殷麗娟

[摘要] 目的 探討感染艾滋病手術(shù)患者的有效手術(shù)室護(hù)理管理措施。方法2017年10月，該院收治1例感染艾滋病合并胸部外傷入院手術(shù)治療的患者，行臨床常規(guī)檢查確診后，全麻下行開(kāi)胸探查胸腔閉式引流術(shù)。回顧性分析患者的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程以及術(shù)后處理等臨床資料，總結(jié)有效的手術(shù)室護(hù)理管理方案。 結(jié)果 從患者入院、到患者決定手術(shù)、再到患者出院全過(guò)程中實(shí)施有效的護(hù)理管理干預(yù)，患者痊愈后順利出院，未出現(xiàn)壓瘡、跌倒、導(dǎo)管滑脫、給藥錯(cuò)誤等不良事件，全體參與手術(shù)治療及臨床護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員均未發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露。 結(jié)論 艾滋病并非手術(shù)禁忌，盡管感染艾滋病患者免疫功能較差，但在圍術(shù)期實(shí)施有效的手術(shù)室護(hù)理管理措施，包括術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中積極配合、術(shù)后規(guī)范化處理，并加強(qiáng)人文關(guān)懷與職業(yè)防護(hù)，便可減少護(hù)理不良事件及職業(yè)暴露的出現(xiàn)，有利于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。臨床上為感染艾滋病患者實(shí)施手術(shù)治療的過(guò)程中，可推廣應(yīng)用手術(shù)室全方位、全過(guò)程護(hù)理管理方案。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)室;護(hù)理管理;艾滋病職業(yè)暴露

[中圖分類號(hào)] R472.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）02（a）-0153-03

[Abstract] Objective To explore effective operating room nursing management measures for patients with AIDS surgery. Methods In October 2017， a patient admitted to the hospital with AIDS and chest trauma surgery was admitted to our hospital. After clinical routine examination， the thoracic closed drainage was performed under general anesthesia. The clinical data of preoperative preparation， surgical procedure and postoperative treatment were retrospectively analyzed， and effective operating room nursing management programs were summarized. Results From the patient admission， to the patient's decision-making surgery， to the patient's discharge， the implementation of effective nursing management intervention， the patient was discharged after the recovery， no adverse events such as pressure sores， falls， catheter slippage， medication errors， etc.， all involved in the operation no occupational exposure to AIDS occurred in the medical staff for treatment and clinical care. Conclusion AIDS is not a surgical contraindication. Although the immune function of AIDS patients is poor， effective operating room management measures are implemented during the perioperative period， including adequate preoperative preparation， active intraoperative coordination， postoperative standardization， and strengthening human care and occupational protection can reduce the occurrence of adverse care events and occupational exposure， which is conducive to improving the quality of care services. Clinically， in the process of performing surgical treatment for patients with AIDS， a comprehensive and full-process nursing management program for the operating room can be promoted.

[Key words] Operating room; Nursing management; Occupational exposure to AIDS

艾滋病是一種傳染性疾病，主要由HIV病毒感染所致，危害性極大，死亡率較高，青壯年是艾滋病的主要發(fā)病人群。艾滋病存活者由于抵抗力下降，疾病發(fā)生率提高，因此多合并各種外科疾病，手術(shù)治療需求逐漸提高[1]。感染艾滋病手術(shù)患者不斷增多的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)也受到了越來(lái)越多的關(guān)注與重視。2017年10月，該院收治1例艾滋病合并胸部外傷入院手術(shù)治療的患者，通過(guò)開(kāi)展手術(shù)室全過(guò)程護(hù)理管理，患者順利完成手術(shù)，報(bào)道如下。

