吳 都，陸梅佳

(1.杭州市五云山療養(yǎng)院 內(nèi)科，浙江 杭州 310009；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310016)

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2016》報(bào)道，心血管病仍是我國第一大死亡原因，且患病率處于上升階段。高血壓是引發(fā)老年人群心血管病最重要的危險(xiǎn)因素之一，其在老年人群的總體患病率呈持續(xù)上升趨勢。我國目前高血壓控制主要策略是藥物治療及針對(duì)生活方式的健康教育，但效果并不理想，《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》數(shù)據(jù)顯示，2012年我國大于等于60歲人群高血壓的患病率已達(dá)58.9%，但治療率和控制率分別僅為 48.8% 和16.1%[1]，其主要原因是高血壓患者的行為依從水平普遍較低。因此，啟動(dòng)高血壓患者自我管理意識(shí)及由認(rèn)知向行為轉(zhuǎn)化受到越來越多的關(guān)注。國外研究證實(shí)健康教練技術(shù)以心理行為干預(yù)為出發(fā)點(diǎn)，能有效提高慢性病患者的行為依從性和慢病管理效果，如糖尿病患者糖化血紅蛋白顯著改善[2]、體重減輕[3]等。陳亞娟等[4]運(yùn)用健康教練技術(shù)在糖尿病管理方面做了探索。本研究按照行為改變標(biāo)準(zhǔn)路徑，由健康教練實(shí)施干預(yù)，評(píng)價(jià)老年高血壓患者血壓自測習(xí)慣、高血壓行為依從性及血壓控制率的變化，以期為制定高血壓控制策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以方便抽樣的形式抽取2016年4月—2016年10月在杭州市五云山療養(yǎng)院進(jìn)行為期6個(gè)月慢病管理服務(wù)的老年高血壓患者220例。采用隨機(jī)數(shù)字表法及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為觀察組110例，對(duì)照組110例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②二級(jí)以上醫(yī)院明確診斷的原發(fā)性高血壓患者，其他慢性病控制平穩(wěn)；③無精神疾病，無認(rèn)知功能障礙，不處于疾病急性期，無明顯聽力及視力障礙；④自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 無法獨(dú)立完成慢病自我管理；② 繼發(fā)性高血壓；③基線血壓≥200/100 mmHg。研究進(jìn)行期間，觀察組1例出國探親退出研究，3例因病住院，3例其他原因退出研究；對(duì)照組3例自愿退出研究，1例因病住院。最終納入統(tǒng)計(jì)的研究對(duì)象共209例，觀察組中男68例，女35例，年齡60～80歲，平均年齡71.33±5.33歲，初中及以上文化程度者98例(95.1%)，已婚86例(83.5%)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者64例(62.1%)，非城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者47例(37.9%)，使用1種降壓藥物者65例(63.1%)，使用2種降壓藥物者32例(31.1%)，使用3種及以上降壓藥物者6例(5.8%)；對(duì)照組中男57例，女49例，年齡60～80歲，平均年齡71.05±5.06歲，初中及以上文化程度者97例(91.5%)，已婚83例(78.3%)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者59例(55.7%)，非城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者47例(44.3%)，使用1種降壓藥物者62例(58.5%)，使用2種降壓藥物者40例(37.7%)，使用3種及以上降壓藥物者4例(3.8%)。兩組在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類別、降壓藥物使用種類上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 兩組均進(jìn)行為期6個(gè)月的干預(yù)，干預(yù)包括2個(gè)階段，第1階段為15天的院內(nèi)療休養(yǎng)，第2階段為療休養(yǎng)結(jié)束，以電話方式進(jìn)行干預(yù)。在院療休養(yǎng)期間兩組共同的干預(yù)方式：系統(tǒng)學(xué)習(xí)高血壓自我管理基本知識(shí)，根據(jù)高血壓健康教育指南自主設(shè)計(jì)課程，其內(nèi)容包括《守護(hù)生命的長河》、《血壓管理，我有招1》、《血壓管理，我有招2》、《營養(yǎng)“心”發(fā)現(xiàn)》、《高血壓患者的情緒調(diào)節(jié)》、《好睡眠，好健康》，發(fā)放高血壓自我管理手冊。在護(hù)士指導(dǎo)下學(xué)會(huì)正確使用電子血壓計(jì)，學(xué)會(huì)正確記錄血壓及血壓測量時(shí)機(jī)。發(fā)放血壓自我監(jiān)測記錄本(記錄血壓測量、心率、服藥、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、低鹽飲食情況)，由經(jīng)培訓(xùn)的研究組人員負(fù)責(zé)一對(duì)一培訓(xùn)如何正確使用記錄本。每日在醫(yī)護(hù)督導(dǎo)下練習(xí)電子血壓計(jì)使用和使用血壓自我監(jiān)測記錄本。對(duì)照組院內(nèi)療休養(yǎng)期間，由非健康教練采用常規(guī)健康教育方式查房，出院后進(jìn)行每2周1次的電話隨訪。觀察組由健康教練進(jìn)行一對(duì)一查房。出院后由健康教練運(yùn)用教練技術(shù)，并根據(jù)自制的《高血壓管理行為改變路徑》進(jìn)行每2周1次的電話干預(yù)，每次約20～30 min。設(shè)置400熱線，觀察組研究對(duì)象如有健康問題主動(dòng)撥打熱線電話與健康教練進(jìn)行晤談。健康教練技術(shù)干預(yù)的步驟：①澄清患者自我管理目標(biāo)；②挖掘達(dá)成目標(biāo)的資源和跡象；③反饋式強(qiáng)化；④確認(rèn)進(jìn)步的線索；⑤詢問什么變得更好了。前4個(gè)步驟在一次教練過程完成，詢問什么變得更好在下一次教練時(shí)進(jìn)行，然后循環(huán)進(jìn)入下一個(gè)教練過程。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組入院時(shí)和干預(yù)6個(gè)月后，采用孫萍等[5]翻譯、修訂的高血壓患者依從行為量表評(píng)估患者高血壓依從行為。量表包括6個(gè)維度14個(gè)條目，分別為意向、生活方式、態(tài)度、責(zé)任、吸煙、藥物治療。采用4分制計(jì)分法，依從行為好計(jì)1分，較好計(jì)2分，不好計(jì)3分，差計(jì)4分，總分14～56分，分值越低說明依從行為水平越高。血壓計(jì)統(tǒng)一選擇經(jīng)認(rèn)證、上臂袖帶式電子血壓計(jì)。家庭血壓測量習(xí)慣定義為每周至少測量2次晨起未服藥時(shí)血壓并記錄，每次測量2次，每次間隔5 min，取2次平均值；若2次血壓值相差較大，測量第3次血壓并取3次平均值。本研究干預(yù)6個(gè)月，共收集12次血壓值，未測血壓算作當(dāng)次血壓未達(dá)標(biāo)。管理人群的高血壓管理效果評(píng)價(jià)采用管理人群血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/登記管理高血壓總?cè)藬?shù)*100%，血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)采用時(shí)期達(dá)標(biāo)，時(shí)期達(dá)標(biāo)是指選定時(shí)期不同時(shí)段測量的血壓值，同一患者70%以上血壓值控制在140/90 mmHg以下者。

