汪林芳，何劍英，金雪燕

(溫嶺東方醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 溫嶺 317525)

腦梗死是老年人常見的內(nèi)科疾病，其存活率隨著病情的早期發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)有了較大程度的提高。但治療后患者常常出現(xiàn)不同程度記憶力下降、語言表達(dá)困難，肢體活動(dòng)障礙等[1]。有文獻(xiàn)顯示，60%～80% 的救治存活患者有不同程度功能障礙，生活不能自理者高達(dá)15%[2]。由于腦梗死起病急、康復(fù)病程長(zhǎng)，患病后基本難以恢復(fù)至生病前的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮癥狀[3-5]，甚至造成自我效能降低。自我效能指的是人能夠成功地實(shí)施或者完成某個(gè)既定目標(biāo)或者應(yīng)對(duì)某種困難情境能力的信念，目前該概念已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于個(gè)體學(xué)習(xí)和健康促進(jìn)等領(lǐng)域的研究[6]。腦梗死患者恢復(fù)期主要的護(hù)理干預(yù)目的是為提高患者的康復(fù)效果，減少二次發(fā)作，本研究探討老年腦梗死恢復(fù)期患者的自我效能水平與康復(fù)效果的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—12月溫嶺東方醫(yī)院接收的腦梗死患者130例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)確診有腦梗死病史且處于后遺癥恢復(fù)期；③患者神志清楚交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙或意識(shí)障礙等認(rèn)知障礙患者；②合并嚴(yán)重心腦肺疾病的患者；③病情危重?zé)o法完成調(diào)查的患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論、審核并批準(zhǔn)，所有患者及患者第一陪同家屬知情同意，在簽署知情同意書后開展調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 由1名組長(zhǎng)、3名組員組成研究小組，專人負(fù)責(zé)調(diào)查及研究數(shù)據(jù)的收集。在患者入院后第3天至第5天，由研究小組成員進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查。所有資料填寫時(shí)間控制在50分鐘之內(nèi)，由調(diào)查人員當(dāng)場(chǎng)收回，核準(zhǔn)沒有缺項(xiàng)空項(xiàng)視為完成。

1.2.2 自我效能評(píng)價(jià) 使用《慢性病自我管理自我效能測(cè)量表》中《自我效能測(cè)量量表》[8]，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究患者的自我效能。此量表分為兩個(gè)維度共6個(gè)條目，前4個(gè)條目表示患者癥狀管理的自我效能，后2個(gè)條目表示患者疾病共性管理的自我效能。每條目賦值 1～10 分，患者根據(jù)自己的情況如實(shí)選擇分值，總分為各項(xiàng)平均分，在 0～10分之間，≥7 分為自我效能水平較高，≥4分且<7 分為自我效能水平一般，<4 分為自我效能水平較低。分值越高代表信心越足，即自我效能越強(qiáng)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.91，量表信效度良好。

1.2.3 康復(fù)效果評(píng)價(jià) 康復(fù)效果通過對(duì)老年腦梗死恢復(fù)期患者的生活質(zhì)量、執(zhí)行能力、抑郁程度、日常生活能力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(1)生存質(zhì)量 利用生存質(zhì)量簡(jiǎn)表(the 36-item short form health survey，SF-36)[9]對(duì)患者的生存質(zhì)量情況進(jìn)行比較。該量表共36個(gè)條目，8個(gè)維度，分別為：生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、活力、社會(huì)功能、情感智能和精神健康。該量表的分?jǐn)?shù)分布在0～100分之間，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越高。

(2)執(zhí)行功能 利用鐘表繪畫測(cè)驗(yàn)[10]對(duì)患者的執(zhí)行功能進(jìn)行比較。具體操作過程如下：要求受試者在白紙上2分鐘內(nèi)畫時(shí)間為11點(diǎn)10分的鐘表，總分為10分，準(zhǔn)確畫出3,6,9,12四個(gè)時(shí)間點(diǎn)各得1分，寫出有效數(shù)字而且沒有多余數(shù)字得1分，數(shù)字的位置準(zhǔn)確得1分，時(shí)針比分針短得1分，時(shí)針指向正確得1分，分針比時(shí)針長(zhǎng)得1分，分針指向正確得1分。分?jǐn)?shù)越高代表執(zhí)行功能越好。

