付永勇，胡竹君

(1.三門縣中醫(yī)院 心內(nèi)科 浙江 三門317100；2.三門縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 三門 317100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指由冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌壞死，臨床多表現(xiàn)為劇烈持久的胸骨后疼痛，且休息及硝酸酯類藥物處理不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性異常升高和進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心率失常、休克或心力衰竭，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡[1]。臨床多采用常規(guī)抗凝、溶栓、減少心肌耗氧量和減輕心室重構(gòu)等基礎(chǔ)治療，并口服他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂尤其是低密度脂蛋白(LDL)，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，幫助血管再通和改善預(yù)后。但目前AMI他汀類藥物治療的劑量尚存在一定爭(zhēng)議[2-3]，主要是何種劑量的療效和副作用能讓AMI患者最大化獲益。本研究以我院收治的AMI患者為觀察對(duì)象，探討不同劑量他汀的療效差異和血管再通情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2017年12月心內(nèi)科收治的AMI患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4](以下簡(jiǎn)稱2017-ESC指南)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；②符合靜脈溶栓適應(yīng)癥；③患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全者；②合并惡性腫瘤或感染性疾病者；③入院前3個(gè)月內(nèi)服用他汀類藥物；④藥物過(guò)敏或禁忌者；⑤哺乳妊娠期婦女；6精神意識(shí)障礙等難以配合研究者。將入選的70例AMI患者隨機(jī)分為小劑量和大劑量組各35例。小劑量組男21例，女14例；年齡41～73歲，平均57.3±9.2歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：II級(jí)15例，III級(jí)14；IV級(jí)6例；梗死類型：前壁型13例，前間壁型17例，其他類型5例。大劑量組男19例，女16例；年齡38～74歲，平均57.1±9.4歲；NYHA心功能分級(jí)：II級(jí)13例，III級(jí)18；IV級(jí)4例；前壁型14例，前間壁型18例，其他類型3例。2組AMI患者基線資料比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 治療方法 確診后給予AMI常規(guī)內(nèi)科治療處理，包括硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、阿司匹林、低分子肝素等，積極監(jiān)測(cè)體征和氧療、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂處理，均給予尿激酶溶栓治療。上述基礎(chǔ)上，小劑量組入院當(dāng)天口服阿托伐他汀(商品名：京舒 阿托伐他汀鈣分散片；廣東百科制藥有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字H20120021)，初始劑量20 mg/d，1次/d。大劑量組口服阿托伐他汀(同小劑量組)40 mg/d，1次/d，2組均連續(xù)治療4 w，積極處理不良反應(yīng)癥狀。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后禁食≥12 h抽取晨起肘靜脈血5 mL，檢測(cè)2組甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)水平；根據(jù)血清腦鈉肽(BNP)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)評(píng)估心功能變化，分別采用酶聯(lián)免疫吸附法和超聲心動(dòng)儀檢測(cè)；結(jié)合冠脈造影、心電圖、臨床體征癥狀、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)判定直/間接指征，參考2017-ESC指南“靜脈溶栓后血管再通標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估兩組血管再通情況；觀察患者治療中心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0行數(shù)據(jù)分析；血管再通率、心血管事件發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；TG、TC、HDL-C等計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性后，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間相較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂檢測(cè)結(jié)果 治療前，2組的TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組TG、TC、LDL-C均明顯下降，HDL-C顯著上升，且大劑量組降低或上升較小劑量組更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組AMI患者TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比較

注：①與本組治療前比較，P<0.05；②與小劑量組同期比較，P<0.05。下同。

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，2組血BNP、LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血BNP表達(dá)下降，LVEF升高，且大劑量組血BNP低于小劑量組，LVEF高于小劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組AMI患者血BNP、LVFE表達(dá)比較

2.3 兩組血管再通和MACE發(fā)生情況 治療后，大劑量組血管再通率高于小劑量組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療過(guò)程中，患者均無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生，僅出現(xiàn)少量心血管不良事件，兩組MACE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表3。