1.4 人員培訓(xùn) 健康教練(health coach)團(tuán)隊(duì)為我院獲得健康教練資格認(rèn)證的臨床內(nèi)科醫(yī)生4名、護(hù)士3名、健康管理師3名組成。健康教練培訓(xùn)流程：加拿大多倫多大學(xué)社會(huì)工作學(xué)院及焦點(diǎn)解決中心項(xiàng)目主任及導(dǎo)師Haesun Moon擔(dān)任教練課程的講師，進(jìn)行為期1年的健康教練課程專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)課程內(nèi)容包括積極傾聽、開放式問話、目標(biāo)導(dǎo)向共創(chuàng)解決等晤談技巧，同時(shí)為保證健康教練培訓(xùn)的規(guī)范性，培訓(xùn)期間每人需完成60個(gè)案例的健康教練實(shí)踐錄音。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后依從行為比較 干預(yù)前，兩組在依從行為總得分及六維度得分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后除吸煙維度外，觀察組高血壓行為依從性各維度得分及總得分均優(yōu)于對(duì)照組，兩組在自我管理意向、生活方式、態(tài)度、責(zé)任、藥物治療及依從行為總得分的結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后依從行為得分比較

2.2 干預(yù)前后血壓控制情況比較 干預(yù)前，兩組的血壓自測率、血壓達(dá)標(biāo)率、收縮壓、舒張壓水平無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組的血壓自測率、血壓達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，收縮壓低于對(duì)照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓控制達(dá)標(biāo)比較[n(%)]

表3 兩組患者干預(yù)前后血壓數(shù)值比較

3 討論

高血壓是我國最常見的慢性病，是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素和死因之一?？刂聘哐獕菏切难懿☆A(yù)防的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施，因而積極研究有效的高血壓控制策略具有重要的意義。

本研究人群基線血壓控制率分別為46.2%、49.5%，遠(yuǎn)高于孫寧玲等[6]報(bào)道的我國高血壓專病門診患者血壓控制率26.8%，可能是本研究納入的對(duì)象大部分為杭州市離退休干部。這部分人群每年均參加我院為期15天的療休養(yǎng)，近年我院積極開展基于成功老齡化理念下的慢性病健康管理服務(wù)。美國就診高血壓病患者的控制率達(dá)60.9%[7]，這也說明我國對(duì)于高血壓的控制仍有不足。研究發(fā)現(xiàn)高血壓控制率與高血壓行為依從性如服藥依從性、生活方式依從性、血壓自我監(jiān)測依從性有關(guān)[8-9]。本研究人群高血壓依從行為總體水平處于中等水平，目前針對(duì)行為依從性的干預(yù)方式有健康教育、動(dòng)機(jī)訪談、焦點(diǎn)解決導(dǎo)向干預(yù)策略等，動(dòng)機(jī)訪談、焦點(diǎn)解決導(dǎo)向干預(yù)策略等干預(yù)方式屬于認(rèn)知行為干預(yù)范疇。研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為干預(yù)較常規(guī)健康教育更能促使患者作出行為改變，有效提高患者行為依從性，有利于血壓控制[10]。