1 ?臨床資料

患者，男，26歲，因“艾滋病確診2年，咳嗽10 d，現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、胸部刀刺傷2 d”，于2017年10月16日門診以“艾滋病并胸部外傷”收治入院，體溫38℃度、脈搏134次/min、呼吸30次/min、血壓96/54 mmHg，患者精神不振、神志清，查體欠合作，形體消瘦，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。左下肺呼吸音無(wú)，右上肺呼吸音粗糙，可聞及散在濕啰音。胸部平坦、軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未聞及移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無(wú)水腫。入院后，患者血氧飽和度下降明顯，憋氣，呼吸困難，考慮與胸部損傷有關(guān)，拍胸部正側(cè)位片示氣胸、血胸。與家屬做好溝通，于2017年10月16日23：00在手術(shù)室全麻下行開(kāi)胸探查胸腔閉式引流術(shù)，留置胸腔閉式引流管2枚，術(shù)程順利，帶管回病室。

2 ?方法

全面評(píng)估患者的病情、加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員需注重職業(yè)防護(hù)，體液、血液隔離，預(yù)防職業(yè)暴露[2]。

2.1 ?術(shù)前護(hù)理

安排心理素質(zhì)好、能力強(qiáng)、高年資的護(hù)士配合手術(shù)，對(duì)手術(shù)相關(guān)人員的皮膚情況進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，確保無(wú)破潰、無(wú)破損，選定一名洗手護(hù)士、兩名巡回護(hù)士。確定參術(shù)人員之后，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，重點(diǎn)講解職業(yè)暴露的危害，告知有效的規(guī)避措施，提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識(shí)與安全意識(shí)。提前預(yù)測(cè)手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并做好預(yù)防對(duì)策。

術(shù)前做好相關(guān)器械的準(zhǔn)備。手術(shù)通知單上注明HIV感染，在感染手術(shù)間為患者實(shí)施手術(shù)，并在室外設(shè)置好隔離標(biāo)識(shí)，保證手術(shù)可以正常進(jìn)行的前提下，盡量將與手術(shù)無(wú)關(guān)的物品、儀器移出手術(shù)間。備齊手術(shù)相關(guān)物品，如一次性床單、一次性被罩、經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒的一次性手術(shù)衣、一次性無(wú)菌手術(shù)敷料包、一次性防護(hù)眼罩等，盡可能地使用一次性物品，以便于術(shù)后焚毀。提前30 min開(kāi)啟手術(shù)間凈化、負(fù)壓，將室溫調(diào)節(jié)至22～24℃，確?；颊呤孢m，并做好保潔員的安全防護(hù)指導(dǎo)與培訓(xùn)工作。用一次性雙層罩將床全部蓋住，一次性物品使用后專門處置，使用過(guò)的針頭、刀片等，標(biāo)注好后均統(tǒng)一收繳，并嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理[3]。

做好術(shù)前訪視。巡回護(hù)士術(shù)前需要對(duì)艾滋病患者進(jìn)行訪視，準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注患者是否存在焦慮、抑郁、孤獨(dú)等不良心理，加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)與安慰。同時(shí)，做好家屬及周圍人的心理指導(dǎo)，應(yīng)充分尊重患者的自尊心與人格，盡量給予關(guān)愛(ài)，使患者感受到家人與社會(huì)的支持，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前1 d，巡回護(hù)士到病房護(hù)士站查閱病例，查閱完成之后，進(jìn)入病房，簡(jiǎn)單自我介紹，注意面帶笑容、語(yǔ)言親切和藹，拉近與患者的距離，增強(qiáng)信任感。詳細(xì)地向患者介紹術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)，簡(jiǎn)單講解手術(shù)室調(diào)價(jià)、麻醉配合方法，囑咐患者安心休息，心態(tài)平穩(wěn)地迎接手術(shù)。

預(yù)防職業(yè)暴露。感染手術(shù)室配備濺灑處置箱、職業(yè)暴露處置箱，濺灑處置箱中的物品有護(hù)目鏡、84消毒片、鑷子、小毛巾、噴壺、各種型號(hào)的手套、感染性廢物標(biāo)識(shí)等，職業(yè)暴露處置箱中的物品有安爾碘、16號(hào)注射頭、生理鹽水、創(chuàng)可貼、紗布等。

