薛冬 何小舟 朱楓

[摘要] 通過介紹國(guó)內(nèi)外慢性疾病管理模式，闡述基于互聯(lián)網(wǎng)的慢病患者精細(xì)化管理模式的必要性。利用腎移植患者的高依從性，構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)的腎移植患者精細(xì)化管理模式，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪、管理服務(wù)的自動(dòng)化、智能化，使“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)”能為更多居民與慢病患者提供全面而精準(zhǔn)的服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性疾病;精細(xì)化管理;腎移植;互聯(lián)網(wǎng);智能化

[中圖分類號(hào)] R699.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）13-0134-04

[Abstract] This paper explains the necessity of the refined management mode of chronic diseases patients based on Internet by introducing chronic disease management models at home and abroad. Using the high compliance of kidney transplant patients to construct a refined management model for Internet-based kidney transplant patients， which aims to improve the automation and intelligence of telemedicine follow-up and management services， and enables "Internet+ medical technology" to provide comprehensive and accurate services for more residents and chronically ill patients.

[Key words] Chronic diseases; Refined management; Kidney transplantation; Internet; Intelligence

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升，互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代已經(jīng)來臨，全國(guó)醫(yī)院愈發(fā)重視基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)構(gòu)建的探索。醫(yī)療大數(shù)據(jù)構(gòu)建即依托先進(jìn)的數(shù)字化信息系統(tǒng)工具，高效率整合醫(yī)院業(yè)務(wù)及醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息的系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，將其與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，將更高效地利用醫(yī)院內(nèi)部資源、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，盡可能實(shí)現(xiàn)“零距離醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)[1]。近年來，因糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄓ址Q慢?。┮鸬哪I病發(fā)生率居于前列，我國(guó)該類腎病的發(fā)病率也有攀升的趨勢(shì)[2]。然而，腎移植作為終末期腎病的最佳治療方法，對(duì)患者改善生活質(zhì)量及生存質(zhì)量發(fā)揮了重要作用[3-5]，術(shù)后密切的隨訪流程和完善的管理服務(wù)體系則對(duì)于延長(zhǎng)移植腎臟功能有著非常重要的意義。據(jù)有關(guān)報(bào)道，研究者將微信等移動(dòng)App應(yīng)用于腎移植患者的出院管理，使患者對(duì)于腎移植相關(guān)知識(shí)掌握程度明顯提高，負(fù)性心理情緒大幅減少，術(shù)后康復(fù)質(zhì)量顯著改善[6]。本研究旨在通過腎移植患者電子檔案平臺(tái)的建立與完善，探索醫(yī)院信息化建設(shè)與慢病管理流程的優(yōu)化思路，為基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)的建設(shè)，以及智慧型慢病管理體系的搭建提供可行方向，因此，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪、管理服務(wù)的自動(dòng)化、智能化，使“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)”能為慢病患者提供全面而精準(zhǔn)的服務(wù)。

1 基于互聯(lián)網(wǎng)的腎移植患者精細(xì)化管理模式構(gòu)建必要性

1.1 我國(guó)慢病管理現(xiàn)狀

由于我國(guó)老齡化程度明顯，老齡化作為慢性病的重要因素，預(yù)計(jì)到2020年65歲以上老年人比例將超過12%[7]，而且我國(guó)慢病致死率正在逐年增加[8]。因此，對(duì)慢病進(jìn)行科學(xué)健康管理是可行的也是必要的，針對(duì)慢病發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防為中心，改善人們的生活方式，而且通過全社會(huì)參與、多部門合作等一系列有效措施，可以對(duì)慢病高危人群、危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，從而提高慢病患者的生存質(zhì)量和降低慢病的致死率。傳統(tǒng)的慢性病管理模式以分級(jí)式管理、契約式管理及自我管理為主，在管理流程中，社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)扮演了主要角色，但受限于醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療資源分布不均衡、基層醫(yī)務(wù)人員少等現(xiàn)狀，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病管理成效不甚理想[9，10]。在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)飛速發(fā)展的新時(shí)代，政府、科研機(jī)構(gòu)、居民也愈發(fā)重視互聯(lián)網(wǎng)在慢性病管理體系中的應(yīng)用，得益于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的便捷性、互動(dòng)性、經(jīng)濟(jì)性等多種優(yōu)勢(shì)，三級(jí)醫(yī)院有望在慢病管理體系中發(fā)揮更為全面的主導(dǎo)作用，這也是三級(jí)醫(yī)院作為優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源基地所需要肩負(fù)的歷史使命。見圖1。