健康教練技術(shù)是一種全新的認(rèn)知行為改變干預(yù)技術(shù)，該技術(shù)基于健康行為個(gè)體理論如行為分階段改變理論等，采用了心理行為干預(yù)技術(shù)如焦點(diǎn)解決短程治療、認(rèn)知行為療法、動(dòng)機(jī)式訪談等，激發(fā)了患者的內(nèi)在動(dòng)力，促進(jìn)個(gè)體的健康行為持續(xù)性改變，從而幫助患者實(shí)現(xiàn)自己的健康目標(biāo)[11]。本研究結(jié)果提示，經(jīng)過6個(gè)月的干預(yù)健康教練組在高血壓依從行為總得分及五個(gè)維度得分及血壓自測率、血壓達(dá)標(biāo)率、收縮壓顯著優(yōu)于常規(guī)教育組。David等[12]研究發(fā)現(xiàn)通過健康教練支持及指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭自測血壓可以提升高血壓患者的血壓控制。Anjana等[13]對(duì)未控制糖尿病、高血壓、高脂血癥患者的健康教練技術(shù)干預(yù)后的效果持續(xù)情況進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)停止干預(yù)后隨訪1年，患者在糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓方面的干預(yù)效果仍然維持良好。在使用健康教練技術(shù)干預(yù)高血壓患者的過程中，發(fā)現(xiàn)不但患者高血壓相關(guān)的知識(shí)和技能得到提升，且患者與醫(yī)生溝通能力及患者對(duì)自我管理高血壓的信心明顯增強(qiáng)，而這是促使行為發(fā)生改變的關(guān)鍵。在晤談的過程中了解到患者認(rèn)為這種改變與干預(yù)策略更具個(gè)性化，以一種全新視角看待患者在疾病管理中的作用，強(qiáng)調(diào)了患者在慢病管理中的主導(dǎo)地位，重視患者的個(gè)性化需求有關(guān)。

提高行為依從性的前提在于行為改變，持續(xù)的健康行為改變不但提高血壓的達(dá)標(biāo)率，更能進(jìn)一步預(yù)防高血壓乃至其他慢性病所帶來的并發(fā)癥。研究表明行為改變與患者的知識(shí)技能、經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)家庭支持、醫(yī)療條件、思維模式、情緒等因素有關(guān)[14]。常規(guī)健康教育可以提升患者知識(shí)與技能，但卻不能很好地將知識(shí)與技能轉(zhuǎn)化為行為改變。健康教練技術(shù)在行為改變方面較常規(guī)健康教育具有明顯的優(yōu)勢，可能與健康教練過程中著重探究了醫(yī)生的醫(yī)囑與建議是否與患者在慢病自我管理自愿作出行為改變的選擇是否一致、澄清了患者最有可能做出行為改變的一小步是什么、在患者行為改變的過程中給予支持、幫助患者自己找到或建立完全個(gè)性化的解決行為改變過程中困難的方法有關(guān)。Sarah等[15]有關(guān)慢性病患者是否從健康教練技術(shù)中獲益的綜述中指出現(xiàn)有采用電話方式進(jìn)行的健康教練技術(shù)干預(yù)模式可分為腳本化、非腳本化、計(jì)劃式、反應(yīng)式四種，腳本化、計(jì)劃式干預(yù)模式注重提供健康教育，非腳本化、反應(yīng)式模式在患者需求的滿足上更有優(yōu)勢。由于我國高血壓患者的慢病健康素養(yǎng)水平仍處較低水平，急需管理慢病相關(guān)知識(shí)技能，同時(shí)圍繞以患者需求為中心這一慢病管理理念；本研究采用計(jì)劃式、腳本化結(jié)合反應(yīng)式健康教練技術(shù)干預(yù)模式，提供高血壓患者自我管理相關(guān)知識(shí)及技能，同時(shí)促進(jìn)高血壓患者行為改變，提高高血壓行為依從性及血壓控制率。

本研究驗(yàn)證了健康教練技術(shù)干預(yù)能有效提升老年高血壓患者的行為依從性，有助于提高血壓控制率。為進(jìn)一步觀察健康教練技術(shù)在行為改變的可持續(xù)性方面的效果，擬對(duì)這部分人群進(jìn)行后續(xù)追蹤隨訪。我國已經(jīng)步入人口老齡化社會(huì)，慢性病問題日益突出，運(yùn)用健康教練技術(shù)干預(yù)高血壓患者的管理新模式是對(duì)慢病管理的一種全新探索。