分離尿管，可以避免根治性子宮切除術的術中出血并且不會引起輸尿管的損傷，為臨床上宮頸癌患者的手術方式提供了有效途徑。