1.2 國(guó)外慢病管理模式

近幾年，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在慢性病管理體系與醫(yī)療信息化建設(shè)中走在世界前列，美國(guó)醫(yī)院在信息化建設(shè)方面每年投入資金過億，在醫(yī)院收入占比中高達(dá)2%～4%，同時(shí)，完善的配套法律體系、統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、大量專業(yè)人才的加入，均使醫(yī)院信息化建設(shè)獲得了顯著成果[11]。英國(guó)政府在醫(yī)院信息化建設(shè)中占據(jù)主導(dǎo)位置，全國(guó)國(guó)民終身健康數(shù)據(jù)政策的實(shí)施、國(guó)家衛(wèi)生電子圖書館的建立，均為醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)的成功構(gòu)建奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[12]。韓國(guó)是亞洲國(guó)家中醫(yī)院信息化建設(shè)水平較高的國(guó)家，圖像存儲(chǔ)及通信系統(tǒng)（PACS）、醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)（OCS）的建設(shè)在業(yè)界得到廣泛推廣應(yīng)用，同時(shí)，在國(guó)家主導(dǎo)電子病歷建設(shè)的基礎(chǔ)上，高度發(fā)達(dá)的移動(dòng)醫(yī)療，為醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療信息的瀏覽與推送，以及患者實(shí)時(shí)接收醫(yī)療信息創(chuàng)造了良好條件[13]。

1.3 基于互聯(lián)網(wǎng)的腎移植患者精細(xì)化管理模式構(gòu)建必要性

腎移植作為終末期腎病的最佳治療方法，在改善患者生活質(zhì)量及生存質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用，術(shù)后完善、密切的隨訪流程，對(duì)于延長(zhǎng)移植腎臟功能也有著重要意義。國(guó)內(nèi)研究者利用微信客戶端作為患者出院后數(shù)據(jù)流通與存儲(chǔ)平臺(tái)，使患者術(shù)后康復(fù)顯著改善。但是單純將微信作為溝通工具仍存在信息化程度受限、專業(yè)化水平不高的問題，因此建立一套整合無紙化管理、智能化診斷的自動(dòng)化隨訪、管理系統(tǒng)，并與醫(yī)院現(xiàn)有信息化平臺(tái)連通，正是為腎移植患者管理路徑優(yōu)化的當(dāng)務(wù)之急。此外，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)的成功建立，不僅能夠?yàn)槟I移植患者隨訪管理提供數(shù)據(jù)支持，還可推廣至其他類型慢病的管理，促進(jìn)智慧型慢病管理體系的搭建，最終達(dá)到幫助慢病患者及高危人群改善不良生活方式、遏制慢性病蔓延、降低不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)與發(fā)展，提高居民生活質(zhì)量[14]。

2 構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)的腎移植患者精細(xì)化管理模式

2.1 基于互聯(lián)網(wǎng)的腎移植患者精細(xì)化管理模式介紹

經(jīng)調(diào)查分析傳統(tǒng)慢病管理模式以及目前國(guó)外慢病管理模式，我們嘗試提出一種基于互聯(lián)網(wǎng)的慢病患者精細(xì)化管理模式。該模式是利用腎移植患者的高依從性來建立和完善腎移植患者的電子檔案，將患者數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化，消除泌尿外科診療環(huán)節(jié)的軟硬件終端的信息聯(lián)通障礙，從而建立泌尿外科診療大數(shù)據(jù)平臺(tái)。另外為了診療流程更流暢，優(yōu)化已開發(fā)的患者管理App和相關(guān)后臺(tái)功能，實(shí)現(xiàn)診療報(bào)告自主查詢、自動(dòng)隨訪提醒、病情預(yù)警、疾病科普、醫(yī)患在線交流、疾病檔案查詢、診療數(shù)據(jù)可視化、診療數(shù)據(jù)自動(dòng)化統(tǒng)計(jì)分析等功能。

2.2 基于互聯(lián)網(wǎng)的腎移植患者精細(xì)化管理模式構(gòu)建

為構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)的精細(xì)化管理模式，我們利用腎移植患者較強(qiáng)的依從性且患者原始診療檔案較完整，將腎移植患者的管理為模板，以常州市第一人民醫(yī)院泌尿外科作為項(xiàng)目試點(diǎn)作以下工作。