2.2 ?術(shù)中護(hù)理

患者進(jìn)入手術(shù)室后、麻醉前，做好三方安全檢查。控制手術(shù)室濕度50%、室溫24℃，確?；颊呤孢m并要注意保暖。檢查皮膚的完整性，受壓部位貼好降壓貼，以避免壓瘡。建立靜脈通道，穿刺時(shí)使用安全性留置針，使用后及時(shí)將針芯放到利器盒中，配合麻醉師完成麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，確保切皮前三方安全。

醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師均要嚴(yán)格遵循職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的要求做好個(gè)人防護(hù)，帶雙層手套才能接觸患者的體液、血液，麻醉師帶眼罩行氣管插管，預(yù)防唾液噴濺。洗手護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生穿雙層一次性無(wú)菌手術(shù)衣、穿長(zhǎng)桶靴、帶雙層手套，用彎盤傳遞銳利器械，預(yù)防針刺傷，相互傳遞手術(shù)器械時(shí)，要準(zhǔn)、穩(wěn)，手術(shù)過(guò)程中使用的縫針、針頭等，要放在專門的治療碗里，不可回套針帽;巡回護(hù)士必須及時(shí)供應(yīng)手術(shù)相關(guān)物品，并保證儀器性能良好，確保手術(shù)順利進(jìn)行。嚴(yán)格做好垃圾分類，用雙層垃圾袋，不可垃圾混放。

2.3 ?術(shù)后護(hù)理

手術(shù)完成后，三方再次核查，確認(rèn)無(wú)誤后方可離開(kāi)。做好管道護(hù)理，確保管道通常。檢查皮膚，確保完整性，將未用、已用器械分開(kāi)放置，用75%酒精擦拭已用器械。擦拭后用雙層袋密封，交給消毒供應(yīng)室護(hù)士，進(jìn)行清洗消毒滅菌。手術(shù)器械放在2 000 mg/L含氯消毒液中浸泡30 min，擦拭干凈后雙蒸消毒。用過(guò)的縫針、刀片、針頭等銳器，放在利器盒里，并與一次性物品一起放進(jìn)雙層黃色感染醫(yī)療廢物袋中，統(tǒng)一處理。

做好終末處理。物品整理歸位，使用75%酒精擦拭無(wú)影燈、柜子、物體表面，用2 000 mg/L含氯消毒液拖地，空氣凈化繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)30 min后再關(guān)閉。將患者送至病房，與責(zé)任護(hù)士做好交接。術(shù)后第3天進(jìn)行訪視，患者生命體征正常、精神狀態(tài)佳、傷口愈合良好、無(wú)疼痛。

2.4 ?加強(qiáng)人文關(guān)懷

護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者的社會(huì)、工作、家庭情況，從而有針對(duì)性地與患者進(jìn)行交流與溝通，交流時(shí)語(yǔ)氣要溫和、態(tài)度要和藹、要有耐心，注意保護(hù)患者的隱私，充分尊重患者，使患者保持積極的心態(tài);預(yù)見(jiàn)性預(yù)防護(hù)理不良事件。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者的血小板、血氧飽和度、CD4水平、營(yíng)養(yǎng)狀況，明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。艾滋病患者抵抗力較差，皮膚菲薄，再加上手術(shù)治療導(dǎo)致活動(dòng)能力降低，從而增加了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防壓瘡，應(yīng)使用氣墊床或者是及時(shí)增加被褥，用水膠體敷貼壓瘡好發(fā)部位，如骶尾部、髖部等。術(shù)后早期幫助患者被動(dòng)活動(dòng)，患者恢復(fù)到一定程度后下床活動(dòng)，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成。睡眠時(shí)使用護(hù)欄，預(yù)防墜床，給藥時(shí)認(rèn)真核對(duì)，避免給藥錯(cuò)誤。

