孫明月 肖偉強 常彥敏 屈元曄 許青霞

流行病學(xué)研究顯示，念珠菌為住院患者血流感染的主要病原體之一，死亡率約為40%［1-5］。惡性腫瘤患者作為侵襲性念珠菌感染的高危人群，合并感染后死亡率可達60%以上，分析相關(guān)危險因素有利于早期干預(yù)并改善預(yù)后。盡管諸多報道仍顯示，念珠菌血流感染中白假絲酵母菌為最常見分離株，但近年來非白假絲酵母菌比例上升，在歐洲和拉丁美洲的一些地區(qū)和國家甚至已經(jīng)超越白假絲酵母菌成為念珠菌血流感染主要病原菌［6-9］。由于研究結(jié)果隨地域、人群、時間和研究方案的不同而變化。因此，針對不同人群的監(jiān)測分析顯得尤為重要［10］。有研究表明，為降低死亡率應(yīng)在念珠菌血癥發(fā)生前盡早開啟抗真菌治療，延遲經(jīng)驗治療12 h 與高死亡率相關(guān)［11］。與白假絲酵母菌相比，非白假絲酵母菌產(chǎn)生物膜能力較強［12-15］。非白假絲酵母菌血流感染的治療方案中可能需要高劑量的氟康唑或其他有效藥物（如棘白菌素或兩性霉素B 等）［8，16］。因此，有助于區(qū)分非白假絲酵母菌與白假絲酵母菌感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)對于選擇合適的抗真菌治療以改善患者預(yù)后尤顯重要。目前僅少數(shù)西方地區(qū)和國家研究探討非白假絲酵母菌念珠菌血流感染危險因素［8］，而國內(nèi)有關(guān)念珠菌血癥的研究主要集中關(guān)注嬰幼兒或免疫功能低下患者，有關(guān)流行病學(xué)因素僅針對念珠菌屬血流感染［8，17-18］。本研究回顧性分析鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院近6年來合并念珠菌血癥的惡性腫瘤患者臨床資料，并對白假絲酵母菌血癥和近平滑假絲酵母菌血癥的臨床特點及危險因素進行統(tǒng)計學(xué)分析，旨在及時開展干預(yù)，改善易感因素，區(qū)分不同病原體感染并進行針對治療，進而改善真菌血癥預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2012年3月至2018年2月323例經(jīng)血培養(yǎng)鑒定為念珠菌的患者信息和菌株信息。若發(fā)現(xiàn)念珠菌血癥，記錄患者一般資料、基礎(chǔ)疾病、侵襲性診療操作、抗生素和免疫抑制劑、預(yù)防性抗真菌藥物、抗真菌藥使用時間、中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）留置、CVC去除（若念珠菌血癥出現(xiàn)前3天CVC去除，則視為CVC移除）及患者30天生存情況。

1.2 方法

血培養(yǎng)呈陽性后首先進行革蘭氏染色，將涂片疑似真菌的標(biāo)本同時接種CHROMagar念珠菌顯色平板、沙保羅平板和血平板，采用VITEK-32 全自動微生物鑒定系統(tǒng)及其配套的YBC 鑒定卡（購自法國生物梅里埃公司）進行鑒定與分類。依照美國國家和臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的微量稀釋法測定最低抑菌濃度。藥敏結(jié)果判斷折點參照CLSI M27-S4。質(zhì)控菌株為ATCC10231白假絲酵母菌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。單變量分析采用Fisher或χ2檢驗。全部為雙尾檢驗，將有顯著差異的單變量納入多變量回歸分析，分析近平滑假絲酵母菌血癥和白假絲酵母菌血癥的危險因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布

