步建平，王 晶

(1.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院眼科，北京102600； 2.青島市市立醫(yī)院眼科中心，山東 青島266000)

沙眼或慢性結(jié)膜炎患者若炎癥累及淚管黏膜會引起鼻淚管阻塞而出現(xiàn)淚囊炎，多以流淚、眼內(nèi)分泌物增多為主要表現(xiàn)，擠壓淚囊區(qū)大量膿性分泌物溢出，0.9%氯化鈉溶液沖洗亦不能暢通，給患者生活帶來不便。慢性淚囊炎的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法操作復雜，對患者創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后會遺留較大的瘢痕，使患者較痛苦，臨床醫(yī)師與患者都較難接受[1-3]。經(jīng)眼光導纖維引導鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項新技術(shù)，其具有視野寬廣和微創(chuàng)治療的特點，在淚囊炎的治療中安全性較高,可以適用于更廣范圍的患者,滿足了患者對美學和治療效果的要求[4-5]。人工鼻淚管支架是采用聚氨基甲酸乙酯材料制造的支架，在治療淚道炎及淚道阻塞疾病中早期效果良好，其1年內(nèi)治療成功率高達90%左右，可明顯改善患者溢淚癥狀，減輕患者眼內(nèi)分泌物，但隨植入時間的延長，人工鼻淚管支架的效果逐漸減弱，不少患者出現(xiàn)淚囊炎復發(fā)現(xiàn)象，成為臨床關(guān)注的熱點[6-8]。目前關(guān)于復發(fā)性淚囊炎的治療方式及效果的研究較少，本研究主要探討經(jīng)眼光導纖維引導鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療人工鼻淚管支架植入術(shù)后復發(fā)性淚囊炎的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2016年3月至2017年12月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院眼科及青島市市立醫(yī)院眼科中心收治的35例人工鼻淚管支架植入術(shù)后復發(fā)性淚囊炎為研究對象，所有患者均為人工鼻淚管支架植入術(shù)后引起的復發(fā)性淚囊炎。其中單眼患者30例，雙眼患者5例；女23例(26眼)，男12例(14眼)；年齡32～72歲，平均(52.4±4.3)歲；人工鼻淚管植入時間2～5年，平均(3.4±0.3)年。納入標準：均為人工鼻淚管支架植入術(shù)后患者，時間>1.5年；Munck溢淚分級3級以上；經(jīng)CT造影顯示患者鼻淚管上方的淚小管、淚總管或淚囊內(nèi)會有造影劑殘留[3-4]。排除標準：不能配合研究者；精神障礙，溝通能力較差者；淚小管與淚總管或淚囊連接處已阻塞者。

1.2方法 患者均在全身麻醉下進行手術(shù)，在其鼻腔前庭前鼻道黏膜上填入0.01%腎上腺素浸潤的腦棉片，以收縮患者黏膜血管減少患者術(shù)中出血，使手術(shù)視野保持良好；在高清鏡頭下，以鉤突為安全界限，使用彎頭骨膜剝離子于中鼻甲前上方的5 mm處向前下方將鼻黏膜以弧形切開，切開長度為15 mm左右，將患者淚頜縫暴露；取出息肉后，使用4%多聚甲醛固定，送病理科檢測；根據(jù)患者自身淚囊的狀況，選擇植入硅膠淚道引流管或在吻合口處敷貼生物膜或兩者聯(lián)合使用；術(shù)后第2、4、6周囑患者來院進行鼻內(nèi)鏡復診，檢查患者吻合口部位黏膜吻合狀況，是否有肉芽組織增生、局部填充生物膜的吸收狀況；術(shù)后對淚道沖洗結(jié)果觀察2年。

1.3蘇木精-伊紅染色 選擇息肉組織切片：務必保證組織盡量完整，無分裂；使用石蠟固定后常規(guī)切片，脫蠟：65 ℃烤片1 h，使用二甲苯進行脫蠟，二甲苯Ⅰ-20 min(二甲苯先加熱到65 ℃，然后水浴)→二甲苯Ⅱ-15 min(常溫)。采用乙醇梯度水化脫蠟，RO/UP水沖洗一遍，使用蘇木精染色15 min，染色后使用1%鹽酸乙醇分化10 s；弱堿性水溶液(5%氨水溶液)返藍10 s，水沖洗10 min后完成梯度脫水。充分水化后的切片直接入伊紅染色液中，染細胞質(zhì)1 min。梯度乙醇脫水，封片后以備后續(xù)實驗。