3 ?討論

相關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，我國(guó)艾滋病疫情目前正處于低流行趨勢(shì)，HIV病毒感染者陸續(xù)進(jìn)入發(fā)病期，艾滋病患者的數(shù)量明顯增多。隨著“國(guó)家四免一關(guān)懷”方針的實(shí)施，艾滋病HAART治療逐漸科學(xué)化、規(guī)范化，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，提高了患者的生存質(zhì)量[5]。但艾滋病存活者由于抵抗力下降，多合并各種外科疾病，手術(shù)治療需求逐漸提高，近年來(lái)，臨床感染艾滋病手術(shù)患者的數(shù)量不斷增加，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。艾滋病患者的抵抗力、免疫力低下，術(shù)后并發(fā)癥多，不僅影響手術(shù)治療效果，還提高了患者的病死率。與此同時(shí)，手術(shù)治療過(guò)程中，不可避免地會(huì)接觸到艾滋病患者的體液、血液，增加了醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)若是醫(yī)護(hù)人員心理壓力過(guò)大，也會(huì)增加患者發(fā)生不良事件的幾率?；诖耍仨毤訌?qiáng)對(duì)艾滋病手術(shù)患者的護(hù)理管理，尤其是對(duì)于CD4計(jì)數(shù)<350個(gè)/μL、并結(jié)核病、合并糖尿病或者是三級(jí)以上手術(shù)的艾滋病患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理管理，以預(yù)防不良事件的出現(xiàn)[6]。采取護(hù)理管理，提高護(hù)理人員的安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識(shí)，使護(hù)理人員主動(dòng)采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，可以有效減少艾滋病手術(shù)患者術(shù)后不良事件的發(fā)生。

艾滋病職業(yè)暴露指的是，從事艾滋病防治工作或者是執(zhí)行相關(guān)工作的時(shí)候，被HIV病毒感染的體液、血液污染了非胃腸道黏膜或破損的皮膚，或者是被帶有HIV病毒體液、血液的刀片、針頭或其他銳器刺破皮膚，從而可能感染HIV病毒的情況[7]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，艾滋病患者手術(shù)治療過(guò)程中，8%左右的醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過(guò)艾滋病職業(yè)暴露情況，其中外科醫(yī)務(wù)人員的艾滋病職業(yè)暴露發(fā)生幾率遠(yuǎn)高于其他科室醫(yī)務(wù)人員，護(hù)理人員的艾滋病職業(yè)暴露發(fā)生幾率遠(yuǎn)高于其他醫(yī)務(wù)人員。而有研究指出，加強(qiáng)護(hù)理護(hù)理管理，可以預(yù)防艾滋病職業(yè)暴露的出現(xiàn)。例如，王巧麗等人[7]的研究中，為艾滋病患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，實(shí)施科學(xué)合理的預(yù)防措施，回顧性分析1 762例艾滋病手術(shù)患者的一般資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，16例發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露，其中，手術(shù)室護(hù)士6例，外科醫(yī)生10例;操作不當(dāng)37.50%，人員配合不當(dāng)31.25%，疲勞25.00%，患者原因6.25%。艾滋病職業(yè)暴露發(fā)生后及時(shí)處理，并給予阻斷用藥，結(jié)果隨訪1年無(wú)人發(fā)生艾滋病感染。因此其得出結(jié)論：艾滋病患者手術(shù)過(guò)程中實(shí)施科學(xué)合理的預(yù)防措施，是避免艾滋病職業(yè)暴露的有效方法。再如張玉娟等人[8]的研究報(bào)道中，通過(guò)建立嚴(yán)格的消毒隔離管理制度，落實(shí)職業(yè)安全防護(hù)措施，包括遵循艾滋病隔離要求的術(shù)前準(zhǔn)備、專門的感染手術(shù)間準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理管理等，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)、醫(yī)院感染管理、終末消毒處理等措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者的手術(shù)過(guò)程中，未發(fā)生刀割傷、針刺傷、血液污染眼結(jié)膜或皮膚等艾滋病職業(yè)暴露情況。 由此可以看出，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理管理，做好防護(hù)措施，杜絕醫(yī)源性感染，規(guī)范手術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的職業(yè)暴露預(yù)防措施，落實(shí)消毒隔離制度，掌握艾滋病職業(yè)暴露的處理流程，便可以確保患者的安全及醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全。

綜上所述，感染艾滋病手術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施有效的手術(shù)室護(hù)理管理措施，可減少護(hù)理不良事件及職業(yè)暴露的出現(xiàn)。

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（收稿日期：2018-11-06）