2.2.1 數(shù)據(jù)中心建立 ?首先建立數(shù)據(jù)中心，數(shù)據(jù)中心即該科室所涉及的疾病、患者相關(guān)數(shù)據(jù)、藥品數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一編寫匯總，從而建立完整的診療體系。（1）參考現(xiàn)有的ICD-10編碼表，對(duì)泌尿外科所涉及的疾病相應(yīng)病譜進(jìn)行編碼規(guī)范化。同時(shí)，參考世界衛(wèi)生組織（WHO）所制定的藥物ATC編碼規(guī)則，截取通用名與ATC代碼對(duì)應(yīng)，對(duì)原有數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的藥物分類進(jìn)行統(tǒng)一格式化。隨后建立字符的編碼體系，將與泌尿外科相關(guān)的生化檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)類型等諸多指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一編碼處理。（2）針對(duì)檢驗(yàn)科、影像科、病理科等其他科室與泌尿外科的業(yè)務(wù)需求開發(fā)相關(guān)接口，完成數(shù)據(jù)庫(kù)的連接，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。（3）基于不同數(shù)據(jù)庫(kù)間指標(biāo)的統(tǒng)一轉(zhuǎn)化需求，將數(shù)據(jù)調(diào)整合并轉(zhuǎn)換后患者本人身份證信息作為唯一識(shí)別標(biāo)識(shí)，按照時(shí)間、條目、類型等進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)。（4）開發(fā)醫(yī)生數(shù)據(jù)錄入端和患者數(shù)據(jù)錄入端，方便患者和醫(yī)生的各方面不同需求。（5）對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)置安全屏障，對(duì)患者端和醫(yī)生端均設(shè)置專屬權(quán)限，其他數(shù)據(jù)庫(kù)與泌尿外科數(shù)據(jù)庫(kù)間則建立數(shù)據(jù)暫存中間站，以確保資源庫(kù)的安全性。

2.2.2 智能計(jì)算板塊開發(fā) ?智能計(jì)算板塊包括邏輯序列模板和統(tǒng)計(jì)分析模板兩個(gè)板塊。邏輯序列模板的開發(fā)是將泌尿外科優(yōu)秀醫(yī)師組成醫(yī)學(xué)邏輯序列研發(fā)專家組，針對(duì)病情預(yù)警觸發(fā)機(jī)制、診療方案合理性判別機(jī)制、診療效果評(píng)估機(jī)制、定期隨訪模塊、病情快速評(píng)估等模塊進(jìn)行深入研發(fā)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的精準(zhǔn)化管理。開發(fā)統(tǒng)計(jì)分析模板需要將統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS9.4作為工作站，采用R語(yǔ)言、Python語(yǔ)言、SAS腳本語(yǔ)言，開發(fā)兩組t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、多組F檢驗(yàn)、logistic回歸、COX風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、數(shù)據(jù)嶺回歸圖計(jì)算、列線圖計(jì)算等，單獨(dú)封裝成組件后供系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)自運(yùn)算功能的開發(fā)使用。智能計(jì)算板塊的開發(fā)能夠充分發(fā)揮診療數(shù)據(jù)庫(kù)的智慧性能，降低管理期間的人力投入。

2.2.3 患者管理App和微信平臺(tái)的開發(fā) ?我院目前已自主研發(fā)一款用于腎移植患者遠(yuǎn)程管理的App，該App目前已經(jīng)具備患者管理的基礎(chǔ)功能，已能夠作為患者的電子病歷檔案用于臨床診斷參考。自投入使用以來，以累計(jì)管理患者百余人，受到患者好評(píng)。在該App基礎(chǔ)上，優(yōu)化功能，并開發(fā)一個(gè)同后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)相應(yīng)的微信端，開發(fā)改造后的預(yù)期主功能示意圖見圖2、圖3。