表3 兩組AMI患者血管再通和MACE發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

AMI發(fā)病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，受某些誘因如情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷刺激、暴飲暴食等影響，使粥樣斑塊破裂、出血，血中的血小板在破裂斑塊表面聚集形成血栓，阻塞冠狀動(dòng)脈管腔和心肌缺血缺氧壞死[5-6]，若不及時(shí)進(jìn)行有效救治，可導(dǎo)致患者死亡。最新調(diào)查《中國(guó)心血管病報(bào)告(2017年)》指出：我國(guó)心血管病防治工作取得積極成效，但隨著社會(huì)老齡化、城市化進(jìn)程加快和居民的不健康生活方式形成，心血管病危險(xiǎn)因素普遍暴露，發(fā)病人群呈低齡化蔓延趨勢(shì)，推算估計(jì)目前冠心病1100萬(wàn)，肺心病500萬(wàn)，心衰450萬(wàn)，且今后10年上述心血管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)仍將快速增長(zhǎng)[7]，我國(guó)AMI的防治形勢(shì)不容樂(lè)觀。經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療AMI的有效手段，采用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至完全閉塞的冠狀動(dòng)脈官腔，從而改善心肌血流灌注。但PCI有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥，且作為一種侵入性操作，較高的術(shù)后再狹窄率和MACE一直是待解決難題。此外，對(duì)于具備靜脈溶栓指征的患者并不強(qiáng)調(diào)PCI治療，因此臨床中采用尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合他汀類藥物的治療方案仍不失為合理選擇[8]。

他汀類藥物是臨床AMI治療的常用調(diào)脂藥，通過(guò)抑制HMG-CoA還原酶活性減少內(nèi)源膽固醇合成，從而產(chǎn)生調(diào)脂作用[9]。本研究中2組治療后TG、TC、LDL-C均有明顯下降，HDL-C顯著上升，也較好地說(shuō)明這一點(diǎn)。此外有報(bào)道[10-11]指出他汀類藥物還具有改善血管內(nèi)皮舒張功能、抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)、減輕心肌重構(gòu)等作用，且MACE和不良反應(yīng)較少。因此被廣泛應(yīng)用AMI臨床治療，但綜合療效和安全性考慮，其合理劑量仍尚未達(dá)成臨床共識(shí)。本研究顯示大劑量組(40 mg/d)治療后TG、TC、HDL-C、LDL-C、血BNP、LVEF表達(dá)變化均優(yōu)于小劑量組，和文獻(xiàn)報(bào)道[12]相吻合，說(shuō)明大劑量他汀類藥物的調(diào)脂和心功能改善效果更佳。有研究[13]指出大劑量他汀藥物降低LDL作用明顯，而LDL是促進(jìn)炎癥發(fā)生、心血管系統(tǒng)疾病惡化的危險(xiǎn)因素，對(duì)抑制炎癥反應(yīng)、改善心功能的效果也值得認(rèn)可。本研究顯示大劑量組血管再通率達(dá)80.00%(28/35)，顯著高于小劑量組(57.14%)，也充分支持大劑量對(duì)改善AMI病變部位血流灌注、減輕心肌缺血性壞死的優(yōu)勢(shì)。AMI溶栓治療的MACE風(fēng)險(xiǎn)是困擾臨床合理用藥的難題，有部分觀點(diǎn)認(rèn)為大劑量用藥可能會(huì)增加MACE和副作用的風(fēng)險(xiǎn)，但劑量偏小又可能讓AMI患者獲益欠充分，導(dǎo)致預(yù)后轉(zhuǎn)歸不佳[14]。本研究中MACE為心力衰竭和再發(fā)心肌梗死，但小/大劑量組均未出現(xiàn)心因性死亡，MACE發(fā)生率分別為14.29%、8.57%，和文獻(xiàn)報(bào)道[15]相吻合，說(shuō)明增加他汀類劑量至40 mg/d并不增加MACE風(fēng)險(xiǎn)，其安全性值得肯定。

綜上所述，AMI患者尿激酶溶栓時(shí)應(yīng)用他汀類藥物尤為重要，且調(diào)脂、心功能改善差異具有一定的劑量效應(yīng)，建議優(yōu)先考慮大劑量他汀類藥物治療，充分發(fā)揮調(diào)脂、改善心功能等作用，在不增加MACE前提下，最大化讓患者獲益，改善預(yù)后。