(3)抑郁程度 利用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)[11]對(duì)患者進(jìn)行抑郁程度評(píng)分，該量表包含20個(gè)項(xiàng)目，精神病性情感癥狀(2個(gè)項(xiàng)目)、軀體性障礙(8個(gè)項(xiàng)目)、精神運(yùn)動(dòng)性障礙(2個(gè)項(xiàng)目)、抑郁的心理障礙(8個(gè)項(xiàng)目)。總分分布在0分～80分之間，分值越低狀態(tài)越好。

(4)日常生活能力 利用Barthel指數(shù)[12]評(píng)分進(jìn)行日常生活能力的比較。該指標(biāo)包括進(jìn)食，沐浴，更衣，移動(dòng)，上廁所，二便控制等多個(gè)維度，總分為0分～100分之間，分?jǐn)?shù)越高代表日常生活活動(dòng)能力越好。

2 結(jié)果

2.1 患者的自我效能水平分組情況 調(diào)查顯示，130例患者自我效能總體得分的平均分為4.47±0.56。按照所有患者的《自我效能測(cè)量量表》得分，將患者分為三個(gè)組，即自我效能水平較高組(A組)，自我效能水平一般組(B組)，自我效能水平較低組(C組)。A組、B組、C組所占例數(shù)分別為36(27.69%)，44(33.85%)，50(38.46%)；三組自我效能得分平均分分別為(7.82±0.51，5.34±0.73，2.59±0.54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 三組患者的生存質(zhì)量情況比較 三組患者在生存質(zhì)量量表的各個(gè)維度上的數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，q檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各個(gè)維度的平均數(shù)據(jù)均為A組>B組>C組，見表1。

表1 三組患者的生存質(zhì)量情況比較分)

注：a與A組比較，P<0.05,b與B組比較，P<0.05,c與C組比較，P<0.05。下同。

2.3 三組患者的執(zhí)行功能，抑郁程度，日常生活能力比較 三組患者在執(zhí)行功能，抑郁程度，日常生活能力上的數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，q檢驗(yàn)結(jié)果顯示，鐘表繪畫測(cè)驗(yàn)評(píng)分與Barthel指數(shù)評(píng)分的平均數(shù)據(jù)均為A組>B組>C組，SDS的平均數(shù)據(jù)為A組

2.4 三組患者的一般臨床情況比較結(jié)果 三組患者的一般臨床情況比較，各項(xiàng)數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 三組患者的執(zhí)行功能，抑郁程度，日常生活能力比較結(jié)果分)

表3 三組患者的一般臨床情況比較結(jié)果

3 討論

3.1 患者自我效能水平 本文調(diào)查結(jié)果顯示，130例患者自我效能總體得分的平均分為4.47±0.56分，屬于一般偏下的水平，其中27.69%處于高水平，33.85%處于中等水平，38.46%處于低水平。王琳等[13]研究結(jié)果顯示，腦梗死住院患者自我效能總均分為2.77±0.78。兩者研究中患者自我效能得分均較低，分析原因，可能是疾病特點(diǎn)造成，腦梗死的起病急，導(dǎo)致大部分患者難以接受從正常人到患者的突然轉(zhuǎn)變。且腦梗死康復(fù)是個(gè)漫長(zhǎng)的過程，部分患者對(duì)康復(fù)喪失信心，產(chǎn)生消極抵抗情緒。