1.4觀察指標 療效評定標準[5,9]：觀察顯示吻合口開放，且黏膜生長穩(wěn)定；在鼻內(nèi)鏡下沖洗淚道顯示通暢，溢淚狀況消失，為治愈；患者無分泌物，溢淚癥狀緩解，淚道沖洗通但不暢，為好轉(zhuǎn)；患者溢淚及流膿等癥狀無明顯改善，甚至更嚴重，淚道沖洗不通，可出現(xiàn)分泌物反流，為無效。

Munck溢淚分級[8]按照每日患者溢淚而需要擦拭眼部次數(shù)進行分級，其中，無溢淚為0級；每日溢淚<2次為1級；每日溢淚2～4次為2級；每日溢淚>4～10次為3級；每日溢淚>10次為4級。Munck分級為3或以上者，淚囊炎會對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)中病變部位狀況 術(shù)中鼻內(nèi)鏡下可見所有在淚囊內(nèi)支架傘處有息肉長入，且人工淚管支架植入時間長于1年者，人工鼻淚管極難完整取出，變得易破碎。

2.2病理檢測病變部位性質(zhì) 病理檢查結(jié)果多為炎癥細胞浸潤、纖維組織增生、炎性肉芽組織生成等，未發(fā)現(xiàn)癌變；術(shù)后，息肉病理可見息肉組織內(nèi)炎性細胞大量浸潤，細胞排列結(jié)果異常，見圖1。

圖1 復發(fā)性淚囊炎息肉病理染色 (蘇木精-伊紅染色，200×)

2.3使用經(jīng)眼光導纖維引導鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后患者溢淚狀況 術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月無溢淚眼數(shù)分為占97.5%、95.0%、90.0%、87.5%，不同時間使用經(jīng)眼光導纖維引導鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后患者溢淚分級比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.265，P=0.630)，見表1。

表1 使用經(jīng)眼光導纖維引導鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后患者溢淚狀況 (只)

2.4患者治療效果分析 術(shù)后對所有患隨訪6個月數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，38只眼治愈，占95.0%；1只眼好轉(zhuǎn)，占2.5%；1只眼效果不明顯，占2.5%。

2.5患者并發(fā)癥發(fā)生狀況 術(shù)后第2天，35例患者炎癥均明顯患者，淚囊區(qū)皮膚溫度恢復正常，紅腫及疼痛減輕；術(shù)后第5天，35例患者紅腫及疼痛癥狀基本消失。隨訪6個月內(nèi)，未出現(xiàn)蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫、海綿竇血栓、骨髓炎等并發(fā)癥。

2.6患者皮膚美觀狀況 經(jīng)眼光導纖維引導鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療人工鼻淚管支架植入術(shù)后復發(fā)性淚囊炎35例患者均未出現(xiàn)明顯的瘢痕，患者對美觀效果較滿意。

3 討 論

20世紀90年代，出現(xiàn)了聚氨基甲酸乙酯材料制作的人工淚道支架，在X線的引導下將逆行從鼻腔將其置入淚道，能夠顯著改善患者的溢淚癥狀[10-13]，減少分泌物，1年內(nèi)隨訪成功率高達90%以上[14-15]。然而，隨著人工鼻淚管應用時間的延長，臨床發(fā)現(xiàn)患者復發(fā)率較高。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，人工淚管能夠保持通暢的中位時間為490 d,最長的時間為730 d[16]。經(jīng)眼光導纖維鼻內(nèi)鏡是耳鼻咽喉科手術(shù)常用的一個高科技的手術(shù)器械，其具有視野清晰、創(chuàng)傷小的特點，在慢性鼻炎、鼻竇炎、聲帶息肉等方面的治療中已取得較好的效果[17-19]。人工鼻淚管支架目前多采用聚氨基甲酸乙酯材料制造，治療淚道炎相關(guān)疾病中早期效果良好，1年內(nèi)治療成功率高，在改善患者溢淚癥狀的同時可減輕患者眼內(nèi)分泌物；但是植入時間越長，臨床效果則越弱，較多患者術(shù)后出現(xiàn)淚囊炎復發(fā)現(xiàn)象，值得臨床給予關(guān)注。