本研究323例念珠菌血癥中，58例（17.96%）患者為血液腫瘤，265例（82.04%）患者為實體腫瘤。念珠菌血癥總發(fā)病率為1.3次/1 000次入院，血液腫瘤的總發(fā)病率（1.6次/1 000次入院）高于實體腫瘤（0.6次/1 000次入院）。323例念珠菌血癥患者中共檢出近平滑假絲酵母菌菌株120 例（37.15%），白假絲酵母菌111 例（34.37%），熱帶假絲酵母菌52例（16.10%），光滑假絲酵母菌29例（8.98%），克柔假絲酵母菌7例（2.17%），季也蒙假絲酵母菌2 例（0.62%），葡萄牙假絲酵母菌1 例（0.31%），都柏林假絲酵母菌1例（0.31%）。

2.2 臨床特征及危險因素

323例患者中男性186例、女性137例，平均年齡（52.81±18.38）歲。入院至血培養(yǎng)陽性中位時間為19天。155 例（47.99%）患者來自外科病區(qū)，141 例（43.65%）患者來自內(nèi)科病區(qū)，27例（8.36%）患者來自ICU 病房。陽性血培養(yǎng)抽出前30 天患者基本情況及相關(guān)危險因素，見表1。念珠菌血癥最常見的危險因素為抗生素使用（91.0%）及CVC 留置（83.3%），96 例（29.7%）患者在念珠菌血癥發(fā)生72 h內(nèi)移除CVC，與CVC 相關(guān)的念珠菌血癥更可能發(fā)生在非白色假絲酵母菌中；高齡、實體腫瘤、腹部手術(shù)和入住ICU與白假絲酵母菌念珠菌血癥有關(guān)。對比分析近平滑假絲酵母菌血癥和非近平滑假絲酵母菌血癥發(fā)現(xiàn)，近平滑假絲酵母菌血癥的患者中粒缺和使用腸外營養(yǎng)的比例更高，但手術(shù)暴露較低。綜上所述，粒缺、抗真菌藥物的使用、腸外營養(yǎng)及化療和近平滑假絲酵母菌血癥相關(guān)；實體腫瘤、手術(shù)、高齡及入住ICU和非近平滑假絲酵母菌血癥相關(guān)。在白假絲酵母菌血癥和非白假絲酵母菌血癥的單變量對比分析顯示，高齡、入住ICU、實體腫瘤及腹腔手術(shù)與白假絲酵母菌血癥相關(guān)；而血液腫瘤、粒缺、化療和抗真菌藥物的預(yù)防性使用與非白假絲酵母血癥相關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥的病原體更多的為非白假絲酵母菌。多變量回歸分析顯示，腸外營養(yǎng)為近平滑假絲酵母菌血癥的獨立危險因素（OR=0.183，95%CI：0.098～0.340；P＜0.001，表2）。

表1 323例腫瘤患者真菌血癥特征

表2 非近平滑假絲酵母菌血癥和近平滑假絲酵母菌血癥相關(guān)因素分析

2.3 體外藥敏試驗

4種主要真菌（白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌）的常見抗真菌藥物的敏感分析見表3。兩性霉素B在白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌中的MIC90分別為0.125 μg/mL、0.5 μg/mL、0.25 μg/mL和0.25 μg/mL，未發(fā)現(xiàn)氟胞嘧啶和伏立康唑耐藥株。提示氟康唑在4種主要真菌中MIC值要高于近平滑假絲酵母菌。

2.4 30天生存率分析

念珠菌血癥整體死亡率為14.6%，白假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌念珠菌血癥死亡率分別為16.2%和17.5%。對腫瘤患者念珠菌血癥預(yù)后進行單變量和多變量因素分析，見表4，5。單變量分析顯示，高齡、入住ICU和機械通氣與高死亡率相關(guān)；多變量分析結(jié)果表明，入住ICU 與30 天病死率（OR=5.487，95%CI：1.139～6.441）相關(guān)；但72 h內(nèi)及時移除CVC與30天生存率亦相關(guān)（OR=0.248，95%CI：0.067～0.915）。