本研究結(jié)果顯示，患者的年齡、受教育程度、梗死面積大小及部位對(duì)患者的自我效能得分并無顯著影響。與邢小玲等[14]研究一致。而自我效能理論[15]認(rèn)為，花多長(zhǎng)時(shí)間付出多大努力獲得預(yù)期效果是個(gè)體信念的主要評(píng)估方式，成績(jī)經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、想象經(jīng)驗(yàn)、口頭說服、生理召喚和情緒狀態(tài)是主要影響自我效能水平的因素。分析影響自我效能的因素，可能與患者自信心、自我管理能力等有關(guān)。王琳等[13]研究認(rèn)為，腦梗死患者自我效能水平與患者婚姻狀況即情緒溝通、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持水平及焦慮有關(guān)。所以，建議在相關(guān)護(hù)理工作中，一定要注意與患者及時(shí)溝通，排解壓力，重塑自信，提高自我管理及生活活動(dòng)能力。

3.2 康復(fù)效果與自我效能的關(guān)系 在本研究中，將康復(fù)效能分解為若干個(gè)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，包括生存質(zhì)量，執(zhí)行功能，抑郁程度與日常生活能力，其中對(duì)生存質(zhì)量評(píng)估中又細(xì)分為8個(gè)維度的評(píng)分進(jìn)行比較。生存質(zhì)量[16]可以理解成為在一定的物質(zhì)基礎(chǔ)上，提高個(gè)人健康的供給程度與健康需求的滿意程度的前提下，個(gè)人對(duì)于生命和社會(huì)環(huán)境的認(rèn)同感，可以包括物質(zhì)生活條件，健康質(zhì)量，精神需求等等方面。研究結(jié)果顯示，自我效能得分水平較高的患者，其生存質(zhì)量評(píng)分也較高，并且在SF-36量表的各個(gè)維度中均表現(xiàn)為A組患者的得分高于B組，B組患者的得分又高于C組?？梢钥闯鲎晕倚艿脑u(píng)分與患者的生存質(zhì)量之間呈正相關(guān)，即自我效能感越強(qiáng)，生存質(zhì)量越高。自我效能通過影響個(gè)人的態(tài)度，情緒和行動(dòng)對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。自我效能水平高的患者，能夠清醒并且正確地認(rèn)識(shí)到疾病對(duì)自身的影響，認(rèn)為疾病不過是對(duì)自己的考驗(yàn)，通過自身的努力和調(diào)節(jié)，克服種種困難不斷提高自身健康水平和生活質(zhì)量，而自我效能水平低的患者，就容易產(chǎn)生自卑心理，不敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，認(rèn)為疾病是對(duì)自己的災(zāi)難，導(dǎo)致抑郁，強(qiáng)迫，焦慮等心理障礙的出現(xiàn)，從而降低健康水平與康復(fù)效果。腦梗死對(duì)于患者身體與心理的打擊較大，往往患者伴有情緒低落，心情緊張或者焦慮的情緒導(dǎo)致缺乏康復(fù)的信心，所以更需要在康復(fù)期加強(qiáng)患者的自我效能培養(yǎng)。在執(zhí)行功能，抑郁程度與日常生活能力的方面，其結(jié)果與生存質(zhì)量比較的結(jié)果相類似，均為A組患者的情況優(yōu)于B組，B組患者的情況優(yōu)于C組。此三項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的結(jié)果可以視為對(duì)患者康復(fù)效果的另外一種考量方法，作為執(zhí)行能力與日常生活能力較強(qiáng)，抑郁程度較弱的個(gè)體，獲得較高生存質(zhì)量與自我效能的可能性也相對(duì)較高。而自我效能較高的人，必然也在任意活動(dòng)中多表現(xiàn)出的動(dòng)機(jī)，努力程度和堅(jiān)持性，執(zhí)行力更佳。本文研究結(jié)果與邢小玲等[14]等研究結(jié)果一致，自我效能與康復(fù)效果呈正比。以上結(jié)果提示腦卒中患者的恢復(fù)過程是一個(gè)漫長(zhǎng)的循序漸進(jìn)的過程，需要很多條件的支持，這其中自我效能的高低具有重要的作用。

綜上所述，自我效能水平可以對(duì)老年腦梗死恢復(fù)期患者的生存質(zhì)量、抑郁水平、日常生活能力、執(zhí)行能力產(chǎn)生影響，自我效能水平較高的患者可以獲得較高的康復(fù)效果。