本研究研究顯示，35例患者在植入人工鼻淚管后，由于受到較長時間的刺激作用，多數(shù)出現(xiàn)黏膜已不光滑，且伴發(fā)有息肉，而人工鼻淚管也變得較脆，甚至碎裂。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)有22只人工鼻淚管超過3年的眼，管道老化，在手術(shù)過程中碎裂，取出支架后，觀察到淚囊的內(nèi)壁黏膜不光滑，息肉增生，將息肉取出后，使用添加妥布霉素的0.9%氯化鈉注射液將分泌物沖掉。因本研究無法對人工鼻淚管支架植入后引起的淚囊黏膜病理變化動態(tài)分析，因此，無法確定人工鼻淚管支架何時會引起息肉的生長，為了避免人工鼻淚管的碎裂對患者黏膜的刺激，減少患者息肉的發(fā)生，可考慮在患者治療后的早期，溢淚癥狀緩解后，即將人工鼻淚管支架取出。使用光導纖維鼻內(nèi)鏡對復發(fā)性的淚囊炎對患者治療顯示，患者2周后治愈率達97.5%，隨著治療時間的延長有部分患者仍有復發(fā)現(xiàn)象，可能是由于患者受人工鼻淚管的刺激較重，致使炎癥反復出現(xiàn)，針對此現(xiàn)象，可囑患者若出現(xiàn)不適，及時復查，減少炎癥的復發(fā)，同時本研究也證明借助鼻內(nèi)鏡的高清視野，不僅可以較好地將材料變質(zhì)及脆裂的人工鼻淚管清除，還將由于刺激作用而產(chǎn)生的息肉清除，對患者的創(chuàng)傷小[1,6]。本研究結(jié)果顯示，治愈率與美觀效果均較好，且患者未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，充分顯示了經(jīng)眼光導纖維引導鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療人工鼻淚管支架植入術(shù)后復發(fā)性淚囊炎的適用性。另外，本研究在對患者進行手術(shù)時使用了硅膠淚道引流管或生物敷貼，在一定程度上減少了對患者局部黏膜的刺激，或促進患者局部黏膜的修復；手術(shù)前使用的收縮血管等藥物、手術(shù)中的操作細節(jié)及患者個人體質(zhì)差異等對結(jié)果均有一定的影響，本研究納入患者為人工鼻淚管支架植入術(shù)后引起復發(fā)的淚囊炎，其淚囊黏膜多萎縮，還可能伴隨黏膜內(nèi)壁息肉，患者淚囊容積縮小，在手術(shù)過程中，切口也應考慮比常規(guī)淚囊炎患者向上；患者淚囊內(nèi)側(cè)部位上頜骨額突骨壁較薄或骨質(zhì)疏松時，使用咬骨鉗將上頜骨額突咬除；上頜骨額突骨質(zhì)較厚或骨壁堅硬時，使用磨鉆將堅厚的骨質(zhì)磨除；與常規(guī)淚囊手術(shù)相比，在淚囊暴露后，人工鼻淚管植入術(shù)后復發(fā)性淚囊炎患者多有淚囊息肉，手術(shù)時直接以縱切口將淚囊壁切開，而不是常規(guī)的將淚道探針插入淚囊，以支持淚囊便于切口；使用球體探針將人工鼻淚管剝離，特別要注意傘部級其附近息肉生長較多，若傘部支架破碎，使用鉗子從下鼻甲外端處的下鼻道內(nèi)小心夾出支架，若鼻淚管內(nèi)殘留有破碎的支架，則在下鼻道使用探針將支架尾部頂起，將鼻淚管從上方取出。但本研究由于病例數(shù)及時間、技術(shù)條件等限制，尚需要進一步探討。

綜上所述，經(jīng)眼光導纖維引導鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療人工鼻淚管支架植入術(shù)后復發(fā)性淚囊炎效果較好，手術(shù)操作安全性高，是臨床治療人工鼻淚管支架植入術(shù)后復發(fā)性淚囊炎較好的選擇。