2.2.4 腎移植患者管理路徑 ?腎移植患者管理模式定位為“醫(yī)家E”模式，即醫(yī)生、家庭、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)三者合一的管理模式。該模式的主要路徑有以下：（1）借助App根據(jù)患者的病情和隨訪需求，定期發(fā)送隨訪通知，并囑咐隨訪事項(xiàng)等。（2）依據(jù)患者在院內(nèi)的隨訪數(shù)據(jù)和在居家期間所反饋的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)對(duì)其病情進(jìn)行自動(dòng)評(píng)估、并給予一定的診療建議，病情評(píng)估結(jié)果同步發(fā)給主診醫(yī)師，以及時(shí)根據(jù)結(jié)果對(duì)患者的后續(xù)診療和預(yù)后保健給予建議。（3）充分發(fā)揮患者本人的能動(dòng)性和家屬的隨訪輔助優(yōu)勢(shì)，將患者和家庭成員共同納入管理圈。（4）依托泌尿外科診療大數(shù)據(jù)平臺(tái)構(gòu)建后的優(yōu)勢(shì)功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的精準(zhǔn)和高效管理?！搬t(yī)家E”管理模式技術(shù)路線如圖4所示。

3思考基于互聯(lián)網(wǎng)的腎移植患者精細(xì)化管理模式

3.1 嘗試單病種臨床診療數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化，滿足智慧型患者管理需求

基于互聯(lián)網(wǎng)的腎移植患者精細(xì)化管理模式首次嘗試單病種臨床診療數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化解析和規(guī)范化存儲(chǔ)，解決了大部分同類醫(yī)院診療數(shù)據(jù)凌亂、格式化差異性大的缺點(diǎn)，與常州市“健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)”國(guó)家試點(diǎn)城市的屬性高度契合。同時(shí)，以構(gòu)建診療大數(shù)據(jù)中心為切入點(diǎn)，為智慧型患者管理提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，很好地發(fā)揮了診療大數(shù)據(jù)中心電子病歷體系的功能。

3.2 深度整合科室間數(shù)據(jù)接口，建立安全有效的數(shù)據(jù)云共享平臺(tái)

該管理模式采取所有數(shù)據(jù)編碼化的存儲(chǔ)方式確保數(shù)據(jù)計(jì)算、數(shù)據(jù)可視化、報(bào)表集成、數(shù)據(jù)自動(dòng)查詢、系統(tǒng)自助學(xué)習(xí)等功能的流暢性和安全性，并且這種存儲(chǔ)方式具有良好的科學(xué)延展性和可修訂性，使得醫(yī)生與醫(yī)生之間、醫(yī)生與患者之間、科室與科室之間的數(shù)據(jù)共享，提高患者的就醫(yī)質(zhì)量，有助于加快打造智慧型醫(yī)院。

3.3 采用人工智能計(jì)算，實(shí)現(xiàn)慢病智能化隨訪和精細(xì)化管理

基于完善的診療數(shù)據(jù)，借助人工智能計(jì)算對(duì)有效的臨床診療路徑、診治方法等進(jìn)行篩選，這在國(guó)內(nèi)是較為新穎的管理方式。利用互聯(lián)網(wǎng)云存儲(chǔ)和人工智能計(jì)算的完美結(jié)合來構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)的精細(xì)化患者管理模式，不僅使得患者能夠享受更方便、更高質(zhì)量的的醫(yī)療服務(wù)，也使得醫(yī)生擁有診斷參謀，從而促進(jìn)慢病診治更精準(zhǔn)化、科學(xué)化。

4 展望

現(xiàn)階段，慢性疾病作為我國(guó)的主要疾病群體，對(duì)其有效的管理和規(guī)范化的診斷是減輕我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出壓力、提高全民健康水平的重要路徑。由于傳統(tǒng)的慢病管理體系具有管理半徑短、人工依賴程度高、信息化程度低、智慧性能差等諸多方面的缺陷，利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)思維建立醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)并構(gòu)建智慧型慢病管理體系尤為重要。完善電子健康檔案和診療信息記錄作為建設(shè)診療大數(shù)據(jù)平臺(tái)的基礎(chǔ)措施[15-17]，已覆蓋我國(guó)大部分的二三級(jí)醫(yī)院，基于完善的診療信息數(shù)據(jù)開展患者精準(zhǔn)化管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療、快遞急救、線上就診預(yù)約、有效診療路徑開發(fā)、優(yōu)良診療方案篩選等工作已是當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)背景下的重要任務(wù)，具有極為廣闊的推廣前景。此外，近年來我國(guó)衛(wèi)生主管部門已連續(xù)下發(fā)多個(gè)督促開展“分級(jí)診療”、“醫(yī)聯(lián)體”、“建設(shè)智慧醫(yī)院”的指導(dǎo)文件，政策層面對(duì)醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)和智慧型慢病管理體系的構(gòu)建給予了充分的支撐，符合我國(guó)“健康中國(guó)、全面健康”的醫(yī)療發(fā)展理念。