表3 常見念珠菌菌株抗真菌藥物敏感試驗

表3 常見念珠菌菌株抗真菌藥物敏感試驗（續(xù)表3）

特征年齡（歲）發(fā)熱（℃）男性真菌血癥發(fā)生時住院時間（天）血液腫瘤實體腫瘤入住ICU機械通氣腸外營養(yǎng)粒缺過去3個月行過手術(shù)腹腔手術(shù)透析中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥使用皮質(zhì)類固醇化療使用抗生素抗生素使用時間（天）使用抗真菌藥物抗真菌藥物使用時間（天）拔除中心靜脈導(dǎo)管（＜72 h）延遲治療單變量分析n（%）/中位數(shù)/平均數(shù)生存（n=276）56（2～84）38.5（36～40.2）159（57.6）19（2.5～184.0）54（19.6）222（80.4）12（4.4）88（31.9）167（60.5）54（19.6）162（58.7）128（46.4）16（5.8）240（86.9）139（50.4）199（72.1）149（54.0）254（92.0）6（0～14）68（24.6）0（0～6）93（33.7）20（7.2）死亡（n=47）58.2（4～89）38.4（36.2～42.0）27（57.4）27.3（1～147）14（29.8）33（70.2）15（31.9）26（55.3）32（68.1）14（29.8）24（51.1）18（38.3）3（6.4）29（61.7）4（8.5）32（68.1）25（53.2）40（85.1）5（0～12）22（46.8）0（0～5）3（6.4）2（4.3）P 0.025 0.378 0.528 0.168 0.786 0.893＜0.001 0.018 0.329 0.236 0.128 0.063 0.763 0.388＜0.001 0.265 0.819 0.096 0.353 0.045 0.070＜0.001 0.312

表5 多變量分析腫瘤患者真菌血癥30天死亡率

3 討論

在腫瘤患者中非白假絲酵母菌血癥所占比例呈上升趨勢，而不同地區(qū)間非白假絲酵母菌血癥所占比例相差較大［19-22］。近些年，近平滑假絲酵母菌急劇增加并廣泛流行，成為免疫力低下及ICU患者中念珠菌血癥的主要感染源，本研究與諸多國家的研究結(jié)果均表明，近平滑假絲酵母菌血癥正超越白假絲酵母菌成為念珠菌血癥中主要感染菌種［23-25］。國內(nèi)多項研究表明，念珠菌血癥的主要病原菌為白假絲酵母菌［5，8，17-18］。近平滑假絲酵母菌引起的血流感染多為外源性感染，其常定植于皮膚，可通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播擴散［26-27］。腸外營養(yǎng)及插管均與近平滑假絲酵母菌感染相關(guān)［26-28］。提示行腸外營養(yǎng)的患者更易發(fā)生近平滑假絲酵母菌感染。胃腸道、泌尿生殖道和乳腺腫瘤的念珠菌血癥和白假絲酵母菌相關(guān)；血液腫瘤的念珠菌血癥和非白假絲酵母菌相關(guān)［29］。血液腫瘤患者的念珠菌血癥中16.7%為非白假絲酵母菌引起；實體腫瘤患者中，白假絲酵母菌引起的念珠菌血癥占32.8%。念珠菌血癥所致死亡率在各研究中均存在差異，本研究念珠菌血癥有更低的死亡率。原因可能為念珠菌對常用抗真菌藥物唑類有較高的敏感率；其次，導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥所占比例（44.3%）較高，與其他研究相比，CVC及時移除率更高［30］；同時，本研究中念珠菌血癥的延遲治療率較低，不同研究的患者中，其基礎(chǔ)疾病的不同也會導(dǎo)致死亡率的差異。

綜上所述，在引起腫瘤患者念珠菌血癥的病原體中，近平滑假絲酵母菌已經(jīng)超過白假絲酵母菌成為主要威脅。由于念珠菌血癥的高發(fā)病率和高死亡率，因此對于發(fā)生真菌血癥高風(fēng)險人群需要加強防控并根據(jù)需要進行干預(yù)。